肝胆外科

肝脏疾病摘要一、外科解剖与生理特点解剖：肝脏是人体内最大的消化器官重约13001500克具有双重血供特点。生理：肝脏具有三大代谢功能包括分泌胆汁、凝血、解毒及免疫等。二、肝脏功能检查蛋白代谢：血清总蛋白、白蛋白、球蛋白测定可反映肝脏功能急性肝炎蛋白指标多为正常慢性肝炎、肝硬化等可出现AG倒置。胆红素代谢：血清总胆红素、直接胆红素、间接胆红素测定可判断黄疸程度及类型。摄取排泄功能：靛氰绿滞留率试验是肝功能检查中较敏感指标。血清酶学：血清转氨酶、碱性磷酸酶、r谷氨酰转移酶等活性测定可反映肝细胞损伤程度。三、病毒性肝炎标志物检查肝炎病毒种类：包括HAV、HBV、HCV、HDV、HEV等传播途径及预后各不相同。特异性抗原和抗体检查：如HAVIgM是新近感染HAV的证据是甲肝早期诊断的特异性指标；HBsAg阳性提示急慢性乙肝或HBV携带者等。四、肝脏的感染细菌性肝脓肿：病因多样诊断依赖临床表现及辅助检查治疗以控制感染、手术治疗为主。阿米巴肝脓肿：由溶组织阿米巴引起诊断依赖临床表现及辅检治疗首选抗阿米巴药物。原发性肝癌：诊断包括定性与定位治疗需综合手术、放疗、化疗、免疫疗法及中医中药等多种手段。

第三章肝脏与胆囊寄生虫分类吸虫华支睾吸虫肝片形吸虫绦虫细粒棘球绦虫多房棘球绦虫华支睾吸虫(Clonorchis)肝片形吸虫(Fasciolahepatica)一、华支睾吸虫（简称华支睾吸虫，又称肝吸虫）【形态】1.成虫虫体狭长，背腹扁平，前端尖细，后端略钝，外形似葵花籽仁。体薄而柔软，活体时呈淡红色，死后为灰白色。成虫口吸盘较大，位于虫体前端，腹吸盘略小，位于虫体前1/5处。雌雄同体，两个前后排列的睾丸位于虫体后1/3处，呈分支状，故称华支睾吸虫。2.虫卵是人体寄生蠕虫卵中最小的。黄褐色，似芝麻状，微小。前端较窄有小盖，其周围的卵壳增厚形成肩峰，后端钝圆有小疣样突起。卵内含成熟毛蚴。【生活史】...

肝脏常见疾病的MR表现T1WI-FS预扫动脉期门脉期延迟期5min、10min肝胆特异期延迟90minT2WI-FS正常肝脏MR表现正常肝脏MR表现同相位反相位DWIb值=800ADC图肝脏异常MR表现轮廓大小、形态改变肝叶增大，厚度增加，肝叶饱满肝叶缩小、变形，肝外缘与腹壁距离增加，肝裂、胆囊窝增宽信号强度异常分5级：等信号：同肝脏信号极低信号：同肝内流空血管信号稍低信号：介于肝与血管之间极高信号：同脂肪信号稍高信号：介于脂肪与肝之间肝脏异常MR表现局限性信号改变实性肿瘤，T1、T2弛豫时间长，T1WI显示为稍低信号，T2WI稍高信号含液性肿块（囊肿）弛豫时间更长，T1WI表现为极低信号，T...

《肝脏病变的MR诊断精选2021版课件》摘要该课件介绍了肝脏病变的MR诊断相关知识。上腹部成像技术涵盖T1WI（同、反相位脂肪抑制）、T2WI（脂肪抑制）、MRCP（2D3D）、DWI、动态增强、MRA等。正常肝脏在T1WI上信号高于脾脏T2WI上相反门静脉等大血管一般无信号。脂肪肝方面肝脂肪含量超肝湿重5为轻度1025为中度25以上为重度反相位图像上肝脏信号减低无占位效应水脂分离技术可量化脂肪含量。肝硬化由肝炎或酗酒引发早期多无症状MR可见肝外形改变、边缘波浪状、各叶比例失调等。肝细胞性肝癌常见危险因素包括慢性活动性肝炎等病理分巨块型、结节型、弥漫型MR表现有特征。局灶性结节增生少见病因不明MRI有特定表现。肝腺瘤少见与口服避孕药等有关。海绵状血管瘤最常见MR多呈“灯泡征”。肝转移瘤常见原发灶多样MRI表现因血供而异。细菌性肝脓肿常见致病菌多样MR可见脓腔及脓肿壁特征性表现。

