外科

浙江大学医学院附属第一医院骨科对骨与关节化脓性感染有深入研究包括化脓性骨髓炎和化脓性关节炎。化脓性骨髓炎按病程分急慢性急性血源性骨髓炎好发于长骨干骺端由溶血性金黄色葡萄球菌等引起病理表现为骨质破坏、死骨形成临床表现为起病急骤伴高热、寒战等症状脓液扩散可致晚期窦道形成。诊断需综合高热、长骨干骺端剧痛等症状及血常规、血培养等结果。治疗旨在中断急性转慢性过程包括抗生素治疗、手术治疗如钻孔引流等及局部制动。化脓性脊椎炎和椎间隙感染也有特定表现和治疗方式。慢性血源性骨髓炎以手术治疗为主旨在清除死骨等。创伤后骨髓炎治疗原则包括急性期敞开引流等。化脓性关节炎好发于髋关节、膝关节由金黄色葡萄球菌等引起治疗包括抗生素应用、关节腔灌洗等。

骨髓炎第一节急性化脓性骨髓炎一、病因血源性：为急性化脓性骨髓炎主要病因1、病原菌最多见为金黄色葡萄球菌。2、发病因素：细菌毒力强，身体敏感及身体抵抗力弱3、诱因：外伤、邻近感染，也可能无何诱因。外源性：开放性骨折二、感染及蔓延途径1、骺板2、骨骺3、关节囊（内外层）4、骨膜（内外层）5、干骺端6、关节腔7、干骺端内骨干扩展8、骨膜下脓肿9、骨膜被脓疡掀起10、感染灶向骨干扩展11、骨膜下脓肿又进入骨皮质脊髓腔12、干骺端病灶侵入关节13、干骺端病灶破坏骨骺板及骨骺侵入关节三、临床症状及体症发病急，以日计算；高烧；局部红、肿、热、痛根据发病时间和病理变化分三期：1、骨膜下脓肿前期，一般在发病10...

骨质疏松症是一种骨量丢失、骨显微结构异常的全身性疾病易发生脆性骨折是公共健康问题。椎体压缩骨折（VCF）会带来生物力学改变增加再骨折危险性。传统治疗方法存在卧床进一步骨量丢失、产生耐药性、妨碍功能锻炼等问题开放性手术则存在相对禁忌症。新型微创脊柱外科技术中的椎体成形术（VP）和后凸成形术（KP）可快速缓解疼痛、即刻固定、早期活动、改善生活质量但存在骨水泥渗漏等缺点KP骨水泥渗漏率低、并发症少。手术适应证需严格掌握包括骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCF）等禁忌证有无痛的椎体压缩骨折、骨髓炎或全身感染等。影像学检查可确定疼痛节段、骨折类型等。手术操作要点包括麻醉、体位、手术入路等灌注剂常用聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）等。目前文献认为VP和KP均匀具有微创、操作简便、手术安全性高的优点两者止痛效果与注入量不成正相关骨水泥渗漏率与注入量成正相关。最新建议涉及术式选择、注射方式、注射量、责任椎体判定、骨折不愈合诊断、渗漏预防等方面。理想的填充材料应具备生物相容性、生物降解特性、拉力强度良好等多种特性。

“骨蚀”疾病概述与治疗“骨蚀”病名最早见于《内经》与现代医学骨缺血性坏死相似后人将其作为股骨头缺血性坏死的中医病名。成人、创伤性、小儿股骨头缺血性坏死虽中医都称“骨蚀”但区别很大。其中成人股骨头缺血性坏死好发于中青年双侧患病多致残率高是骨科疑难病。病因病理中医认识禀赋不足者遭药邪（糖皮质激素）侵袭或酗酒致气血不畅、气滞血瘀发病。药邪、酒精伤肝肾致亏虚长期酗酒等致气滞血瘀、精耗髓伤。西医认识多与过量糖皮质激素的使用及长期酗酒有关其他因素包括减压病等少数为特发性。激素性坏死有脂肪栓塞、血管内凝血等学说及多种有关因素；酒精性坏死机理尚不清楚有脂肪代谢紊乱、血管炎等观点还可能和个体基因易感性有关。病理变化包括早期缺血性坏死和后期修复晚期坏死分五层。临床表现与诊断临床表现症状有疼痛、跛行体征包括压痛、肌肉萎缩、关节活动受限等。诊断依据病史、临床表现及X片、MRI等检查介绍Ficat分期与ARCO分期。需与暂时性骨质疏松症、色素沉着绒毛结节性滑膜炎等鉴别。治疗与预防康复根据坏死分期等情况制订方案包括非手术治疗（一般治疗、中医辨证治疗、中成药、外治法、介入治疗等）和手术治疗（保髋手术、人工关节置换术

