腹痛肝损伤一例

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腹痛肝损伤一例

————中国医科大学附属第一医院传染病科

【病史】

患者：男，48 岁，辽宁朝阳人，职业：个体老板。

主诉:反复乏力、腹痛半年，再发 1个月

现病史：患者半年前无明显诱因出现乏力，伴腰背部疼痛、腹痛，于当地医院化验提示肝

功能异常，谷丙转氨酶 2100 U/L(其余不详)，当时行腰椎平片无异常，予解痉药（654-2）、胃

肠减压和保肝治疗后好转，转氨酶恢复正常。

1个月前再次出现乏力，伴腹痛，为全腹弥漫性疼痛，每次发作持续数分钟至数小时，有

时为持续性疼痛伴阵发性加重，俯卧或紧压腹部可缓解。偶有恶心、呕吐，有排气及排便。

化验发现丙氨酸氨基转移酶(ALT) 256 U/L，总胆红素(T-BiL) 40 μmol/L，于当地医院诊断

为“急性黄疸型病毒性肝炎，未分型”，给予保肝药物治疗后腹痛未见缓解，遂来于 2010-12-

28 入我院就诊。

发病以来无发热，无关节肌肉肿痛，食欲减退，睡眠不佳，大便干燥，小便正常。近半年

体重下降 8公斤。家族史：否认肝病家族史

既往：身体健康

个人史：饮酒史 20 余年，平均每日 1瓶啤酒；否认生食淡水鱼虾史

【查体】：入院体格检查 : T 36. 8℃，R 14 次/min，P 77 次/min，BP 135/85 mmHg( 1

mmHg = 0.133 kPa) 。意识清楚，一般状态可，皮肤巩膜轻度黄染，周身无出血点及皮疹，口

唇无发绀，咽无充血，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及，心肺未见异常。腹部平坦、柔

软，全腹散在压痛，但无固定压痛点，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，

双下肢无水肿。

【实验室检查】

血常规: 白细胞计数6.44×109 /L，中性粒细胞计数3.46×109 /L，红细胞计数3.96×109 /L，

血红蛋白 126 g/L ( 参考值 140～160 g/L) ，血小板计数311×109 /L。肝功能：ALT 155 U/L (参

考值 20～40 U/L) ，天冬氨酸氨基转移酶(AST) 101 U/L (参考值 20～40 U/L ) ，白蛋白(ALB)

47.7 g /L (参考值 40～60 g/L) ，γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT) 614 U/L，T-BiL 49.9 μmol /L (参考值 3～

20μmol /L)，直接胆红素( D-BiL) 24.9 μmol /L 肝炎病毒学检查阴性、抗中性粒细胞胞浆抗体

(ANCA) 阴性、抗线粒体抗体(AMA) 1:40 阳性、抗平滑肌抗体(SMA) 阴性、抗核抗体阴性、抗

双链 DNA 阴性、抗SM 抗体阴性、抗SSA 及抗SSB 阴性。肾功能: 肌酐64 μmol /L，尿素氮

6.05 mmol /L，血清胱抑素C 0.7mg /L。血清离子: 钾4.12 mmol /L，钠136.70 mmol /L，氯

102.60 mmol /L，钙2.27 mmol /L，磷0.96 mmol /L，镁0. 83 mmol/L，均属正常范围。凝血功

能: 血浆凝血酶原时间12.8 s，血浆凝血酶原活动度102%。红细胞沉降率13 mm/h。

第一个问题：

者的初步诊断：腹痛肝损伤原因待查？请给出最有可能的诊断。

【病情演变】

入院后给予异甘草酸镁静脉滴注，双环醇、熊去氧胆酸口服治疗。4天后复查肝功能：

ALT 135 U/L ，AST 89 U/L ，ALB 45.7 g/L，γ-GT 456 U/L ，T-BiL 63.3 μmol/L，D-BiL 34.9

μmol/L，酶学指标较入院时略好转，总胆红素略升高，腹痛未见好转。

入院第 5天腹痛加重，入院后一直未排便，立位腹平片可见液平面，不除外肠梗阻，给予

患者禁食水，持续胃肠减压，豆油 100ml 胃管注入促进排便。2天后患者排便，腹痛有所缓解。

在做肠镜肠道准备时腹痛再次加重，复查立位腹平片再次出现液平面，且较前加重，继续胃肠

减压治疗。因服用聚乙二醇散(和爽)及甘露醇后腹痛加重，无法行肠镜检查。为进一步明确肝

损伤原因，给予肝脏活检。

肝脏病理结果：肝细胞水样变性，肝窦变窄，肝细胞内胆汁淤积，Kupffer 细胞轻度增生，

间质内可见少量淋巴细胞浸润。未发现特异性改变。

【住院期间肝脏生化学结果】

这个病例如何进行分析

【肝功能异常的常见病因】

（1）感染；（2）酒精性；（3）免疫功能异常；（4）药物性；（4）胆道阻塞；（5）血

液循环障碍；（6）肿瘤；（7）先天遗传代谢病；（8）营养不良

【腹痛病因分析】：

急性腹痛常见病因如下：（1）腹腔器官急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、

急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等。（2）空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、胆道结石、胆

道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。（3）脏器扭转或破裂：如肠扭转、肠绞扎、肠系膜或大网膜

扭转、卵巢扭转、肝破裂、异位妊娠破裂等。（4）腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部分为

自发性腹膜炎。（5）腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、夹层主动脉瘤等。（6）腹壁疾病：如

腹壁挫伤、脓肿及腹壁带疱疹。（7）胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：如肺炎、慢性阻塞性肺

疾病、心绞痛、心肌梗塞、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。（8）全身性疾病所致的腹痛：

如腹型过敏性紫癜、尿毒症、铅中毒、血卜啉病等

【诊断分析】

（1）腹痛肝损伤原因待查；（2）胆系感染(胆道梗阻)？（3）卟啉病？（4）铅中毒？

（5）

肝周围炎？

【还需要进一步做哪项检查】

影像学检查：X线胸片；消化道造影均未见异常；全腹部 CT 平扫+增强扫描未见异常；

磁共振胰胆管造影( MRCP):显示肝内外胆管未见明显异常。胆道梗阻性因素，如胆结石，胆道

肿瘤目前可以排除；无发热，血常规无细菌感染征象，胆系感染可以排除。

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摘要：

中国医科大学附属第一医院传染病科收治1例48岁反复腹痛、肝损伤男性患者。患者半年前出现乏力、腰背及腹痛化验提示肝功能异常经解痉、胃肠减压和保肝治疗后好转。1个月前再次出现类似症状伴恶心、呕吐被诊断为“急性黄疸型病毒性肝炎未分型”但保肝治疗后腹痛未缓解。患者有20余年饮酒史查体示皮肤巩膜轻度黄染全腹散在压痛。实验室检查显示肝功能异常但肝炎病毒学检查阴性抗线粒体抗体AMA140阳性余免疫指标均阴性。入院后给予保肝治疗腹痛未见好转且出现肠梗阻症状。肝脏活检示肝细胞水样变性等非特异性改变。进一步检查排除了胆系感染、胆道梗阻、卟啉病、肝周围炎等因素。追问病史患者从事建筑材料制造等工作有铅接触史查体发现齿龈蓝灰色线血铅和尿铅超标诊断为中度慢性铅中毒。经驱铅治疗患者腹痛、便秘症状消失肝功能恢复正常。本例特点是以消化系统为主的铅中毒以腹痛和肝损伤为主要表现易误诊。临床遇到类似情况应仔细询问职业史考虑职业性铅中毒及时进行相关检查。

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