食管胃底静脉曲张的内镜治疗(仅供参考)

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食管胃底静脉曲张的内镜治疗

陈明锴邓琴武汉大学人民医院消化内科，武汉，

430060 武汉大学人民医院消化内科陈明锴食管胃底静脉

曲张出血（Esophageal and Gastric Varices Bleeding,

EGVB）是各种原因所致门静脉高压患者常见的并发症和主

要死因之一，其病情凶险，首次出血病死率为 20％-

40％，再出血发生率为 50％-80％，病死率为 30％-

50％[1]。到目前为止，除肝脏移植外尚无公认、高效的对

因治疗方法。近年来随着内镜技术的不断发展，食管胃底

静脉曲张的内镜下治疗得到了广泛应用，并收到一定效果

[2-3] ,内镜检查不仅可明确疑诊食管和（或）胃底静脉曲

张破裂出血患者的病因和出血部位，评估静脉曲张的严重

程度，还可行内镜下治疗。目前常用于食道胃底静脉曲张

内镜下治疗的方法包括：曲张静脉内组织粘合剂注射术、

曲张静脉硬化治疗术（Endoscopic Injection

Sclerotherapy，EIS）、曲张静脉套扎术（Endoscopic

Variceal Ligation，EVL），上述方法既可单独使用亦可

联合应用；本文结合内镜下静脉曲张的治疗指南及笔者的

临床实践，简要介绍门脉高压食管胃底静脉曲张内镜下几

种主要治疗方案。 1.食管胃底静脉曲张的病因及分型 1.1

食管胃底静脉曲张的病因：食管胃底静脉曲张出血多继发

于各种原因导致的肝硬化门脉高压症及区域性门脉高压，

在我国以各种肝炎后肝硬化为多，而区域性门脉高压包括

脾胃区门脉高压，占门脉高压各种病因的 5%，其中又以为

胰源性和肿瘤性为多；尸检时发现门静脉血栓形成发病率

为0.05%~0.5%，是西方国家肝外门脉高压的首要原因；

17%~25%的骨髓纤维化患者合并门脉高压；另外还有特

发性门脉高压、窦周纤维化、先天性肝纤维化、肝脏实质

病变和肝静脉阻塞等[4]。1.2 门脉高压食管胃底静脉曲张

的分型：目前国际上常用日本门静脉高压研究会的 FLCE 分

类和欧洲 PALMER 分型，上述方法从形态、基本色调、红

色征、病变部位几个方面描述记录曲张静脉。中华医学会

消化内镜学分会[5]根据食管静脉曲张(esophageal

varices，EV)的大小，将其分为 3度：Ⅰ度指食管腔内注

气时曲张静脉塌陷消失者；Ⅱ度指介入Ⅰ度和Ⅲ度之间者；

Ⅲ度指曲张静脉堵塞管腔者；根据食管曲张静脉的形态及

有无红色征（曲张静脉表面红斑、红色条纹和血泡），将

其出血危险性分为 3级。但是，以上几种分型并不能为内

镜下治疗方案及治疗时机的选择提供良好的指导意义，近

年国内在临床上得到广泛认可的是 LDRf 分型方法[6]。该

分型区别于其他方法的主要特点是能对治疗方法与时机的

选择给出建议；位置（Location，L），代表曲张静脉所发

生的位置；直径（Diameter，D），表示所观察到曲张静

脉最大的直径；危险因素（Risk Factor，Rf），表示观察

到的曲张静脉出血的风险指数。静脉曲张破裂出血的相关

危险因素有：（1）红色征（Red color Signs，RC）；

（2）肝静脉契压（Hepatic Venous Pressure

Gradient，HVPG）；研究表明当HVPG＞12 mmHg 时

曲张静脉出血的风险明显增加；（3）糜烂；（4）血栓；

（5）活动性出血。 2.静脉曲张内镜治疗原则根据 2007 年

AASLD 实践指南[10]及2009 年中华医学会消化内镜学分

会对食管胃静脉曲张内镜下诊断治疗规范试行方案[5]并结

合笔者的临床实践对食管胃底静脉曲张内镜下治疗时机的

选择及治疗前后相关准备和处理进行了如下总结：2.1 内镜

治疗的选择时机：对食管静脉曲张者，原则上都应先采用

药物降低门脉压力，输血输液改善全身状况，必要时三腔

管气囊压迫止血；出血停止、生命指征稳定后应尽早行内

镜检查，确定静脉曲张的范围、严重程度，以便决定下一

步的治疗方案。静脉曲张部位不广泛，程度属轻或中度，

曲张静脉迂曲不严重者，可首选内镜治疗；既往已做过分

流或断流手术又复发出血者，或伴有肝癌的静脉曲张出血

者应均应行内镜治疗。食管胃底静脉曲张的内镜下治疗通

常用于 2级预防，但对于肝功能 Child B、C 级合并中度以

上食管胃底静脉曲张的患者，取得患者同意后可行 1级预

防。2.2 术前患者准备：术前充分沟通谈话，说明手术并发

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标签： #静脉曲张 #食管胃底静脉曲张

摘要：

食管胃底静脉曲张的内镜治疗摘要食管胃底静脉曲张出血（EGVB）是门脉高压患者常见并发症和主要死因之一病情凶险再出血发生率高。目前除肝脏移植外尚无公认高效的对因治疗方法。内镜技术的发展使得食管胃底静脉曲张内镜下治疗得到广泛应用。内镜检查可明确病因、出血部位评估静脉曲张程度并可行内镜下治疗。常用方法包括曲张静脉内组织粘合剂注射术、曲张静脉硬化治疗术（EIS）、曲张静脉套扎术（EVL）可单独或联合使用。文章介绍了静脉曲张的病因及分型指出内镜治疗原则包括治疗时机选择、术前患者准备、术后处理。内镜治疗方案包括组织粘合剂注射术、“三明治夹心”法降低栓塞风险；硬化治疗术造成血管内皮损伤从而闭塞静脉常用乙氧硬化醇等；套扎术使静脉血管缺血闭塞多环套扎器应用广泛。EVL和EIS联合序贯治疗效果优于单一治疗。由于内镜下食管胃底静脉曲张的治疗并非对因治疗因此随访尤为重要不同治疗方法随访计划不同。内镜治疗安全方便、创伤小是首选方案随着技术发展联合序贯治疗作用将更突出。

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