骨伤科中医诊疗方案目录跟骨骨折中医诊疗方案（试行）……………………………………113腰椎骨性关节炎中医诊疗方案（试行）……………………………117急性腰扭伤中医诊疗方案（试行）…………………………………121孟氏骨折中医诊疗方案（试行）……………………………………124肱骨外科颈骨折中医诊疗方案（试行）……………………………128胫腓骨骨折中医诊疗方案（试行）…………………………………134第三腰椎横突综合征中医诊疗方案（试行）………………………138踝关节扭伤中医诊疗方案（试行）…………………………………142腰椎间盘突出症中医诊疗方案（试行）…………………………146退行性腰椎滑脱症中医诊...

骨伤科中医临床路径摘要本文概述了骨伤科多种疾病的中医临床路径包括项痹病（神经根型颈椎病）、单纯性胸腰椎骨折、附骨疽（慢性骨髓炎）、骨蚀（股骨头坏死含儿童股骨头坏死）、桡骨远端骨折、锁骨骨折及膝痹病（膝关节骨性关节炎）等。每种疾病的临床路径均详细规定了适用对象、诊断依据、治疗方案选择、标准住院日、进入路径标准、中医证候学观察、入院检查项目、治疗方法、出院标准及有无变异与原因分析等内容。项痹病：适用于西医诊断为颈椎病（神经根型）的患者标准住院日为21天治疗方法包括手法、针灸、牵引、中药及其他外治法。单纯性胸腰椎骨折：针对腰椎骨折、胸椎骨折患者标准住院日为35天治疗分早、中、后期采用中药、牵引、功能锻炼等方法。附骨疽：针对慢性骨髓炎慢性期患者标准住院日为28天治疗方法包括中药、外治法、手术及护理。骨蚀：针对ARCO期C型及AB型股骨头坏死患者标准住院日为21天治疗方法包括非手术治疗、手术治疗及护理。儿童股骨头坏死：针对CatteralII、型及HerringB型患儿标准住院日为10天治疗方法包括中药、外固定、物理疗法及功能锻炼。桡骨远端骨折：针对桡骨下端骨折患者标准住院日为14天治疗方法包括

骨伤科中医临床路径（试行版2017）1、锁骨骨折中医临床路径2、肱骨外科颈骨折中医临床路径3、肱骨髁上骨折中医临床路径4、孟氏骨折中医临床路径5、桡骨远端骨折中医临床路径6、股骨颈骨折中医临床路径7、股骨粗隆间骨折中医临床路径8、外伤性髋关节后脱位中医临床路径9、膝痹病（膝关节骨关节病）中医临床路径10、骨蚀（儿童股骨头坏死）中医临床路径11、骨蚀（股骨头坏死）中医临床路径12、胫腓骨骨折中医临床路径13、跟骨骨折中医临床路径14、踇外翻中医临床路径15、项痹病（神经根型颈椎病）中医临床路径16、腰椎间盘突出症中医临床路径17、单纯性胸腰椎骨折中医临床路径18、腰痛病（退行性腰椎滑脱症）中医临...

