外科

中南大学卫生部肝胆肠外科研究中心何剪太介绍了胆道镜相关知识。胆道镜分为胆管镜（L形壁长18cm横臂长7cm外径8mm）和胆囊镜（配有镜鞘外径12mm内有75mm孔道）并详细介绍了超声发生器、超声探头等手术器械。胆镜技术适用于胆道残余结石、肿瘤、占位性病变、晚期肿瘤伴梗阻性黄胆、畸形或狭窄、蛔虫、出血、异物、选择性胆管造影、硬化性胆管炎及胆道动力学研究等多种情况。手术需准备冷光源、纤维胆道镜、取石网篮等附件以及引流管、输液器等。胆镜可通过T型管、U型管等多种窦道进入检查时需按顺序进行避免暴力。术后需继续放置胆道引流管并介绍了取石困难原因及处理方法还讨论了胆道镜检查的术后并发症及预防。此外还介绍了术中胆道镜的适应症、仪器入路、方法及优缺点以及术前准备和可能发生的并发症。最后介绍了如何使用高压放电碎石探头击碎胆石。

胆道流体力学与胆道疾病摘要研究现状胆道疾病手术后Oddi括约肌功能改变影响胆道流量和压力。从胆道流体力学角度研究胆道系统变化对临床判定胆道疾病、处理结石和狭窄等问题有重要意义。目前流体力学研究多集中在高流速、流量液体胆道等流速缓慢器官研究进展慢。胆道由肝脏、胆管、胆囊、Oddi括约肌构成是胆汁和胰液等共同输送通道正常胆道系统胆汁持续、稳定层流流动。各部分流体力学1胆囊与胆道流体力学：胆囊颈部Heister瓣收缩舒张类似虹吸作用胆囊收缩时形成“S”形虹吸管助胆汁排出。胆囊有三种收缩方式收缩容积减少50以上每次收缩排出约84内容物胆囊是压力缓冲池。2胆总管与胆道流体力学：胆总管是否有自主运动存争议大部分学者认为除近Oddi括约肌的胆管外无主动运动功能胆总管有主动伸长和缩短运动。3SO与胆道流体力学：SO由三部分组成维持正常胆道动力是以SO功能为主的综合作用其运动呈周期性动态变化SO运动约59表现为顺行性蠕动性收缩。胆道的压力和胆汁流体特性胆汁在胆道内流动规律复杂流变特性尚不清楚。肝胆汁粘度与胆道炎症状态关系密切胆囊胆汁在不同剪切率下表现出不同流体特性。胆汁流动性能取决于多种因素管壁周边存在

胆道外科/95胆道解剖生理/95胆管系统 左右肝管:左肝管长1.5cm，右肝管长1cm，直径均为0.3cm。肝总管:长约3～5cm,直径约为0.4～0.6cm，来自肝叶(段)的肝胆管可与肝外胆道某处汇合，即副肝管。术中注意识别。胆总管:长约7～9cm，直径约为0.6～0.8cm。在肝十二指肠韧带右缘，门静脉右前方，肝动脉右侧下行，70％与胰管汇合成膨大的Vater壶腹，共同开口于十二指肠乳头，口径约0.9cm，汇合处有括约肌围绕(称Oddi括约肌)可控制胆汁、胰液的排出。结石易嵌顿于此。/95胆囊胆囊呈梨形长7～9cm，宽2.5～3.5cm，容积30～50ml，分为底、体、颈三部。底部游离，为...

胆道疾病xx/95第一节概述－解剖生理特点1、胆管：分为肝内、肝外。肝内：毛细胆管小叶间肝段肝叶左右肝管xxCommonhepaticductCommonbileductLHDRHDCholecystAmpullaofVater2.5～40.3cm0.3cm1～33～5cm0.4～0.6cm7～9cm0.6～0.8cm直径0.9cm7～9cmX2.5～3.5cmHartmannHeister2～4cmxx/952、胆囊胆囊动脉来自右肝动脉，静脉入肝内门V。胆囊三角由胆囊管、肝总管及肝脏脏面下缘所形成(Calot三角)，其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。胆囊胆囊管xx/953、胆囊的生理浓缩功能:...

