普通外科

在全球肝移植等待者增多的背景下活体肝移植成为缓解供肝短缺的有效途径但其手术操作复杂要求精细许多问题亟待解决。本文回顾了相关研究成果并结合临床实践对活体肝移植的供者筛选与评估、供肝选择、手术革新和肝癌治疗进行了讨论。供者筛选与评估是手术成功的首要步骤包括一般情况、实验室及影像学检查其中影像学检查可提供精确供肝图像有助于避免并发症。供肝体积、供者年龄和脂肪变性是决定供肝安全切除的重要指标。临床上常选肝右叶作为成人活体肝移植供肝肝中静脉取舍需根据供者解剖特点个性化决定。肝移植是肝癌合并肝功能较差肝硬化患者的首选治疗方式活体肝移植可缩短等待时间改善生存率。但肝癌患者筛选标准存在争议有研究者推荐米兰标准而亚洲各大肝移植中心认为适当放宽标准可获得有效生存率。

《2021年中国女性乳腺癌筛查标准》指出乳腺癌是全球及中国女性发病率最高的恶性肿瘤严重威胁女性健康。研究证实乳腺癌筛查是提高早期诊断率、生存率及生存质量的有效方法。标准明确了筛查人群：45至70岁的一般风险人群（除高风险人群外的适龄女性）应接受筛查高风险人群（有遗传家族史、特定月经和生育史、乳腺疾病史等）则建议从40岁开始筛查。一般风险人群每1至2年应进行一次乳腺超声检查条件不允许可用乳腺X线摄影检查；高风险人群则需每年进行一次乳腺超声联合乳腺X线摄影检查BRCA12突变携带者还需加用乳腺核磁检查。标准还规定了乳腺X线摄影和超声诊断结果的分类及管理BIRADS05级分别对应不同的恶性可能性和处理措施其中BIRADS4C和5级应进行活检。

LNG冻伤现场处置方案摘要事故风险分析LNG冻伤事故由LNG泄漏引发分为非冻结性冻伤（如冻疮）和冻结性冻伤（如局部和全身冻伤）。冻伤影响脑功能致注意力不集中、反应延长对心血管和呼吸系统也有影响甚至致体温降低或死亡。事故易发生于公司一门站LNG卸液处事前征兆为LNG槽车或卸液系统泄漏。应急工作职责现场应急处置小组由加气站站长任组长当班值班人员为成员。组长负责了解现场情况指挥抢救并向上级汇报；成员在组长指挥下行动；值班人员遇险情有权停产撤人。应急处置1程序：冻伤发生后组长立即汇报成员赶赴现场处理严重者拨打120。2措施：包括用温水浸泡患处、局部消毒包扎、全身冻僵者迅速复温、进入温暖房间提高体温等。3上报：组长立即汇报伤亡和急救情况事件扩大时由公司应急指挥小组向上级汇报。注意事项冻伤后不可直接用火烤或加热热水应缓慢恢复正常体温。救助人员需穿防冻装备第一时间将冻伤者带离泄漏区。

集安市中医院郭成林医生1990年1月至2004年1月间采用大椎穴针刺放血法治疗32例急性乳腺炎患者疗效满意。患者均为门诊病例年龄2039岁病程15天单侧发病21例双侧11例主要症状包括恶寒发热、乳房红肿胀痛、乳汁排泄困难等。治疗时患者取俯伏坐位大椎穴皮肤消毒后用三棱针点刺放血约34滴出血不畅可挤压或拔火罐。结果显示24例1次治愈6例经23次治疗痊愈2例无效。典型病例中一26岁女性患者经一次治疗即愈。体会认为大椎穴为手足三阳经聚会处与乳痈发病的阳明经积热密切相关三棱针点刺放血可泻热、活血、消肿适用于乳痈初起但已化脓破溃者不宜使用且治疗时要保持乳汁排泄通畅以提高疗效。