《肝脏MRI诊断精选2021版课件》聚焦肝脏MRI诊断介绍了磁共振成像（MRI）的特点包括多平面、多参数成像无骨伪影且分辨率高同时指出了心脏起搏器、体内金属异物等绝对禁忌症。MRI检查包括平扫与增强扫描前者涵盖T1WI、T2WI等多体位扫描后者利用造影剂缩短T1弛豫时间。成像观察要点中T1WI上脑脊液为低信号T2WI为高信号；脂肪均为高信号；水肿在T1WI为低信号T2WI为高信号；钙化多为低信号；骨皮质、脑膜为低信号血管为流空信号血流缓慢时为高信号；气体均为低信号。肝脏影像学解剖中肝脏分右叶和左叶肝尾叶更小位于肝左叶和右叶之间的后内侧。肝脏影像学检查基本序列包括T1WI、T2WI及增强扫描MRCP用于观察胆胰管形态。正常肝脏MRI解剖中20血供来自肝动脉80来自门静脉病变血供多来自肝动脉。肝脏病变信号对疾病诊断意义有限。

肝硬化诊断与治疗的临床思维摘要肝硬化是各种慢性肝病的结局病理特征为肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成多系统受累以肝功能损害和门静脉高压为主要表现。其形成是肝脏损伤愈合的反复过程肝星状细胞活化是中心事件。病因多样包括病毒性肝炎、酒精、药物等。肝硬化自然病程中失代偿期肝硬化平均生存期9年HCC死亡平均生存期16年。诊断需考虑是否为肝硬化、病因、严重程度及并发症。诊断方法涵盖临床表现、三大常规、肝功能、血清免疫学指标、影像学检查（超声、CT、MRI等）、上消化道钡餐、放射性核素显像、Fibroscan及肝活组织检查。治疗方面针对病因治疗及防止肝脏进一步损伤针对并发症治疗早期发现并及时治疗肝癌必要时行肝移植。基本原则包括休息、注意饮食均衡、避免肝损药物、戒酒等。针对并发症如腹水、曲张静脉出血、肝性脑病等有相应治疗策略。肝移植可明显改善预后但需注意适应证与禁忌证我国多因HBV致终末期肝硬化移植中或后需预防复发。

李永华医生介绍了肝硬化相关知识指出肝硬化是以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病多系统受累以肝功能损害和门静脉高压为主要表现晚期会出现多种严重并发症。其病因多样包括病毒性肝炎、酒精中毒、胆汁淤积、循环障碍、工业毒物或药物、代谢及营养障碍、免疫紊乱、血吸虫病等。发病机制涉及肝细胞变性坏死、纤维组织增生等导致肝内血循环紊乱、门静脉高压等。病理上根据结节形态分型并发其他器官病理改变。代偿期症状轻微缺乏特异性失代偿期则有肝功能减退、门脉高压症等表现。并发症有上消化道出血、肝性脑病、感染、肝肾综合症、肺肝综合征、原发性肝癌、电解质和酸碱平衡紊乱等。诊断依赖病史、临床表现、肝功能试验、影像学检查、内镜检查、肝穿刺活组织检查等。治疗包括一般治疗、药物治疗、腹水治疗、门脉高压症手术治疗、并发症治疗及肝移植手术。不同病因的肝硬化预后有所不同。

《肝硬化诊断和治疗》摘要本次讲授旨在让学生掌握肝硬化的病因、临床表现、并发症、诊断和治疗原则熟悉辅助检查、鉴别诊断了解发病机制、病理及预后。肝硬化是常见慢性进行性肝病以肝脏弥漫性纤维化等为特征多系统受累晚期有严重并发症。病因多样包括病毒性肝炎、酒精中毒等。发病机制涉及网状支架塌陷、再生结节与假小叶形成等演变过程为肝细胞损伤与修复交替致肝变形变硬。病理上分小结节性、大结节性及混合性肝硬化。临床表现多样分代偿期与失代偿期。代偿期症状轻、缺乏特异性；失代偿期有肝功能减退、门脉高压及全身多系统表现。并发症包括上消化道出血、肝性脑病、感染、肝肾综合征等。实验室检查涵盖血常规、尿常规、肝功能试验等；影像学检查有XRay、B超、CT、MRI等；内镜检查可判断出血部位；肝组织活检能确定诊断等。诊断标准包括病史、临床表现、肝功能试验及肝活检。需与肝肿大、腹水及并发症相关疾病鉴别。治疗无特效方法原则为综合性一般治疗注重休息饮食药物治疗目前无有效逆转药物腹水治疗有多种方式门脉高压症有药物、介入、内镜及手术治疗并发症需针对性治疗。酒精性、肝淤血性肝硬化预后相对较好Childpugh分级中A级最好、C级最差。