胆道疾病的检查摘要张晓东介绍了胆道系统解剖生理概要指出胆道系统包括肝内、肝外胆管、胆囊、Oddi括约肌阐述了胆囊与胆管的生理功能。并介绍了对26岁女性患者“上腹部隐痛、消化不良5年加重伴恶心呕吐一天”病症的胆道检查和护理方式：1B型超声检查：诊断胆道疾病首选安全快速准确能检出2mm以上结石准确率达95以上。检查前需常规禁食禁水前一晚清淡饮食；检查中依情况取不同体位。2X线胆道造影：分排泄性和直接胆道造影。排泄性胆道造影结果易受影响已被替代。直接胆道造影包括：术中及术后胆管造影了解胆道情况助确定手术方式；经皮肝穿刺胆管造影（PTC）了解肝内外胆管情况有并发症需做好剖腹准备；内镜逆行胰胆管造影（ERCP）可观察十二指肠及乳头部情况但有诱发疾病可能部分被MRCP替代。3CT胆胰管造影：成像无重叠、对比分辨力高安全准确但费用高适用于B超诊断不清且怀疑肿瘤者。4胆道镜检查：术中胆道镜检查适用于疑有胆管内结石残留等情况可取结石、做活检。5核磁共振：对人体无损害对软组织分辨力极好。

广州中医药大学谭志健医生探讨了胆道系统结石的外科治疗。胆道系统包括肝内、肝外胆管、胆囊及Oddi括约肌形如大树肝内胆管如树冠肝外胆道如树干。肝脏每日分泌胆汁8001000ml胆囊储存并浓缩胆汁胆总管则是胆汁排出的“水利枢纽工程”。胆道结石分为胆固醇结石和胆色素结石前者多在胆囊后者多在肝胆管。症状包括腹痛、胃肠道反应、发热寒战、黄疸等体征有黄染、压痛等严重时可引发多种并发症。诊断依赖症状、体征及实验室、影像学检查。治疗包括中西医方法西医有一般治疗、抗感染、解痉、溶石、内镜疗石及手术等手术适应征包括严重梗阻、感染等。文章还提出了胆道外科面临的困惑如结石复发和预防问题并强调了中西医结合的治疗思路。

胆管囊肿摘要胆管囊肿发病原因存在争议一般认为与胆总管远端梗阻、胆总管发育不良等因素有关也有少部分学者认为与胆道闭锁、新生儿肝炎相关。该病多见于女性婴幼儿及儿童典型症状为肿块、黄疸、腹痛还伴有营养不良、出血倾向等症状可并发胰腺炎等多种疾病。胆管囊肿分型普遍接受五型分类法包括囊肿型、憩室型、膨出型等。影像学表现上X线、B超、CT、MRI各有特征磁共振水成像（MRCP）可显示胆总管和胆道系统是常用检查方法之一。Caroli病是先天性肝内胆管扩张症多为儿童或青少年发病女性稍多。病理学特点是肝内胆管囊状扩张及多发结石影像诊断要点包括肝内胆管不成比例扩张、“中心点征”磁共振胰胆管造影（MRCP）是有效检查方法。Caroli病需和多发性肝囊肿、硬化性胆管炎等鉴别。

自1905年Mayo等首次报道胆管十二指肠吻合术修复胆囊切除术后胆管损伤以来胆道外科医师一直致力于胆管损伤的预防和治疗但胆管损伤发生率并未明显下降甚至随腹腔镜技术开展而增加。胆囊切除术后胆总管损伤发生率约05且多数胆管损伤未能及时诊断超过70的胆管损伤仍错误地由原手术医师或非专科医师实施初次修复导致患者反复接受手术或介入治疗造成健康损害和财政负担胆管损伤也因此成为引发外科医疗事故诉讼的常见原因。胆管损伤的致伤因素多样80的医源性胆管损伤来自胆囊切除术尤其是LC。发病机制包括机械性、电热性、化学性和缺血性损伤。胆管损伤必须及时诊断和处理延迟诊断可危及患者生命也是患者提请司法诉讼的主要原因之一。诊断包括术中诊断、术后早期诊断和术后延迟诊断确切诊断需ERCP、PTC或MRCP等胆道成像检查支持。胆管损伤的确切诊断应通过解剖影像诊断技术全面检查胆道结构。精确评估患者胆管损伤特征并合理分型对选择治疗时机和方法很重要目前已有10余种分型系统。治疗方面根据损伤类型和程度选择不同手术方式如单纯缝合、胆管对端吻合术、胆管空肠吻合术等。此外文章还介绍了胆管损伤合并血管损伤、终末期胆病的处理及随访的重要性。

