妇产生殖

患者为76岁女性因“左小腿肿胀伴疼痛20天、下肢瘀斑10天”入院。20天前患者左小腿肿胀疼痛无特殊服药史否认毒物接触和蛇虫咬伤。当地医院诊断为左小腿血肿伴感染、获得性凝血因子缺乏症并进行了血浆输注、维生素K1、补充凝血因子等治疗后转至我院。患者既往体健30年前行子宫全切术4年前有车祸外伤史。查体显示轻度贫血貌四肢有散在瘀斑左下肢肿胀。辅助检查中骨髓涂片未见肿瘤细胞外周血涂片显示白细胞增多血小板少见血常规和凝血功能异常。入院诊断为获得性凝血因子缺乏症和左小腿血肿并进行了输注新鲜冰冻血浆等止血治疗。进一步检查排除了血管性血友病、结缔组织病、血小板减少性紫癜、肿瘤、药物和家族遗传等原因导致的凝血异常考虑第二次妊娠产生抑制物致因子缺乏最终诊断为获得性血友病A。该病为非血友病A患者体内自发性产生针对FVIII的特异性自身免疫性抗体发病率约1100万135100万多见于成年人。自身抗体多属多克隆抗体以IgG1和IgG4为主。病因包括自身免疫病、妊娠分娩、恶性肿瘤和药物等。临床表现多为急性严重出血主要为广泛黏膜皮肤出血和肌肉血肿内脏出血也常见但关节出血和畸型少见。实验室诊断包括筛选试验、纠正试验、F

《2014年获得性血友病诊断和治疗中国专家共识》指出获得性血友病A（AHA）是以循环血中出现抗凝血因子F的自身抗体为特征的自身免疫性疾病多发生于恶性肿瘤、自身免疫性疾病患者及围产期女性。患者既往无出血史但可能出现自发性出血或在手术等情况下异常出血。临床表现多样可为轻微出血也可为致命性出血。诊断时需考虑患者无出血史而突然出血或APTT延长的情况。实验室检查包括抑制物筛选、凝血因子活性检测和抑制物滴度的定量。鉴别诊断需与血友病A伴抑制物、狼疮抗凝物等区分。治疗包括止血和清除抑制物止血治疗包括一般止血治疗、F抑制物的旁路治疗、F浓缩制剂、DDAVP等抑制物清除有一线方案（糖皮质激素单用或联合环磷酰胺）和二线方案（硫唑嘌呤等）。治疗期间需监测疗效。

活动性出血与肺栓塞：止血还是抗凝？摘要在临床诊疗中活动性出血与肺栓塞同时出现的情况极为棘手面临止血与抗凝的两难抉择。活动性出血意味着患者身体存在持续失血状况此时首要任务是止血以防止因失血过多引发休克、器官功能衰竭等严重后果常用方法包括局部压迫、手术止血以及使用止血药物等。然而肺栓塞作为危及生命的急症抗凝治疗是关键手段可防止血栓进一步形成和扩展降低患者死亡风险。但抗凝治疗又会加重出血倾向使原本的活动性出血更为严重。面对这种矛盾医生需全面评估患者病情权衡利弊。综合考虑出血部位、出血量、肺栓塞的严重程度、患者整体状况等因素制定个体化治疗方案。有时需在密切监测下谨慎地同时进行有限度的止血与抗凝治疗以最大程度保障患者生命安全提高救治成功率。

吉林大学白求恩第一医院心血管诊疗中心张尉华介绍了急性肺栓塞（APTE）的诊断和治疗。APTE可由不同类型栓子引起涉及多科室。APTE患者常有心率快、呼吸急促、血压低等生命体征异常及肺梗死、胸腔积液、右心衰等表现。诊断方面介绍了D二聚体、血气分析、胸片、心脏超声等筛查性检查其中D二聚体敏感性高但特异性差可用于判断溶栓是否成功、指导抗凝治疗；胸片上不要寻找“楔形影”要关注双肺的纹理是否对称及是否存在血管截断现象。确诊性检查包括CTPA和肺通气灌注核素扫描。治疗包括一般治疗（镇静、止痛、卧床、氧疗、纠正低血压等）、基于危险分层的个性化治疗。溶栓治疗适用于高危和中危APTE需在48小时内进行15天内也有一定效果药物包括尿激酶和rTPA溶栓时需监测生命体征等并应用抗凝药物。抗凝治疗是APTE的基础治疗药物包括普通肝素、LMWH等抗凝治疗时间依危险因素和病情而定。此外还介绍了下肢静脉滤器植入和手术治疗的适应症。诊断意识是避免漏诊APTE的关键。