肝硬化与细菌感染摘要肝硬化患者由于身体机能改变极易遭受细菌感染这已成为影响患者预后的重要因素。肝硬化时机体免疫功能下降肠道菌群失调肠黏膜屏障受损使得细菌易位风险增加常见感染部位包括腹腔、呼吸道、泌尿道等。腹腔感染多表现为自发性细菌性腹膜炎致病菌多为肠道来源的革兰阴性杆菌。细菌感染会进一步加重肝脏损害诱发或加重肝性脑病、肝肾综合征等并发症增加患者死亡率。诊断上除常规检查外血培养、腹水培养等对明确病原菌意义重大。治疗方面早期、足量、联合使用抗生素是关键同时要积极处理原发肝病及并发症。此外预防感染也至关重要包括合理饮食、保持肠道通畅、避免使用损伤免疫功能的药物等以降低感染发生率改善患者预后。

肝硬化业务学习摘要肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病由一种或多种病因长期或反复作用形成特点为广泛的肝细胞变性坏死等。其发病原因多样我国以病毒性肝炎为主乙、丙、丁型病毒肝炎可发展为肝硬化此外酒精中毒、工业毒物或药物、胆汁淤积、循环障碍、遗传和代谢性疾病、营养障碍、血吸虫病等也可引发。肝硬化症状一般表现为营养差、精神不振等系统症状有食欲减退、体重减轻、疲倦乏力等。代偿期症状轻失代偿期显著有肝功能减退、门静脉高压等表现。并发症包括上消化道出血、感染等。辅助检查涵盖血常规、肝功能等多项。治疗要点包括腹水治疗、手术治疗及并发上消化道大出血的治疗。护理方面关键在于早期诊断强病因和一般治疗包括休息、饮食、改善营养、用药、腹水及上消化道出血护理、心理护理、术后护理等同时要做好健康教育。

肝硬化可致多种肾脏损害主要包括肝硬化相关性肾小球肾炎、肝肾综合征等。肝硬化相关性肾小球肾炎中约10的肝硬化成人患者合并镜下血尿和（或）蛋白尿3391患者肾组织出现IgA沉积以酒精性肝硬化多见。病理类型包括继发性IgA肾病、肝性肾小球硬化等继发于肝硬化的IgA肾病进展缓慢一般不需特殊治疗。肝肾综合征（HRS）是严重肝病、肝硬化和门脉高压患者晚期出现的一种功能性肾前性急性肾功能不全预后差、死亡率高。主要病理生理特征是内源性血管活性物质异常引起肾外全身动脉扩张和循环血量不足导致肾血管显著收缩和肾小球滤过率下降。HRS临床表现为肾功能进行性下降肾外表现主要是外周动脉张力和动脉压下降。HRS分急性和慢性两型诊断需排除其他原因导致的肾功能不全。治疗包括药物和非药物疗法原位肝移植是唯一有效方法。此外代谢性肝脏病如AAT缺乏症、GSD等也可能导致肾脏损害。

肝硬化是慢性肝病特征为肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成多系统受累以肝功损害和门脉高压为主晚期伴严重并发症。病因多样包括病毒性肝炎、酒精中毒、胆汁淤积、循环障碍等。发病机制涉及肝细胞坏死、再生结节形成、纤维增生等导致肝血循环紊乱和门静脉高压。病理上肝脏形态学和组织学发生显著变化分类包括小结节型等。其他器官也会发生病理改变。临床表现分代偿期和失代偿期后者包括肝功能减退和门脉高压症两大类表现。并发症多样包括上消化道出血、肝性脑病等。实验室和其他检查涉及血常规、尿常规、肝功能试验等多项指标。诊断依据病史、临床表现、肝脏质地、肝功能实验和肝活检。治疗关键在于早期诊断针对病因和加强一般治疗失代偿期主要是对症治疗包括一般治疗、药物治疗、腹水治疗等。预后与病因、病变类型、肝功能代偿程度、有无并发症有关。