胆碱受体激动药与抗胆碱酯酶药第1页，共40页。传出神经、递质及其受体第2页，共40页。第一节M，N胆碱受体激动药乙酰胆碱(Ach)：内源性递质脂溶性差，口服不吸收，胃肠道易水解代谢速度快，大剂量注射显示作用难通过血脑屏障（BBB）选择性差，作用广，无临床价值，做工具药第3页，共40页。M样作用小剂量Ach能激动M受体副交感神经节后纤维Ach剂量稍大时，激动M受体，也激动N受体副交感神经、交感、运动终板、肾上腺N样作用兴奋M、N受体时，优势支配？？？第4页，共40页。M样作用的临床表现心血管功能抑制舒张血管:EDRF负性肌力作用负性频率作用负性传导作用平滑肌收缩:支气管、胃肠道及膀胱等平滑肌收缩...

胆囊位于肝脏下负责储存和浓缩胆汁具有化学和免疫功能。胆道疾病特殊检查中B超是首选准确率高检查前需空腹并可服缓泻剂。胆囊功能收缩试验是保胆取石术前必要的检查。胆石病流行病学显示女性、40岁、肥胖或多次妊娠者多见。胆石病因与胆道感染、代谢因素有关胆固醇与胆盐比例失调会形成胆固醇结石。胆石类型包括胆固醇结石、胆色素结石和混合性结石。胆囊结石常与急性胆囊炎合并存在病因包括梗阻、感染等。临床表现包括胆绞痛、胃肠道症状等。B超是诊断胆囊结石和胆囊炎的重要工具。治疗包括手术和非手术治疗其中腹腔镜胆囊切除术简单便捷、创伤小、恢复快是主要治疗方法但胆囊严重感染、发炎或有巨型胆石则需开腹手术。切除胆囊后对生理影响不大不会明显影响消化功能。胆囊结石诱发因素包括高糖高脂饮食、胆道寄生虫病等。胆囊炎患者需规律饮食胆囊炎、胆石症一般宜进低脂、低胆固醇饮食。关于切除胆囊是否诱发癌症多数医生认为并无明显关系保存有病的胆囊相当于保存病灶。

石海洲2016年3月16日资料指出约95的胆囊炎病例合并胆囊结石称结石性胆囊炎少数为无结石性胆囊炎。急性结石性胆囊炎主要由结石阻塞胆囊颈部或胆囊管引发胆汁排空受阻继发细菌感染所致致病菌多为革兰阴性杆菌和厌氧菌。诊断要点包括症状（右上腹或剑突下发作性疼痛）、体征（右上腹肌紧张、压痛反跳痛、Murphy征阳性）及辅助检查（白细胞计数、B超显示胆囊内强回声光团、胆囊壁增厚）。治疗原则包括非手术治疗（禁食、抗感染、解痉止痛、静脉输液）和手术治疗（胆囊切除术）后者适用于有症状的胆囊结石、急性胆囊炎症状较重或有胆囊坏死、穿孔者。病例分析一55岁男性患者因上腹部持续性疼痛伴呕吐就诊查体及辅助检查显示胆囊结石、急性胆囊炎经诊断与鉴别诊断后行禁食输液、抗感染治疗并根据病情选择急诊或择期行胆囊切除术。

慢性胰腺炎胆结石一、分类1、按所在部位分为胆囊结石、肝内胆管结石和胆总管结石。 ①胆囊结石：多为胆固醇和混合性结石。胆石在胆囊内，一般不引起黄疸，也不产生绞痛(除非卡住了胆囊管)。患者平时偶有中上腹或右上腹的饱闷感，有嗳气、嗳酸、腹胀等消化不良症状。在吃油腻食物后，症状可以加重。也有部分病人可以终身没有症状。 ②肝内胆管结石：多为胆红素结石。肝内胆管结石占胆石症的15%左右。由于胆石较小，呈泥沙样，容易往下流动，因此多数同时有胆总管结石。病人常从幼年时就有反复发作的腹痛、发冷、发热、黄疸等病史。这是由于胆石阻塞了胆汁的流通，胆汁被阻塞不能排出，就转而进入血液中，这时病人的眼睛、皮肤就会发黄。这...

