血管瘤激光或硬化注射治疗术知情同意书讲解

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血管瘤激光或硬化注射治疗术知情同意书

患者姓名性别年龄病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有，需要在麻醉下进行

手术。

血管瘤（静脉畸形），先天发育异常所致，血管组织（多为静脉系统）延伸、扩

张、迂曲，间隙有结缔组织或脂肪包裹分隔形成局部包块。多随生长发育而增大。

手术控制病灶，延缓发展，但不能根治，可能残留或近远期复发

手术潜在风险和对策

医生告知我如下血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术可能发生的一些风

险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所

不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可

与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重

的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

1) 围手术期心、脑血管意外，生命危险；

2) 术中出血，失血性休克，生命危险；

3) 术中损伤周围血管、神经组织等，导致相应暂时或永久感觉或运动障碍症

状，如局部感觉麻木无力等；

4) 术后出血，必要时再次手术止血；

5) 术后下肢深静脉血栓形成，静脉炎，并发肺动脉栓塞，生命危险；

6) 术后血管瘤部分残留；

7) 手术为非根治性，术后血管瘤局部复发或残留，新发血管瘤；

8) 术后局部皮肤色素沉着，皮肤坏死，重者可能需植皮；

9) 其他意外。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病

或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或

心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发

症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问

题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检

查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生陈述

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标签： #血管瘤

摘要：

血管瘤激光或硬化注射治疗术知情同意书摘要患者被告知患有血管瘤（静脉畸形）此病由先天发育异常致血管组织延伸、扩张等形成局部包块多随生长增大。治疗需在麻醉下手术目的是控制病灶、延缓发展但无法根治可能残留或复发。手术存在多种风险：麻醉、药物有副作用风险；围手术期可能发生心脑血管意外、术中出血致失血性休克、损伤周围血管神经、术后出血需再次止血、下肢深静脉血栓并发肺栓塞、血管瘤残留或复发、局部皮肤色素沉着或坏死、其他意外。若患者有高血压等疾病或吸烟史风险会加大。术后体位不当或不遵医嘱会影响效果。患者已知情同意医生依病情调整手术方式授权医师处置病变器官等未获手术百分百成功许诺。医生确认已告知相关事宜解答患者疑问。

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