《河北省产前诊断技术服务机构评审标准（试行）》由河北省卫生厅于2008年7月发布。该标准依据卫生部《产前诊断技术管理办法》及相关文件、河北省《产前诊断技术管理办法实施细则（修订稿）》及开展产前诊断技术基本标准并结合实际工作制定。标准满分为200分其中关键指标实行一票否决制即若机构在任何一项关键指标上未达标则直接判定为不合格不予审批。在未触及一票否决项的前提下机构得分达到150分视为合格得分在130分以上视为基本合格。

妊娠期并发症过期妊娠摘要过期妊娠指月经周期规则者妊娠达或超42周未临产占分娩总数512孕43周时围生儿死亡率是足月分娩者的3倍初产妇胎儿危险性更高。其病因不明或与头盆不称、激素水平、遗传因素等有关。病理上胎盘功能可能减退或正常胎儿可能正常生长或出现生长障碍呈“小老人”外貌且妊娠过期后羊水量逐渐减少。临床表现上过期妊娠对母儿影响大会增加围生儿死亡率、新生儿窒息发生率及母体手术产率。常见症状有怀孕期超42周、胎动减少等。处理原则需谨慎是否干预及干预时间、方法值得探讨宫颈条件是决定终止妊娠时间的重要因素。初步处理包括复核预产期、处理合并症并发症、重估胎儿大小判断头盆不称、估计宫颈成熟度等。治疗上产前确诊过期妊娠有特定情况应立即终止妊娠；产时要适时监护、选择剖宫产做好抢救胎儿准备处理新生儿并发症。

过期妊娠摘要过期妊娠指月经周期规则者妊娠达或超42周未分娩发生率占妊娠总数的315是胎儿窘迫、新生儿窒息等状况的重要原因。病因方面内源性前列腺素和雌二醇分泌不足、孕酮水平增高、头盆不称、无脑儿畸胎与遗传因素（如缺乏胎盘硫酸酯酶）等均可能导致过期妊娠。病理上胎盘功能可能正常或减退羊水减少且污染率增高胎儿可能出现正常生长、成熟障碍或生长受限等情况。过期妊娠对母儿影响大会导致围生儿病率及死亡率增高母体手术产率增加。诊断需核实预产期结合产科检查、特殊检查判断胎盘功能。处理上产前未终止妊娠前孕妇应左侧卧位、吸氧等；出现宫颈条件成熟等情况应立即终止妊娠方法有引产、促宫颈成熟药物引产、剖宫产等。产时尽量缩短产程做好新生儿抢救准备。护理上要向孕妇及家属介绍过期妊娠影响及适时终止妊娠的必要性仔细核对信息适时应用胎儿监护仪备好新生儿抢救用品。

自然分娩是正常途径剖宫产则是异常补救措施。分娩疼痛常被忽视而1995年WHO提出“2015年人人享受生殖健康”目标2004年设立了首个“世界镇痛日”和“中国镇痛周”。全球分娩镇痛率差异大美国85英国98中国则低于1。WHO倡导的剖宫产率为15而我国实际高达50我院不足30但分娩镇痛率超60。为推广分娩镇痛我院采取多项措施：一、宣教包括为准父母及医护人员培训开设孕妇学校、助产士门诊张贴宣传资料借助健康讲堂宣传等；二、优化医疗体制减少医患纠纷；三、针对麻醉医师不足培训麻醉护士协助工作。同时建立分娩镇痛流程包括住院前后的宣教、评估、准备及实施等步骤并强调管理要点如产妇自愿、合理选择适应症及时机、严格无菌操作等。分娩镇痛是优生医学发展及社会文明进步的需要医务人员应减轻产妇痛苦提高围产期分娩质量。