大隐静脉曲张是血管外科常见病其诊疗常规包括：1疾病特点：久立后患肢沉重酸胀下肢浅静脉迂曲扩张病情进展可出现患肢肿胀、足靴区皮肤营养障碍、并发血栓性浅静脉炎等症状。2分级：共分06级从静脉疾病不可见到皮肤改变伴有活动性溃疡病情逐级加重。3病历书写：需详细记录现病史、专科查体要点进行辅助检查并依据病情规范诊断。4术前准备：包括入院医嘱、常规检查、彩色多普勒超声和静脉造影等辅助检查。5治疗方式：非手术治疗适用于病变局限程度较轻者；手术治疗是根治方法包括大隐静脉高位结扎剥脱术等；并发症治疗需针对血栓性静脉炎、湿疹、慢性溃疡和急性出血等情况进行。6术后处理：无需常规应用抗生素鼓励患者尽早下地注意伤口观察和换药继续使用弹力绷带加压包扎术后两周门诊随访。

单纯性下肢静脉曲张诊疗规范摘要如下：病史采集：包括患者职业和生活习惯（是否长期站立、从事重体力劳动等）、静脉曲张家族史、症状出现时间及患肢感觉（沉重、酸胀、麻木）、破溃出血及慢性溃疡史。体格检查：涵盖全身及专科检查评估下肢静脉曲张程度、皮肤状况（色素沉着、溃疡等）及伴发疾病（痔、疝等）。特殊检查包括大隐静脉瓣膜功能、深静脉通畅及交通静脉瓣膜功能试验。辅助检查：含实验室检查（血常规、凝血功能等）、心电图、胸部X线及特殊检查（下肢静脉造影、多普勒超声波等）。诊断与鉴别：根据病史体征初步诊断特殊检查助准确判断病变。需与下肢深静脉瓣膜功能不全、血栓形成后遗综合征、动静脉瘘等鉴别。治疗原则：非手术（弹力袜等）、硬化剂注射及手术（高位结扎、静脉剥脱等）。疗效与出院标准：治愈为症状及静脉消失好转为症状减轻未愈为未治疗或无效。达到治愈或好转标准即可出院。

《腹痛中心建设与管理指导原则（初稿）》旨在规范腹痛患者救治保证医疗质量与安全。原则提出以下要求：1基本条件：三级综合医院或相关专科医院设相关诊疗科目配备专业人员设置ICU或危重病床具备腹部外科手术及综合抢救能力。2组织管理：成立管理委员会和救治小组制定救治预案；与医联体机构等签订协同救治协议；建立专人负责的信息登记、数据记录等制度统计分析数据并提出改进措施。3建设要求：建立多学科联合诊疗模式设绿色通道及腹痛中心诊室实施“先救治、后付费”；制定救治和转诊流程建立院前院内无缝衔接流程；建立培训教育体系提高协同救治能力。4服务要求：建立早期识别和分诊机制提升诊断治疗能力重点提升高死亡率疾病的救治能力；急诊科24小时开展检测及手术；提供远程会诊等建立信息共享平台；开展急救及健康宣教。

中国医科大学附属第一医院传染病科收治1例48岁反复腹痛、肝损伤男性患者。患者半年前出现乏力、腰背及腹痛化验提示肝功能异常经解痉、胃肠减压和保肝治疗后好转。1个月前再次出现类似症状伴恶心、呕吐被诊断为“急性黄疸型病毒性肝炎未分型”但保肝治疗后腹痛未缓解。患者有20余年饮酒史查体示皮肤巩膜轻度黄染全腹散在压痛。实验室检查显示肝功能异常但肝炎病毒学检查阴性抗线粒体抗体AMA140阳性余免疫指标均阴性。入院后给予保肝治疗腹痛未见好转且出现肠梗阻症状。肝脏活检示肝细胞水样变性等非特异性改变。进一步检查排除了胆系感染、胆道梗阻、卟啉病、肝周围炎等因素。追问病史患者从事建筑材料制造等工作有铅接触史查体发现齿龈蓝灰色线血铅和尿铅超标诊断为中度慢性铅中毒。经驱铅治疗患者腹痛、便秘症状消失肝功能恢复正常。本例特点是以消化系统为主的铅中毒以腹痛和肝损伤为主要表现易误诊。临床遇到类似情况应仔细询问职业史考虑职业性铅中毒及时进行相关检查。

