肝移植术后并发症

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肝移植术后并发症的原因

及防治

20世纪八十年代中期以来，原位肝移植（OLT）已成为终

末期肝病的金标准治疗。虽然OLT的手术成功率已达

90％ ~100%， 5年、 10年生存率分别已达 70%~80%、 60%~70%，

但仍有不少问题尚未解决或不可避免，移植后并发症发生率

高达14%~55％左右，直接影响了移植后的近远期生存率。下

面就OLT术后并发症的原因及防治作一简述。

一、肝移植术后外科并发症

1．术后出血：（1）腹腔内出血：较常见，发生率

10％~20％，是术中和术后早期的主要死因。原因有肝硬化

致凝血功能差；后腹膜等侧枝循环创面渗血；移植肝小血管

分支未被结扎出血；血管吻合口漏血；膈肌血管出血；供肝

功能不良致凝血因子缺乏；外源性凝血因子补充不足；转流

术中肝素的作用，转流停止后未作充分的中和；引流管出口

处腹壁出血等。常见出血部位为①门脉高压后腹膜侧枝循环

创面(如腔静脉后)，②膈肌血管，⑧新肝韧带创面，④新肝

活检处。⑤腹腔引流管洞口等。腹腔内出血一般多指发生在

术后1~3d，除表现为持续性的引流管血性液体外，最常见的

为高度的腹胀及进行性血压下降，部分病人因血块堵塞可致

引流管无排。若诊断为活动性出血，应果断进行剖腹止血。

我院25例OLT发生术后腹腔内大出血1例。（2）消化道出血

多为胃十二指肠粘膜糜烂或应激性溃疡所致，曲张静脉破裂

出血不多见。供肝功能正常时，出血量一般不大，给予H2受

体拮抗剂或泵抑制剂后均可停止。

2．血管并发症：肝动脉、门静脉及肝上、肝下下腔静脉

四个吻合口均可出现相关的血管并发症，早期血管并发症的

出现往往导致供肝的丢失，多与手术技术不当有关。（ 1）

肝动脉血栓形成：肝动脉管腔最小，吻合技术要求更高，最

容易出现并发症，尤其是小儿。原因常为吻合技术不当，肝

流出道不畅，排斥反应，供肝血管较小和肝动脉变异，活体

或劈离式肝移植等引起。肝动脉栓塞后会出现以下结果：移

植早期发生的主干栓塞往往导致移植肝无功能（PNF）；分

支血管的缺血引起胆管缺血坏死，出现胆瘘或胆道狭窄；肝

局灶性坏死感染。后期发生的可不出现症状或表现为肝功能

轻度异常。彩色多普勒或MRA对肝动脉血栓形成或狭窄有很

高的诊断价值。诊断一经确立，除非术后早期发现，一般情

况下再次手术吻合无临床意义，多需再次移植。如为吻合口

狭窄、血管扭曲等技术性失误，应立即手术重新吻合。

（2）门静脉血栓形成或狭窄：发生率为1％~8％，原因与肝

动脉血栓形成大致相仿，门静脉过长成角扭曲为一重要因素

主要表现为肝功能发挥不良乃至衰竭，大量腹水，食道胃底

血管曲张等。早期发生的多需再次肝移植，晚期可行门静脉

扩张，取栓及支撑等。我院发生1例早期门静脉血栓形成伴

肝动脉栓塞，导致PNF。（3）肝静脉、下腔静脉：少见，肝

静脉血栓形成与回流障碍多与肝上下腔静脉吻合口成角扭曲

与狭窄有关。供体血管的长度不适当，供受体肝脏体积相差

太大，部分肝移植时供肝游走移动等均可致流出道受阻，使

肝静脉压力升高，血流减慢，继发血栓形成。术中立即发生

的可见肝淤血、质韧，处理上应检查吻合口情况，正确放置

肝脏，必要时重新吻合。晚期发生的则可介入放置可扩张支

架。

3．胆道并发症：发生率7%～30%，与之相关的死亡率高

达 6.9%～12.5%，是 OLT的主要死因之一，直接影响OLT的疗

效。其临床表现多样，发热、黄疸及胆漏较常见；血胆红素

AKP、Y—GT水平升高在移植后晚期提示慢性排斥反应和胆道

并发症。B超、CT对移植后期慢性胆道梗阻和胆汁淤积、肝

脓肿的诊治有一定价值。多普勒超声检查可了解有无肝动脉

血栓形成。胆管闪烁显影能检出多数胆漏和吻合口狭窄。胆

管造影是确认胆道并发症的金标准，对T管己拔除或不置T管

CD、CDJ，则需行PTC或ERCP作胆管造影。常见的胆道并发症

有： (1)胆漏：吻合口漏多数出现于移植后早期，最常见，

原因包括吻合技术不善和缺血性开裂。常发生于T管留置口

经证实或高度怀疑的胆漏应行手术探查，微漏口予修补，吻

合口明显开裂者应予胆道重建，CDCD式改为CDJ式，CDJ式则

应清除胆管无生机组织后重新吻合，并予广泛引流和肝活检

术；胆漏伴肝动脉血栓形成者多数需再次移植。减体积移植

或劈离式肝移植肝切面小的自限性的胆漏并不少见，但明显

胆漏则不多见，后者可经手术缝扎引流治愈。拔管后胆漏：

多数胆漏轻微而自限，对胆汁性腹膜炎明显者，可经窦道插

入小导管引流或内镜下鼻胆管留置，未能成功或腹膜炎持续

发展者应开腹引流和直接修补胆道。 (2)胆道梗阻：胆道吻

合口狭窄并不多见（0.6%~3.5%），常为吻合技术因素、肝

动脉狭窄或血栓形成、缺血性损伤所致。可以表现为从转氨

酶、胆红素与 AKP水平轻度升高到明显的移植肝无功能。B超

可显示肝内胆管扩张，对临床怀疑有胆道梗阻者，应经T管

造影或 PTC。多数吻合口狭窄需行放射介入手段，如球囊扩

张和支架放置，对 CDCD吻合口狭窄者可改行CDJ吻合，一旦

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摘要：

肝移植术后并发症的原因及防治20世纪八十年代中期以来，原位肝移植（OLT）已成为终末期肝病的金标准治疗。虽然OLT的手术成功率已达90％~100%，5年、10年生存率分别已达70%~80%、60%~70%，但仍有不少问题尚未解决或不可避免，移植后并发症发生率高达14%~55％左右，直接影响了移植后的近远期生存率。下面就OLT术后并发症的原因及防治作一简述。一、肝移植术后外科并发症1．术后出血：（1）腹腔内出血：较常见，发生率10％~20％，是术中和术后早期的主要死因。原因有肝硬化致凝血功能差；后腹膜等侧枝循环创面渗血；移植肝小血管分支未被结扎出血；血管吻合口漏血；膈肌血管出血；供肝功能不良致凝...

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