妇产生殖

《异位妊娠病例精选2021版》课件中记录了两例异位妊娠病例。案例1为26岁女性因腹痛伴呕吐7小时入院曾晕倒2次入院诊断为急性胃炎、肠梗阻、休克及中度贫血。补液后病情恶化最终确诊为异位妊娠破裂腹腔积血约3000ml抢救无效死亡。案例2为42岁女性腹痛恶心呕吐1天已育并行双侧输卵管结扎术曾有一次妊娠史。入院诊断为阑尾炎后确诊为右侧输卵管破裂出血腹腔积血3000ml转院途中氧气罐无氧抢救无效死亡。两例病例的共性特点是育龄妇女以消化道症状为主诉首诊于非妇产科科室未及时排查异位妊娠延误救治时机。存在问题包括医务人员知识技能欠缺对妊娠病史询问不重视对异位妊娠排查意识欠缺过度依赖辅助检查而忽视病情观察。建议对非妇产科人员进行全员培训建立育龄妇女急腹症诊疗管理规范路径避免延误异位妊娠的诊治。

异位妊娠摘要异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外着床习称宫外孕是妇产科常见急腹症之一发生率近年呈上升趋势是孕产妇的主要死亡原因之一。其发生部位多样以输卵管妊娠为主其中壶腹部妊娠占78峡部妊娠占12伞部及间质部妊娠较少见此外还有腹腔妊娠、阔韧带妊娠、卵巢妊娠和宫颈妊娠等。输卵管妊娠的主要病因是输卵管炎症其他包括输卵管手术史、发育不良或功能异常、辅助生殖技术、避孕失败、盆腔肿瘤和子宫内膜异位症等。病理变化包括输卵管妊娠流产和破裂可导致腹腔内出血和休克。临床表现主要为停经、腹痛、阴道流血严重时可出现晕厥和休克。体征包括贫血貌、腹部压痛、反跳痛等。辅助检查包括妊娠实验、超声诊断、阴道后穹隆穿刺、腹腔镜检查和子宫内膜病理检查。治疗包括期待疗法、药物治疗和手术疗法。手术疗法又分为根治手术和保守手术具体选择需根据患者病情和生育要求决定。持续性异位妊娠是保守性手术后可能出现的并发症。此外还有卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠等其他部位妊娠需根据具体情况进行诊断和治疗。

异位妊娠是指受精卵着床于子宫以外的部位最常见于输卵管。发病原因包括输卵管炎症、手术史、发育异常及辅助生殖技术等。其可能导致腹腔内出血、失血性休克甚至不孕不育。临床表现有腹部压痛、肩部疼痛、消化相关症状、严重腹痛等晚期可能出现胎儿心跳声通常意味着胎儿已死亡需紧急治疗。诊断方法包括妊娠试验、激素水平测定、经阴道超声检查及腹腔镜检查。治疗方法有药物治疗、期待治疗和手术治疗。药物治疗需在严密监测下进行适用于早期、有生育要求且症状较轻的患者；期待治疗适用于早期、症状轻、无腹腔内出血的患者需定期复查；手术治疗适用于症状严重或有腹腔内出血的患者。预防措施包括宣传异位妊娠的危害和预防方法提倡健康生活方式定期妇科检查关注身体变化积极治疗妇科疾病避免不当治疗。护理与康复指导包括心理疏导、认知干预、家属参与以及个性化的饮食、休息与运动计划鼓励患者保持良好生活习惯。

异位妊娠（EP）即受精卵在宫腔以外部位着床习称宫外孕是导致孕产妇死亡的原因之一占早孕期妇女死亡原因的29复发率为15两次异位妊娠后不孕率达90。其发病部位最常见为输卵管占所有妊娠的2且发病率有上升趋势病因包括盆腔炎性疾病、沙眼衣原体感染、宫内节育器使用等。输卵管妊娠有破裂、未破裂型和流产三种类型多数患者停经68周下腹痛为主可伴有阴道流血。诊断方法包括实验室检查（如尿hCG、血hCG、孕酮）、超声检查、阴道后穹窿穿刺及腹腔镜检查。异位妊娠需与卵巢黄体破裂、出血性输卵管炎、绒癌、卵巢囊肿蒂扭转、宫内孕不全流产等妇产科疾病及急性胃肠炎、急性阑尾炎等内科外科急腹症鉴别。治疗可选期待治疗、药物治疗或手术治疗具体方式需根据患者病情及生育需求决定。特殊类型异位妊娠包括宫颈妊娠、腹腔妊娠、宫角妊娠等需采取不同治疗策略。