肝移植术后并发症的原因及防治20世纪八十年代中期以来，原位肝移植（OLT）已成为终末期肝病的金标准治疗。虽然OLT的手术成功率已达90％~100%，5年、10年生存率分别已达70%~80%、60%~70%，但仍有不少问题尚未解决或不可避免，移植后并发症发生率高达14%~55％左右，直接影响了移植后的近远期生存率。下面就OLT术后并发症的原因及防治作一简述。一、肝移植术后外科并发症1．术后出血：（1）腹腔内出血：较常见，发生率10％~20％，是术中和术后早期的主要死因。原因有肝硬化致凝血功能差；后腹膜等侧枝循环创面渗血；移植肝小血管分支未被结扎出血；血管吻合口漏血；膈肌血管出血；供肝功能不良致凝...

肛裂（肛门后侧括约肌切开术）临床路径摘要1适用对象：第一诊断为肛裂（ICD10：K60200）行肛门后侧括约肌切开术（ICD9CM3：495200x002）的患者。2诊断依据：临床表现包括便后肛门疼痛、出血等；查体直肠指诊肛管疼痛偶有鲜血流出；肛门镜提示肛管裂隙溃疡等；根据检查结果进行临床分类。3治疗方案：肛管后侧括约肌切开术。4住院流程：标准住院日56天。进入路径需第一诊断符合肛裂；同时有其他疾病但不影响流程实施可进入。术前准备12天包括血常规等必查项目及根据病情选择的检查。手术日为入院第3天麻醉方式多样。术后住院恢复46天用药依《抗菌药物临床应用指导原则》执行。出院标准包括肛周创面愈合良好等。变异原因包括围手术期合并症等导致住院时间延长、费用增加以及患者家属要求保守治疗等。

肝移植是治疗终末期肝病的有效手段中国大陆已完成近20000例。肝移植术后并发症多样包括血管并发症、感染、排斥反应、胆道问题、原发病复发等。血管并发症中肝动脉血栓形成发生率较高尤其是儿童患者早期表现为肝脏缺血性坏死等晚期因侧支循环建立而症状不明显可通过彩超等确诊治疗包括溶栓、手术及介入治疗。门静脉狭窄和血栓发生率约23可通过彩超等诊断治疗依病情选择手术或介入。感染是严重并发症约23病例发生在术后100天内包括细菌、真菌和病毒感染。胆道并发症发生率为537治疗依情况选择内镜、介入或外科手术。原发病复发影响长期预后如肝癌、乙肝和丙肝复发需采取预防措施。随着移植技术和管理水平的提高术后并发症的发生率及病死率会逐渐下降。

《肛瘘临床路径（2016年版）》摘要该路径标准住院流程适用第一诊断为肛瘘（ICD10：K60301）行挂线、切除、切开术的患者。诊断依据包括病史、体查、实验室及辅助检查并需与肛周皮脂腺感染等鉴别。进入路径标准为第一诊断符合编码、有手术适应证无禁忌证合并其他疾病不影响流程实施。标准住院日57天住院期间需进行血常规等必需检查根据病情开展盆腔CT等检查。治疗方案上诊断明确建议手术手术风险大者交待病情有禁忌证者保守治疗。预防性抗菌药物建议用第二代头孢菌素过敏可换其他抗生素。手术日为住院第2天有多种麻醉和手术方式术后标本送检。术后住院恢复5天术后逐步恢复正常进食需抗感染等治疗、每天换药并保持引流通畅同时处理异常反应。出院标准为患者一般情况良好等。变异原因包括出现严重并发症、出现其他疾病需明确诊断。此外还介绍了临床路径执行表单。