肝硬化腹水预示肝硬化失代偿严重阶段肝硬化是腹水发生主因占比超75肿瘤、结核病、心功能衰竭等也是常见原因。其形成与门静脉压力增高、低蛋白血症等多种因素有关。诊断依靠病史、体检、影像学检查、诊断性腹水穿吸及腹水分析等。国际腹水协会将单纯性腹水分为三级Grade1无需特殊治疗建议限钠并密切随访；Grade2限钠同时进行利尿剂治疗；Grade3腹水治疗同Grade2但可行腹腔穿刺放液治疗同时放液后要立即扩容。经卧床休息、限钠饮食及正规利尿剂治疗6周腹水仍无明显消退称顽固性腹水。其治疗包括：腹腔穿刺放液术为难治性腹水首选；自身腹水回输术可清除腹水、补充血容量操作简单易行；腹腔颈静脉分流术适用于特定病人；肝移植是较理想方法；中医中药和中西医结合治疗也取得了一定效果。

消化一科赵东志：肝硬化食管胃静脉曲张治疗进展肝硬化患者易出现食管胃静脉曲张约4070的肝硬化患者会发生食管胃底静脉曲张其中13会出现破裂出血首次静脉出血死亡率高达13再出血后死亡率更高。门静脉高压是食管胃静脉曲张及出血主因肝脏功能储备及肝静脉压力梯度（HVPG）是决定出血的重要因素。食管胃静脉曲张可见于约50的肝硬化患者与肝病严重程度密切相关。治疗方面早期主要是纠正低血容量性休克、止血等。药物治疗中生长抑素及其类似物效果较好且副作用少。内镜治疗包括套扎术、硬化剂或组织黏合剂注射治疗。介入治疗中经颈静脉肝内门体静脉支架分流术（TIPS）能在短期内明显降低门静脉压。外科手术方面分流手术在降低首次出血风险方面非常有效但肝性脑病发生率显著上升。预防上初次出血预防需根据患者情况选择非选择性受体阻滞剂或内镜下套扎治疗等。再出血预防（二级预防）非常重要药物预防可减少再出血、提高生存率联用非选择性阻滞剂和套扎治疗是最佳选择。目前肝硬化门静脉高压症仍无理想根治方法临床上亟需可准确监测门静脉压力的无创性手段。国内尚缺乏大样本随机对照研究和系统的长期随访资料应加强合作与交流规范治疗流程。

肝硬化食管胃静脉曲张的防治摘要食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）是肝硬化患者严重并发症及主要死因4070肝硬化患者会发生食管胃静脉曲张其中13会出现破裂出血首次出血死亡率高达13再出血后死亡率达3070。如何预防首次及再出血是研究热点。临床表现上肝硬化患者出现呕血等症状应考虑EVB但需排除其他病因。出血1224h内胃镜检查是可靠诊断方法。B超、CT等可用于门静脉高压辅助诊断。治疗目的包括预防首次、控制急性、预防再次出血及改善肝功能储备。一级预防方面不推荐无食管静脉曲张者使用非选择性受体阻滞剂轻度食管静脉曲张在特定条件下推荐使用中、重度或出血风险大者推荐使用该类药物或EVL。治疗方式包括：1药物治疗如恢复血容量、用降低门脉压力药物等；2内镜下治疗包括EVL、EIS及组织黏合剂注射治疗等药物联合内镜治疗是主要方法之一；3介入治疗如TIPS；4三腔两囊管压迫止血再出血率高且患者痛苦大；5外科手术作为药物和内镜治疗失败的挽救措施之一。二级预防可选择非选择性受体阻滞剂或内镜单独或联合治疗。此外应重视对引起肝硬化原发疾病的治疗。

暨南大学附属第一医院消化科汤绍辉总结了肝硬化食管胃静脉曲张（EGVB）的治疗进展。EGVB是肝硬化患者严重并发症和主要死因约4070的肝硬化患者会发生食管胃底静脉曲张其中约13会出现破裂出血首次出血死亡率高达13再出血后死亡率可达3070。研究热点在于预防首次及再出血。门静脉高压是曲张和出血的主因HVPG是重要预测指标HVPG低于12mmHg者不会发生静脉曲张出血。食管胃静脉曲张出血的诊断主要依靠临床表现和内镜检查。治疗需多学科协作措施包括补充血容量、控制活动性出血和预防并发症。止血治疗主要有药物、内镜、介入、外科手术等。药物包括生长抑素及其类似物、血管加压素及其类似物等。内镜治疗包括套扎术、硬化剂或组织黏合剂注射是活动性出血首选或联合药物的治疗方案。介入治疗如TIPS能降低门静脉压但中远期疗效不十分满意。外科手术在紧急情况下有效但会增加肝性脑病风险。预防包括初次出血（一级）和再出血（二级）使用非选择性受体阻滞剂、内镜治疗、介入治疗等。尽管取得了进步肝硬化门静脉高压症仍无根治方法亟需无创性门静脉压力监测手段国内尚缺乏大样本随机对照研究和长期随访资料需加强合作与交流。