股骨颈骨折护理查房摘要2017年8月23日骨一科王菲进行了股骨颈骨折护理查房。患者吕亚玉女51岁因外伤致右髋疼痛活动障碍2小时收住入院。中医诊断为右股骨颈骨折、气滞血瘀西医诊断为右股骨颈骨折、多处软组织挫擦伤、类风湿性关节炎。患者有10余年类风湿关节炎病史入院后完善检查于8月2日行右股骨颈骨折闭复中空钉内固定术术后予骨科二级护理对症治疗后恢复良好予8月出院。股骨颈骨折是老年人常见骨折女性发病率高于男性病因包括骨质疏松、外伤等。分型有按解剖部位、骨折线倾斜角度、骨折移位程度三种。临床表现包括有跌倒史、疼痛、肿胀等辅助检查主要是髋部X线摄片。治疗分非手术和手术非手术适用于无明显移位等情况手术治疗包括闭合、切开复位内固定术和人工髋关节置换术。围手术期护理：术前做好心理、饮食、体位、功能锻炼护理预防并发症；术后密切观察病情预防骨折移位、下肢深静脉血栓形成及肺栓塞、压疮、肺部感染、泌尿系感染、便秘等并发症。针对护理问题如疼痛、焦虑等采取相应护理措施。出院时指导患者饮食、体位、日常生活预防关节感染。

项痹病（神经根型颈椎病）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为颈椎病（神经根型）的患者。一、项痹病（神经根型颈椎病）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为项痹病(TCD编码：BGS000）西医诊断：第一诊断为颈椎病（神经根型）（ICD-10编码:M47.221+G55.2*）（二）诊断依据1．疾病诊断参照2009年中国康复医学会颈椎病专业委员会《颈椎病诊治与康复指南》。2．疾病分期（1）急性期（2）缓解期（3）康复期3．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组项痹病（神经根型颈椎病）诊疗方案”。项痹病（神经根型颈椎病）临床常见证型：风寒痹阻证血瘀气滞证痰...

脊柱外科王振辉主任医师以骨盆与髋臼骨折为主题进行讲授教学目标是掌握骨盆骨折的分类、临床表现、并发症、诊断和处理原则熟悉髋臼骨折的分型和治疗方法。骨盆为环形结构由两侧的髂骨、耻骨、坐骨及骶尾骨构成起着支持脊柱、保护盆腔内脏器的作用。骨盆骨折分类方法多样按部位可分为骨盆边缘撕脱性骨折、髂骨翼骨折、骶尾骨骨折、骨盆环骨折等；按骨盆环的稳定性可分为稳定型、部分稳定型和不稳定型；按损伤暴力方向可分为侧方挤压损伤、前后挤压损伤、垂直剪力损伤和混合暴力损伤。骨盆骨折多由强大暴力外伤所致常有严重多发伤休克常见影像学检查可清晰显示骨折情况。其并发症严重包括腹膜后血肿、盆腔内脏器损伤、神经损伤、脂肪栓塞与静脉栓塞等急救时应监测血压和脉搏、快速建立输血补液途径、视病情完成检查。治疗措施上对不稳定型骨折需妥善制动主张手术复位及内固定；髋臼骨折由强大暴力造成分LetournelJudet十型治疗应尽可能恢复其前后柱的解剖关系有移位的髋臼骨折原则上应手术治疗。

外科学骨盆与髋臼骨折摘要骨盆为环形结构起承上启下作用。骨盆骨折时可能损伤膀胱、尿道等结构。骨盆骨折分类多样：按骨折位置分为撕脱性等骨折其中骨盆环骨折多由高能量暴力所致并发症多见；按骨盆环的稳定性Tile分型表分为稳定型（A型）、部分稳定型（B型）、旋转与垂直均不稳定型（C型）；按暴力方向Young和Burgess分为侧方挤压等四型。骨盆骨折多因强大暴力所致常伴严重多发伤死亡率较高。其体征包括骨盆分离试验与挤压试验阳性等X线可显示骨折类型CT三维重建更立体直观。并发症包括出血、神经损伤等。诊治方面高能量损伤后应进行多科室会诊根据病情选择保守治疗或手术治疗。诊治注意事项包括监测血压脉搏、建立输血补液途径等。髋臼由前柱、前壁和后柱、后壁组成。髋臼骨折由强大暴力造成常见受伤方式多样有时会造成髋关节中心脱位。LetournelJudet分型包括单一骨折和复合骨折。治疗原则包括挽救生命、关节面解剖复位等。有移位的髋臼骨折原则上应该手术治疗无移位或移位小的、有手术禁忌症的等则采用保守治疗。手术目标为髋臼关节面解剖复位、稳定髋关节手术时机多认为在伤后47天。