肛裂临床路径摘要本临床路径针对第一诊断为肛裂（ICD10：K600K602）且行肛裂切除术（ICD9CM3：4904）的患者。诊断依据为排便时、排便后肛门疼痛、便秘、出血病史及肛门视诊可见单纯肛管皮肤全层溃疡可伴有“前哨痔”、肛乳头肥大等肛裂三联征。治疗方案依据临床诊疗指南选择行肛裂切除术标准住院日为9天。进入路径标准要求第一诊断必须符合肛裂疾病编码且合并疾病不影响临床路径流程实施。术前准备需12天包括血常规、尿常规等必需检查必要时行肛管直肠压力测定或纤维结肠镜检查。预防性抗菌药物使用遵循相关指导原则建议使用第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟可加用甲硝唑明确感染患者可根据药敏试验结果调整。

肛瘘临床路径标准一、肛瘘临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肛瘘（ICD-10：K60.3）行肛瘘切除术、肛瘘切开术、肛瘘挂线术、肛瘘瘘管闭合术等。（二）诊断依据根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）；《胃肠外科学》（王吉甫编著，人民卫生出版社）。1.临床表现：（1）多数病人有肛管直肠周围脓肿切开引流或自行破溃史；（2）如瘘管外口暂时封闭，则重新出现局部红、肿热、痛等肛管直肠周围脓肿的症状，并可再次破溃流脓；（3）肛瘘外口经久不愈，常有分泌物排出，可引起肛门周围皮肤湿疹、瘙痒。2.体格检查：（1）肛门视诊观察瘘外口的位置、数目、距肛缘的距离，以及瘘外口周围...

肛周坏死性筋膜炎摘要肛周坏死性筋膜炎是少见软组织感染以广泛迅速的皮下组织和筋膜坏死为特征常伴全身中毒性休克由多种细菌混合感染所致重要特征是不累及感染部位肌肉组织治疗不及时患者往往死于败血症和毒血症。其病因包括多种细菌混合感染常伴有全身和局部组织的免疫功能损害。临床表现上起病急24小时内可波及整个肢体局部有片状红肿、疼痛后疼痛缓解、患部麻木有奇臭血性渗液、皮肤血疱等症状全身有中毒症状。检查涉及血常规、血清电解质、尿液等多项。诊断建立在临床表现和实验室检查基础上。治疗包括局部切除坏死筋膜、充分引流冲洗湿敷全身给予抗生素、支持治疗、高压氧及中医药治疗。本病治疗及时可转危为安不及时则常死于毒败血症。预防需手术操作规范、防止二次感染、控制血糖、必要时给予药物支持。

本文围绕肛周脓肿与肛瘘展开。手术方面适应证为肛周脓肿形成及反复肛周感染形成肛瘘的患儿禁忌证是肛周感染未形成脓肿者。诊断需完善超声、瘘管造影、血常规等检查。术前评估涵盖血尿便常规等多项检查还包括营养、心理等多方面评估。治疗方案上非手术治疗适用于未形成脓肿者措施有广谱抗生素治疗、温水坐浴等；手术治疗中脓肿切开引流是小儿肛周脓肿主要方法肛瘘治疗依瘘口位置不同采用不同术式。术后要严密监测生命体征、观察腹部及肛门情况术后三天每天查血常规、生化全项。术后可能出现症状再发表现为肛周脓肿触痛、自肛旁瘘口溢液需关注血常规等指标处理原则为再次手术。