胆囊结石的诊治.胆道解剖生理.胆囊管开口变异.胆囊的生理储存胆汁浓缩功能:浓缩胆汁5~10倍。排出胆汁:胆囊收缩素(CCK)、迷走神经→收缩分泌粘液:20ml/h，保护润滑胆囊粘膜。化学和免疫功能.胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面。胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，并把胆汁输送到十二指肠，帮助脂肪消化。胆汁从胆囊经胆囊管及胆总管排入十二指肠内.胆道疾病特殊检查:B超B超型超声波检查:首选适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断。检查前需空腹8小时以上，检查前晚清淡饮食检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体光团和声影，测量胆囊的大小，且可通过胆管的“靶环征”测定胆管横断面直径，判断胆管扩张及其梗阻部位。...

本次查房围绕胆囊结石伴胆囊炎患者孔令秀（47岁女性农民）展开旨在掌握胆结石及胆囊炎的临床表现、护理措施、健康宣教及病理生理知识。胆囊结石主要为胆固醇结石或混合性结石常与急性胆囊炎并存多见于成年女性与脂代谢异常、胆囊细菌感染和收缩排空功能减退有关。胆道系统生理功能包括胆汁生成与排放胆汁主要促进脂肪吸收、刺激肠蠕动。病理过程涵盖急性胆囊炎至胆汁性腹膜炎。胆石类型包括胆固醇结石、胆色素结石及混合性结石各有其特点。临床表现有夏柯氏三联征、消化道症状及Murphy征阳性等。治疗原则包括手术（首选腹腔镜胆囊切除术）与非手术治疗。护理问题涉及疼痛、知识缺乏、焦虑等护理措施包括协助体位、心理护理、合理饮食及预防感染等。术后需密切观察生命体征预防体液不足及胆瘘、出血等并发症。出院宣教强调休息、饮食规律及定期复查。

胆结石的诊断和治疗摘要本文介绍了胆管系统、胆囊及胆总管的解剖结构胆汁和胆囊的生理功能。胆结石分为胆固醇结石、胆色素结石和混合性结石三类发生部位不同又分为胆囊结石和胆管结石。胆囊结石常与胆囊炎并存手术适应征包括有症状的胆石胆囊炎、无症状的多发性或大于25cm的单发性胆囊结石等。并发症有急性胆石性胆囊炎、胆源性胰腺炎等。治疗方面三镜联合可处理胆囊结石并发症继发性胆总管结石可采用胆囊切除术胆总管切开取石术等。微创方法治疗胆石症技术成熟创伤小、恢复快。无症状的胆囊结石病不具备手术指征的不必实行胆囊切除术但有高危因素者应预防性切除。复杂肝内胆管结石成因复杂采用肝段（叶）切除联合胆肠RouxenY吻合附加抗反流装置是有效治疗方法。

近年来我国经济飞速发展人们饮食结构和劳动强度发生变化结石发病率逐年上升。尽管体外震波碎石术和泌尿系统腔镜等微创技术提升了胆结石和尿路结石的治疗成功率但复发率仍高预防显得尤为重要。胆道系统方面胆盐、卵磷脂减少胆固醇含量增加等胆汁成分改变、胆汁瘀滞、胆道内细菌感染等会诱发胆结石。肥胖者、偏食者、经常不吃早餐者、受雌激素影响者、年龄大者及女性等人群更易患胆结石。胆结石症状包括腹痛、胃肠道症状、发热与寒颤、黄疸等预防需保持心理平衡、规律及合理饮食、预防胆道感染、坚持锻炼、定期检查。泌尿系统方面结石多见于青壮年男性多于女性。泌尿系结石的症状包括疼痛、血尿、胃肠道症状等严重时可损害肾功能甚至导致癌变。治疗需咨询专科医生改变饮食和生活习惯如低蛋白、低嘌呤饮食限制草酸摄入正确摄入钙等同时需合理饮水。