骨盆骨折损伤机制及分型摘要骨盆骨折的损伤机制复杂多样。直接暴力如车祸撞击、高处坠落重物砸压等可致骨盆局部受压引发骨折多造成不稳定型骨折损伤严重且常合并其他脏器伤。间接暴力常见于单侧肢体着地时暴力经下肢传导至骨盆导致骶髂关节或耻骨联合分离等多见于骨质疏松的老年人。肌肉强烈收缩如运动员剧烈运动时也可能引发骨盆边缘撕脱骨折。其分型对治疗意义重大。按骨折稳定性分稳定型骨折多无移位或移位轻微对骨盆环稳定性影响小；不稳定型骨折则移位明显破坏骨盆环完整性。按解剖部位分包括髂骨骨折、骶骨骨折、耻骨骨折等。还有Tile分型依据骨盆稳定性及损伤机制分为A、B、C三型每型又细分亚型为临床制定治疗方案、评估预后提供了重要依据。

本文分享了一例32岁男性石某骨盆骨折术后康复病例。患者因高处坠落致双髋部疼痛、活动受限2月余入院既往有脾切除术和左侧胸腔闭式引流术史。患者坠落后于天水市第二人民医院行脾切除和胸腔引流后转至我院骨科行骨盆骨折闭合复位内固定联合外固定架固定术。术后患者卧床未行康复训练翻身困难不能坐起左臀部及下肢疼痛且存在小便障碍。辅助检查显示双耻骨、坐骨支多发骨折骶骨左半部骨折神经电生理检查提示左侧腓总、胫运动神经明显受阻。术后评估了骨折愈合情况并制定了负重方案。治疗包括营养神经、康复训练及干扰电治疗等。经治疗患者功能显著改善实现了从“抬进来”到“走出去”的转变。

牛彦君介绍了骨盆骨折术后护理措施：需密切监测生命体征及术区情况包括心率、血压等严重骨盆骨折需常规留置导尿管同时观察精神状态、皮肤温度色泽以评估循环状况并注意观察切口渗血情况保持引流管通畅；体位上不影响骨盆环的骨折可仰卧与侧卧交替影响骨盆环完整的骨折需平卧硬板床且减少搬动；饮食方面早期应给予低脂、高维生素、高铁等饮食后期给予高蛋白等饮食；疼痛护理包括药物镇痛和物理方法止痛；引流管需妥善固定防止脱落每日进行膀胱冲洗防止堵塞；功能锻炼需根据骨折类型制定计划逐步增加活动量注意安全保护；并发症预防包括监测感染症状、加强伤口护理、预防压疮和坠积性肺炎等；其它护理措施涵盖便秘、泌尿感染、褥疮的预防及处理翻身方法牵引外固定的护理皮肤护理以及心理护理。

骨盆骨折多为高能量损伤所致常见于机动车事故、高处坠落等严重骨盆骨折死亡率较高。骨盆由多块骨骼通过韧带连接而成稳定性依赖不同韧带。骨盆骨折分型采用Tite分型系统分为A型（稳定性）、B型（部分稳定性）和C型（不稳定性）。并发症包括：尿道破裂患者会出现膀胱膨胀、排尿困难等症状；膀胱破裂分为腹膜内和腹膜外两种会引起腹膜炎、腹痛等症状；直肠破裂患者下腹疼痛有里急后重感需急诊做剖腹探查术；血管破裂常致病人陷于休克状态；神经损伤比较少见多因骨折移位牵拉或骨折块压迫所致早期发现并及时处理预后较好。治疗原则方面稳定无移位骨折采用早期活动和骨伤药治疗；旋转不稳定骨折可用前方外固架或切开前方钢板内固定；TiteC型骨折需后方固定。病例中患者因车祸入院经检查发现多处骨折治疗期间出现复杂病情最终确诊为骨盆骨折合并肠道损伤等建议转上级医院救治。同时病例反映出三级查房、会诊等核心制度落实不到位。