中医虽无“异位妊娠”“宫外孕”病名但在一些病证中有类似症状描述。受精卵在宫腔以外部位着床称异位妊娠以输卵管妊娠最多见约占95。其症状包括停经、阴道出血、晕厥与休克；体征有贫血貌、腹部压痛及反跳痛、妇科检查异常等。辅助检查有HCG测定、孕酮测定、超声诊断等。异位妊娠需与早期妊娠先兆流产、卵巢黄体破裂出血、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢巧克力囊肿破裂出血、急性盆腔炎、外科情况相鉴别。治疗方案有非手术治疗和手术治疗非手术治疗采取中西医保守治疗。西医治疗包括保守性药物治疗、手术治疗、期待疗法。中医治疗以活血化瘀为主用于未破损型和包块型两种情况有相应方药、中成药、经验方还有消症散外敷等适宜技术。急救时需询问病史抗休克治疗并立即手术。疗效分痊愈、有效、无效三种。

传统缝合方法要求不留死腔但对脂肪层过厚的切口缝合困难且易导致脂肪坏死、感染等问题。事实证明脂肪不缝合切实可行其理论基础是按原解剖层次愈合可消除缝线异物防止感染且省力、手术时间短、脂肪液化少、切口美观。实际操作中应彻底止血、保持伤口干燥并建议多头腹带加压包扎。切口缝合由低年资医生完成易留隐患建议将其作为专项训练内容。缝合材料采用不锈钢针愈合疤痕小。传统敷料无法保持创面湿润易造成异物反应；生物活性敷料则能加速创伤修复。切口并发症有近期和远期之分切口脂肪细胞坏死液化属无菌性炎症。切口愈合受全身和局部因素影响与缝合技术密切相关。处理上术前应纠正营养不良等术中注意缝合技术和电刀使用术后保持伤口干燥。伤口愈合环境有干性和湿性之分湿性环境下伤口愈合速度更快。术后应取舒适体位做好心理护理。类切口清洁伤口感染率低预防性用药最佳时机是在术前30120分钟。

肺栓塞摘要肺栓塞是栓塞物经静脉嵌塞在肺动脉及其分支致组织血液供应受阻的疾病常见栓子为血栓新生物细胞、脂肪滴等少见。大多数肺栓塞不一定会引发肺梗死。其病因多样血栓形成常与静脉血栓形成相关心脏病是我国肺栓塞最常见病因肿瘤为第二大原因妊娠和分娩也会增加风险其他少见病因包括脂肪栓塞、空气栓塞等。急性肺栓塞会急剧堵塞肺血管床慢性肺栓塞则逐渐堵塞致肺动脉压升高。临床表现与受累范围、有无肺梗死及基础疾病有关小范围可能无明显症状大范围栓塞则表现为多种严重症状。影像学检查中X线平片、DSA、CT、MRI等各有表现特点CTA对肺栓塞诊断有重要价值放射性核素显像敏感性、特异性较差超声心动图对中心型肺动脉栓塞有一定诊断价值。临床分型上大面积PTE以休克和低血压为主要表现次大面积PTE则表现为右心室运动功能减弱等。此外心电图对肺栓塞诊断也有一定价值。

宫缩调节剂是产科临床中常用药物但治疗窗窄易引发循环系统不良反应故麻醉医师需掌握其药理学知识。本文综述了宫缩调节剂的作用机制、产科应用及其对产科麻醉的影响。产后出血是产妇死亡主因宫缩乏力是主要致病因素。临近怀孕末期孕妇催产素高亲和力受体数量增加内源性催产素由下丘脑分泌并脉冲式释放。催产素与子宫平滑肌上的受体耦联激活钙通道使子宫收缩。缩宫素为多肽类激素口服无效滴鼻、肌内注射、静脉滴注等方式各有特点。常规用于分娩的外源性催产素模拟内源性催产素发挥作用但使用剂量存在争议。有研究使用序贯实验法研究催产素90的有效剂量（ED90）还有研究比较了不同剂量催产素对产妇的影响发现高剂量催产素会增加产妇心率、降低平均动脉压、增加止吐药使用率。对于产程停滞或产后出血的产妇需调整催产素剂量或配合二线药物使用。