《肛周脓肿临床路径（最全版）》摘要如下：1适用对象：第一诊断为肛周、直肠区脓肿（ICD10：K61）且行脓肿切开引流术的患者。2诊断依据：依据《临床诊疗指南外科学分册》肛周脓肿以肛提肌为界分类不同类型脓肿临床表现各异。辅助检查包括低位脓肿行肛周彩超高位脓肿行血常规、盆腔CT等。3进入路径标准：符合ICD10：K61编码有手术适应证且无禁忌证合并其他疾病但不影响路径实施。4治疗流程：标准住院日27天住院期间需进行体格检查、抽血、心电图等必需检查及肛管直肠腔内彩超等根据病情的检查。诊断明确者建议手术手术风险大者需详细交待病情。预防性抗菌药物建议使用第二代头孢菌素加甲硝唑术前半小时使用。手术日采用腰麻等方式行脓肿切开引流术并留取脓液标本。术后6小时可进流质饮食伤口换药放置引流根据情况决定是否使用抗菌药物温水坐浴清洗创面。5出院标准与变异分析：患者一般情况良好体温正常创面无出血及异常分泌物可出院。手术后继发严重并发症或出现其他疾病可能导致住院时间延长与费用增加。

急腹症是各种原因导致的腹部脏器急性疾病总称以急性腹痛为主要特征伴有胃肠道功能紊乱和急性全身症状具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点分为内科、外科、儿科、妇产科急腹症。诊断原则包括“十问、九查、八辅检”：十问涉及腹痛诱因、发作方式、部位、性质、程度及伴随症状等；九查涵盖一般情况、生命体征、腹部视诊听诊触诊、叩诊及皮肤巩膜、直肠指诊、妇科检查等；八辅检包括实验室检查、X线、B超、CT、内镜、动脉造影、诊断性腹腔穿刺或灌洗、腹腔镜等。常见急腹症有胃十二指肠溃疡急性穿孔突发上腹剧痛扩散至全腹X线示隔下游离气体；急性胆囊炎右上腹剧痛常放射至右肩Murphy征阳性；急性胆管炎有Charcot三联征；急性胰腺炎上腹持续性疼痛血尿淀粉酶升高；急性阑尾炎转移性右下腹痛；小肠梗阻痛呕闭胀；妇科疾病所致急性腹痛如异位妊娠等。

乳腺癌发病率上升有效的乳腺癌筛查可降低其发病率和死亡率但基层乳腺癌筛查工作存在诸多困扰。我国乳腺癌发病率上升明显农村地区尤为突出但基层针对农村妇女的筛查工作相对薄弱且开展时要考虑多方面问题。目前我国尚无统一的基层筛查方案本文就此阐述相关注意事项：1筛查方法：包括触诊、超声和乳腺X线检查。乳腺X线检查在欧美国家使用广泛但中国女性乳腺特点使其存在局限性且基层存在费用高、设备有限等问题超声更易施行。研究显示彩超灵敏度在某些情况下优于乳腺X线检查超声序贯乳腺X线检查筛查模式可能更适合我国国情。2起始筛查的年龄和间隔：不同年龄阶段患病风险不同国际机构对乳腺X线筛查年龄和间期观点不一且多以乳腺X线检查为基础不符合我国实际。我国女性乳腺癌发病特点决定了不能沿用国外筛查起始时间和间隔应适当前移起始年龄灵活确定筛查间隔时间。3医生临床能力和民众科学认知的提高：有效的乳腺癌筛查工作专业性很强我国目前缺乏统一完善的筛查体系需借鉴国外经验。同时要提高基层医生专业诊断水平规范操作流程。此外民众对乳腺癌筛查重要性了解不足基层医疗机构和社区应开展健康促进活动提高妇女参与筛查的意识。

急腹症应急预案及流程要点如下：患者出现急腹症症状如腹痛、恶心、呕吐、腹胀、发热伴有腹部局部或弥漫性膨隆、肠鸣音异常等体征时需立即通知医生。随后给予患者禁食、禁饮处理并按医嘱正确用药。同时严密观察患者生命体征、腹部体征及伴随症状详细评估疼痛部位、性质、持续时间、程度及有无放射痛等。在此过程中需做好详细记录。治疗方面根据病情采取相应措施包括止痛、禁食、抗休克、抗感染及纠正水、电解质失衡等但需注意在未明确病因前禁用止痛药、禁灌肠、禁服药。若有手术指征做好术前准备；若无手术指征则送外院继续治疗。