胆石症手术病人的健康教育包括术前术后两方面。术前病人需了解各项检查、准备工作的目的和意义如输血用药准备、禁食禁饮预防呕吐、胃肠减压促进伤口愈合、留置尿管防尿潴留以及麻醉前用药以安定情绪、减少副作用。术后需鼓励病人深呼吸、咳嗽并在镇痛后2030分钟进行以防肺炎；雾化吸入使分泌物稀释便于咳出；叩背震动肺部促进粘液脱落。同时要解释切口疼痛原因给予心理支持保持环境安静采取半卧位、用腹带外固定、双手挤压切口等方式减轻疼痛必要时用镇痛药。术后应尽早活动促进身体机能恢复减少并发症。术后需休息23个月保证充足睡眠36个月后可参加工作注意饮食与营养定时服药13个月复查一次不适随时复诊。

《你的健康是我们的期盼：常见疾病诊断之胆石症》摘要胆石症分为胆固醇结石、胆色素结石、胆囊结石、胆道结石。其起因多样：胆固醇结石主要因胆汁成分比例失调、胆囊运动功能损害等；胆色素结石中黑色结石多见于肝硬变或慢性溶血性疾病患者胆囊棕色结石可在胆囊和胆道内形成细菌感染是原发性胆管结石主因；胆囊结石成因复杂有年龄、性别等不可更改因素也有妊娠、肥胖等后天因素；胆道结石与胆道细菌感染、寄生虫感染及胆汁滞留有关。胆结石患病率随年龄增长而上升女性好发。症状上患者年龄常较轻有腹痛、黄疸、发热等主症并发症多且严重。诊断方面有急性发作史的胆囊结石较易判断无急性发作史的主要依靠辅助检查。治疗包括非手术疗法（如溶石疗法、体外冲击波震波碎石等）和手术疗法（传统开腹手术、腹腔镜手术等）。预防需注意饮食调控多吃富含维生素的蔬果等生活规律多参加体育活动。

胆石症是胆道系统包括胆囊或胆管内发生结石的疾病。结石会刺激胆囊黏膜引发慢性或急性胆囊炎甚至可能导致胆囊癌。肥胖、偏食高胆固醇高脂肪食物、经常不吃早餐、受雌激素影响以及年龄大和女性都是胆石症的高发因素。胆石症症状包括发热寒颤、胃肠道反应、黄疸和腹痛其中胆绞痛是典型表现多发生在晚上与食物摄入、体位变化有关。治疗方面有溶石排石等非手术治疗和开胸胆囊切除术等手术治疗但胆囊切除后可能影响消化功能。预防胆石症要注重情志调理保持良好心态有规律进食合理饮食预防胆道感染坚持锻炼并定期检查特别是中老年妇女。一旦患病应到正规医院详细检查在医生指导下选择合适治疗方法。

患者韩范宝女59岁因“反复右上腹痛1月余再发3天”入院。现病史：1月前出现右上腹痛查腹部CT提示胆囊结石伴胆囊炎保守治疗好转但1月来反复不适3天前再发现拟手术治疗入院。既往有胸闷不适4年余诊断为房颤、冠心病、高血压病且18年前因子宫肌瘤行剖腹子宫手术。查体见心律不齐剑突下压痛下腹部可见刀疤余无异常。院前辅助检查提示脂肪肝、胆囊泥沙样结石、冠脉血流缓慢。入院后血常规、血生化等未见明显异常凝血异常心电图示心房颤动心超提示左房增大心律失常肝胆胰脾超声及MRCP示胆囊多发结石、慢性胆囊炎。诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎依据病史、实验室检查及影像学检查。临床病理过程分三阶段从无症状到出现并发症再到胆囊外并发症。鉴别诊断包括胆囊息肉、胆囊腺肌症等及胃炎、肠梗阻等消化系统疾病。治疗计划包括完善检查、心内科会诊评估心脏情况考虑手术治疗首选腹腔镜胆囊切除术必要时开腹手术。