宫腔粘连（IUA）指子宫内膜受损后子宫壁粘连引发腹痛、月经减少、闭经、不孕等症状多由人工流产引起产后刮宫、反复流产患者发病率最高。其发病机制尚存争议可能与子宫内膜基质金属蛋白酶9低表达有关。分类标准常用美国不育症协会和欧洲妇科内镜协会的分类。临床表现包括月经异常、周期性腹痛、不孕等诊断金标准为宫腔镜检查。治疗目的是恢复宫腔正常形态建立正常沟通解除症状并防止复发手术是唯一有效方法宫腔镜手术为“金标准”。术后总复发率为31235中度粘连复发率约20重度粘连复发可达50防治方法主要有物理屏障和雌激素治疗后者可刺激子宫内膜再生防止复发。具体用药为戊酸雌二醇3mgtid黄体酮20mgim连用三个周期具体用量依情况调整。疗效评价指标包括解剖重建、月经恢复、妊娠结局。研究表明戊酸雌二醇是防治IUA的有效药9mg剂量效果最好且无明显不良反应。

宫腔粘连（IUA）又称Asherman综合征指宫腔内膜受损后宫腔部分或全部粘连的现象90以上系刮宫损伤子宫内膜所致其他原因包括子宫内膜结核、子宫血管结扎栓塞等。高危因素包括过期流产、葡萄胎和产后刮宫等黏膜下肌瘤剔除、子宫纵隔切除等宫腔镜术后并发症也可引发此病。其临床表现主要为月经过少或闭经、周期性下腹痛、不孕或习惯性流产等。IUA的发病率尚不明确可能与病人及部分医生对缺乏认知、确诊IUA需要特殊手段等因素有关。其发病机制尚存争议主要与宫腔操作有关宫内感染、女性继发生殖器结核、子宫先天畸形、遗传因素等也可导致IUA。诊断包括临床表现和辅助检查金标准为宫腔镜检查。治疗原则是去除粘连、恢复解剖结构、防止粘连再形成主要方法有经腹子宫切开分离粘连、宫腔镜下宫腔粘连分离术等后者已成为治疗IUA的“金标准”。预防应针对病因在实际操作中进行。

宫腔积脓健康宣讲PPT摘要欢迎参加宫腔积脓健康宣讲课程本课程旨在介绍宫腔积脓知识及保持宫腔健康的方法。宫腔积脓是妇科疾病特征为子宫内积聚脓液常见症状有发热、下腹疼痛、白带异常等。其发生原因主要有三：一是细菌感染；二是手术并发症术后伤口处理不当引发感染；三是流产并发症流产术后清洗不彻底所致。预防宫腔积脓需保持外阴清洁妇科手术时医护人员要规范操作避免自行流产。治疗上出现症状应尽快就医一般用抗生素控制感染若病情严重则需手术清除脓液。宫腔积脓需引起重视通过正确预防和及时治疗可减少其发生及对健康的影响。建议定期检查妇科健康注意个人卫生遵循医嘱治疗和预防。

宫颈妊娠业务学习摘要宫颈妊娠是受精卵着床和发育在宫颈管内的罕见异位妊娠发病率占异位妊娠的01多见于经产妇。病因尚不明确可能与受精卵运行过快、子宫内膜受损、宫腔环境改变、子宫发育异常及辅助生育技术等因素有关。病理上孕卵在宫颈内生长形成宫颈妊娠。临床表现上体征主要为宫颈膨大变软变蓝妇科三合诊时子宫呈葫芦状；症状包括停经、早孕反应及无痛性阴道流血。诊断依据包括停经后阴道流血、宫颈软不成比例增大、B超检查提示胚胎种植在宫颈管内确诊需病理检查。治疗包括紧急根治性手术和保守性治疗。预防需严格宫腔操作常规、及早治疗感染、积极治疗子宫内膜异位症等。护理方面急性内出血需严密观察生命体征保守治疗则需嘱患者卧床休息密切观察病情保持大便通畅加强口腔护理。