摘要：骨盆骨折学习要点骨盆由骶骨、尾骨及左右髋骨构成是脊柱与下肢间的桥梁保护着盆内脏器、血管及神经。骨盆骨折多为强大外力所致占骨折总数的13致残率高达5060快速诊断是救治关键。病因：直接暴力是主因如交通事故等。分类：Tile分类法将骨盆骨折分为A型（稳定型）、B型（旋转不稳定型）、C型（旋转与垂直不稳定型）。表现：局部疼痛、淤血下肢不对称等；全身可出现失血性休克。诊断：主要依靠X线、CT检查B超、核磁共振可辅助诊断。治疗：先处理休克及危及生命的并发症再依据骨盆环稳定性决定手术与否。护理：包括急救、心理、饮食、卧位护理预防深静脉血栓观察处理并发症等。指导：出院后应合理用药、饮食进行功能锻炼并定期复诊。

作为医生摘要如下：B型骨盆骨折为部分稳定性前后环均损伤旋转不稳定但垂直稳定。C型骨盆骨折旋转及垂直均不稳定。对于此类骨折患者需观察有无血肿、排尿困难或少尿等表现。膀胱损伤时导尿无尿液引出；尿道断裂则表现为尿道出血、排尿障碍。护理时尿道损伤需妥善固定导尿管防止其脱落、打折、受压尿袋每日更换尿管每月更换每日遵医嘱行膀胱冲洗12次鼓励多饮水。尿道不完全撕裂留置尿管2周并固定。膀胱造瘘患者造瘘管一般留置12周拔管前夹闭观察排尿情况排尿困难或漏尿则延期拔管。

骨科包云艳骨盆骨折病例摘要本文围绕骨盆骨折展开阐述其成因多为直接暴力骨盆骨血运丰富骨折后出血量与部位和严重程度相关失血性休克是最严重并发症。骨盆骨折发生率低但病死率高并发症多常见合并伤有神经损伤、直肠损伤等。病例中53岁男性患者干活时不慎跌落被诊断为骨盆开放性粉碎性骨折等多种损伤并伴有失血性休克。治疗时优先处理危及生命的外伤全身稳定后处理骨折常规留置导尿管714天。护理方面针对大出血与休克建立多个输液通道监测血液动力学采取中凹卧位等；针对排尿形态改变密切观察病情行尿道造影等治疗；对于疼痛观察记录并采取多种缓解措施；同时通过多种方式预防潜在并发症做好心理护理根据骨折情况指导患者进行康复锻炼。

骨盆骨折护理摘要骨盆骨折是一种严重外伤多由压砸、轧碾、撞挤、高处坠落、火器伤或交通事故等外力所致分为闭合性与开放性骨折。损伤机制与分类损伤机制包括前后压迫、侧方挤压等。分类上Tile和YoungBurgess按暴力方向分A、B、C型A型为稳定骨折B型旋转不稳定、垂直稳定C型旋转及垂直方向均不稳定。临床表现与诊断表现为出血、疼痛、肢体移动障碍、骨盆变形、异常活动等严重时有出血性休克、神经损伤、腹腔脏器损伤等症状。诊断主要依靠X线检查和CT扫描。治疗原则与护理问题治疗原则涉及疼痛管理、损伤部位处理等。常见护理问题有休克、感染、躯体移动障碍、神经损伤等。针对感染要及时清创加强营养预防性使用抗生素等；对于躯体移动障碍要观察神经损伤情况指导患者进行功能锻炼。康复与健康教育影响骨盆环完整的骨折伤后卧床并进行上肢等运动。伤后2周或术后57天开始功能锻炼包括踝泵运动、肌肉紧绷训练等。

骨盆骨折是严重创伤多由压砸、碾轧、撞挤或高处坠落等所致多为闭合伤常见于交通事故、意外摔倒等女性发病率约为男性的225倍。骨盆是一个骨性环对骨盆腔内器官有保护作用骨折后易于愈合。骨折分为稳定性与不稳定性两种后者常伴有软组织损伤。临床表现包括疼痛、局部肿胀和患侧肢体缩短。并发症有腹膜后血肿、神经损伤、直肠损伤、尿道或膀胱损伤其中失血性休克是最常见的并发症抢救休克是入院急救的重点需快速建立双路静脉输液通道动态监测并详细记录各项指标。护理方面包括休克、饮食、膀胱及尿道损伤、牵引、肺部感染、下肢深静脉血栓、压疮的护理需注意保持呼吸道通畅、防止感染、鼓励早期功能锻炼等。功能锻炼需循序渐进根据骨折是否影响骨盆环完整性制定不同计划。