陕西省人民医院消化内科肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血的诊治主要内容食管胃静脉曲张的病因及诊断食管胃静脉曲张出血的治疗方法肝硬化静脉曲张破裂出血防治策略肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血(EsophagealGastricVaricesBleeding,EGVB)肝硬化最严重的并发症也是最常见、最紧急、死亡率最高的内科急症之一！抢救分秒必争！主要内容食管胃静脉曲张的病因及诊断食管胃静脉曲张出血的治疗方法肝硬化静脉曲张破裂出血防治策略一、食管胃静脉曲张病因门脉高压症（Portalhypertension,PHT）是引起EGV的最主要原因。酒精性肝硬化　　　EGV（50%）　EGV（70～80%）肝炎后肝硬...

肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血防治摘要本文概述了肝硬化门脉高压导致的食管胃静脉曲张出血（EVB）的防治策略。EVB治疗目的包括控制急性出血和预防再出血并改善肝脏贮备功能。食管胃静脉曲张根据形态及出血危险程度分为轻、中、重三级。肝脏贮备功能及肝静脉压力梯度（HVPG）是决定EVB的重要因素。一级预防轻度静脉曲张且出血风险较大者推荐使用非选择性受体阻滞剂。中重度静脉曲张未出血且出血风险较大者推荐使用非选择性受体阻滞剂或EVL治疗。病因治疗方面抗病毒治疗可减轻肝纤维化降低门脉压力。急性出血治疗立即补液、输血保持气道通畅应用降低门脉压力药物。急诊内镜检查与治疗食管静脉曲张出血选择EVL或EIS胃静脉曲张出血首选内镜下组织粘合剂注射治疗。药物治疗首选生长抑素及其类似物。短期使用抗生素气囊压迫仅用于药物治疗无效时。二级预防药物预防使用非选择性受体阻滞剂其它药物如长效奥曲肽可试用于二级预防。内镜治疗连续进行至静脉曲张消除或基本消除。TIPS可用于内镜及药物治疗失败者或是作为肝移植前的过渡。外科手术适用于反复出血内科治疗无效且全身情况能耐受者。

肝硬化致食管胃底静脉曲张多由门脉高压引发约95由肝硬化所致其破裂出血量大、死亡率高。随着内镜技术发展内镜治疗成为主要手段。出血原因包括“侵蚀学说”和“爆破学说”门静脉压力、侧支循环阻力、曲张静脉壁厚度及腹内压增加为破裂出血的决定因素。静脉曲张分为食管静脉曲张、胃底静脉曲张和结合部静脉曲张三类。内镜下静脉曲张诊断采用2003年中华消化内镜学会制定的分度法。内镜治疗包括硬化治疗术、曲张静脉套扎术、组织胶注射治疗术各有适应症、禁忌症及并发症。内镜治疗在预防首次出血中作用有争议不推荐预防性使用但推荐EVL用于预防首次出血；急性出血时EVS和EVL均有效但EVL在活动性出血时操作较难；再出血预防方面EVL是首选方法但复发率高联合治疗疗效可能更优。内镜治疗各阶段均需精心护理包括心理护理、术前准备、术中观察、术后护理及出院指导对降低死亡率、缩短出血时间、减少再出血发生率有重要作用。

肝硬化失代偿期的治疗和护理肝硬化是慢性进行性弥漫性肝病青壮年男性高发病毒性肝炎是主要病因酒精中毒在部分地区居多。肝硬化代偿期肝脏可凭自身功能满足身体需求失代偿期则超出肝功能代偿能力临床有肝功能减退和门静脉高压等表现如全身症状、肝病面容、消化道症状、内分泌失调、出血倾向、贫血、脾大、腹水等。治疗方面要进行病因治疗病毒性肝炎患者早期抗病毒治疗可改善病情酒精性、药物性肝病需戒酒停药；同时要改善肝功能、抗肝纤维化、防治并发症。腹水治疗需限钠利尿药联合使用顽固性腹水可穿刺放水或浓缩回输。食管、胃底静脉破裂出血有多种止血方法。护理上要针对营养失调、体液过多、潜在并发症等问题采取措施饮食上主张多样化限制钠和蛋白摄入避免损伤曲张静脉必要时静脉补充营养；要适当休息病情重者卧床注意体位；用药时维持水电解质和酸碱平衡；还要关注患者心理鼓励其积极治疗保持健康心态。