宫颈妊娠是受精卵在宫颈管内着床发育的罕见异位妊娠病情危重且处理困难。其发病率虽低但呈上升趋势母体病死率则因医疗进步而明显下降。病因不明可能涉及受精卵运行、子宫内膜状态、子宫发育及内分泌等因素。危险因素包括宫腔手术史、剖宫产、使用宫内节育器等。临床表现主要为停经、早孕反应、无痛性阴道流血严重时可导致休克。临床诊断标准包括停经后阴道流血、宫颈变软增大等血hCG可能增高但低于正常孕周。超声诊断标准显示子宫外形呈烧瓶状宫颈明显大于宫体宫颈管内回声紊乱。治疗包括手术、介入治疗和药物等多种方法大出血时需紧急处理流血量少或无流血时首选MTX治疗。内窥镜手术如宫腔镜、腹腔镜效果显著射频消融术治疗宫颈妊娠的可行性也得到了探讨。早期诊断和联合治疗是保守治疗成功的关键。

18个产前筛查质量评价指标分为三大类：1评价产前筛查方法效能及筛查工作效果：产前筛查健康教育知晓率：指接受产前筛查健康教育的孕妇数占同期孕妇总数的比例反映产筛健康教育执行情况是开展产筛的前提条件。筛查率：指符合产前筛查条件并接受筛查的人数占同期孕妇总数的百分比用于监控实际完成情况。产前筛查检出率：指筛查结果提示高风险且经诊断为真阳性的孕妇占所有真阳性孕妇的比例评价筛查方法的敏感性。产前筛查假阳性率：指筛查结果提示高风险但经诊断为正常的孕妇数占所有筛查孕妇总数的比例评价筛查方法的特异性。阳性预测值：指筛查结果为高风险且确诊为目标疾病的孕妇数占所有筛查阳性孕妇总数的比例。假阴性率：指进行了产前筛查但未成功识别出罹患目标疾病的孕妇数占同期的实际罹患目标疾病的孕妇总数的比例。2评价实验检测质量、召回诊断及后续随访：包括室内质控项目变异系数不合格率、MoM值中位数合格率、产前筛查高风险通知率、高风险产前诊断率、产前筛查高风险和低风险孕妇随访率。3评价标本质量及报告发放及时性：包括标本不合格率、筛查申请单信息遗漏率、检验前周转时间中位数与及时率、实验室内周转时间中位数和及时率、检测失败率、产前筛查

孕产妇妊娠风险筛查通过不同颜色标识风险等级：“绿色”代表低风险指未发现妊娠合并症、并发症的孕妇；“紫色”代表所有妊娠合传染性疾病的孕妇；若同时存在不同颜色分类则按较高风险分级。对“橙色”（较高风险10分）和“红色”（高风险20分）的孕产妇需建立专门台帐专案管理。筛查表详细列举了心血管、呼吸道、消化、泌尿、内分泌、血液、神经、免疫系统等多个系统的妊娠合并症及妊娠并发症的分级标准如心血管系统中的先天性心脏病、心肌炎后遗症等；呼吸道系统中的哮喘、肺结核等。同时还涵盖了胎数、先兆早产、妊高征等妊娠并发症。评分时若存在两种以上高危因素总高危评分可由各单项相加但高危级别以单项中最高者记录。初筛通过详细询问病史等进行复评一般在孕28周与37周时进行。转诊方面“黄色”20分、“橙色”累计20分及以上、“红色”均需转至三级医院。

高危妊娠评分标准解读摘要高危妊娠指本次妊娠对孕产妇及胎婴儿有较高危险性可能导致难产或危及母婴安全。高危妊娠分类包括不良孕产史、妊娠合并症、妊娠并发症、环境与社会因素及其他单项异常。高危妊娠评分中10分项目包括：重度智力低下、原发性高血压（BP持续160100mmHg）、开放性粟粒性肺结核、哮喘伴肺功能不全、血小板5万、甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒、恶性肿瘤、艾滋病病毒感染者或AIDS、肾功能中度及以上损害、精神病活动期、SLE活动期、心肌炎后遗症及心律失常、心脏病心功能级、房颤、先心（紫绀型）、肺动脉高压、重症肝炎、妊娠期急性脂肪肝、子痫前期重度、子痫及并发症、完全性前置胎盘、凶险性前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入、3胎及以上、胎动消失、Rh溶血症等。此外文章还介绍了相关疾病定义、临床表现及诊断标准如子痫前期重度、HELLP综合症、凶险性前置胎盘等。