今日值班主题为妊娠早期出血性疾病重点讨论异位妊娠。异位妊娠指受精卵在子宫体腔外着床以输卵管妊娠最常见。病因包括输卵管炎、手术史、宫内节育器、输卵管发育不良及功能异常等。临床表现有停经、突发一侧下腹痛、阴道流血、晕厥与休克体征包括贫血貌、下腹压痛、反跳痛、移动性浊音阳性等。辅助检查有妊娠试验、B超、阴道后穹隆穿刺、腹腔镜及子宫内膜病检。处理原则以手术治疗为主非手术治疗为辅。护理评估包括病史、身体评估及心理社会评估。护理诊断有潜在并发症（出血性休克）、恐惧、预感性悲哀及自尊紊乱。护理措施包括协助诊断、心理护理、观察生命体征、保守治疗及术前准备等。病例分析中一26岁女性因停经45天、突发左下腹痛入院诊断为异位妊娠。思考题涉及流产与异位妊娠的鉴别、输卵管妊娠部位、辅助检查选择及护理措施等。此外还讨论了前置胎盘和胎盘早剥的概念、病因、临床表现、诊断及治疗原则。前置胎盘指胎盘附着在子宫下段或覆盖在子宫颈内口处胎盘早剥指孕20周后或分娩期胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离。

异位妊娠指受精卵着床于子宫体腔外习称宫外孕发病率为1。类型包括输卵管妊娠（占95其中壶腹部78）、卵巢妊娠、腹腔妊娠等。病因涉及慢性输卵管炎、输卵管发育不良、避孕失败、辅助生殖技术等。病理生理变化包括输卵管及子宫变化转归结局有流产、破裂、继发性腹腔妊娠等。临床表现主要为停经史、腹痛、阴道流血、晕厥与休克及腹部包块。辅助检查包括HCG测定、超声检查、阴道后穹窿穿刺、腹腔镜检查及子宫内膜病理检查。处理上早期诊断有助于保留生育功能治疗包括保守治疗（期待疗法、药物治疗）和手术治疗（根治性、保守性）。急救护理需快速评估病情采取紧急措施如低半卧位、建立静脉通道等并持续监测生命体征。预防方面需防止输卵管损伤和感染及时治疗盆腔炎症对有相关病史者警惕异位妊娠可能并加强营养锻炼。下次妊娠时须及时就诊避免轻易终止妊娠。

异位妊娠中输卵管妊娠占95左右其中壶腹部妊娠最多见约占78病因包括输卵管炎症（粘膜炎及周围炎）、输卵管手术史、输卵管发育不良或功能异常、辅助生殖技术及避孕失败等。输卵管妊娠特点为输卵管腔狭小妊娠时不利于胚胎生长发育。病理变化包括输卵管妊娠流产（多见于812周壶腹部妊娠）、输卵管妊娠破裂（多见于6周左右峡部妊娠）、陈旧性宫外孕及继发性腹腔妊娠。临床表现包括停经、腹痛、阴道流血、晕厥与休克及腹腔包块等。诊断需结合临床表现及辅助检查如HCG测定、超声诊断、阴道后穹隆穿刺、腹腔镜检查等。鉴别诊断需与流产、急性盆腔炎、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转及急性阑尾炎等相区分。治疗包括药物治疗（适用于早期要求保存生育能力的年轻患者）、手术治疗（根治性手术、保守性手术及腹腔镜手术）及期待疗法（适用于疼痛轻微、出血量少、随诊可靠的患者）。对于具体病例需结合超声检查、血红蛋白及白细胞计数等结果进行初步诊断并进一步通过相关检查确诊处理原则依据病情选择合适治疗方法。

异常子宫出血（AUB）指正常月经周期的频率、规律性、经期长度、经期出血量任何一项不符的源自子宫腔的出血。诺舒（NOVASURE）一次性双极消融器是治疗AUB的新技术功率500KHZ阻抗达50时自动断电具有术前宫腔完整性评估功能适用于无生育要求、宫内膜无恶性病变、年龄40岁以上的患者禁忌证包括有生育要求、生殖道感染等。其优势在于更安全、有效、快速平均治疗时间90秒术后2448小时可恢复正常生活且并发症极少。扩展的手术指征包括子宫畸形、子宫内膜小灶轻度非典型增生、子宫肌瘤合并月经过多等。我院开展诺舒治疗1340例有效率10068经量明显减少32闭经。诺舒术后特殊病例需及时处理坏死内膜组织怀疑子宫切口缺陷时行矫形术。有结扎病史者术后需查看两侧宫角内膜是否完全去除。此外美奥舒（MyoSure）组织切除系统是处理妊娠物残留的新技术具有组织切割和抽吸同步、无电损伤风险、对内膜有保护作用等优势适用于残留妊娠物直径小于5cm、残留时间长的患者。

异常妊娠包括自然流产、异位妊娠、早产和过期妊娠。自然流产指妊娠不足28周、胎儿体重小于1000g而终止临床表现主要是停经后阴道出血和腹痛分为先兆流产、难免流产、不全流产、完全流产、稽留流产、复发性流产、流产合并感染等类型针对不同类型处理方法不同如先兆流产需卧床休息难免流产应尽早清宫稽留流产处理前应检查凝血功能等。异位妊娠即受精卵在子宫体腔以外着床最常见部位是输卵管占95左右症状包括停经、腹痛、阴道流血等体征有腹部压痛、宫颈举痛等治疗包括药物治疗和手术治疗。早产指妊娠满28周至不满37周间分娩治疗原则为尽量保胎至34周治疗方式有卧床休息、促胎肺成熟治疗、抑制宫缩治疗等。过期妊娠指平时月经周期规则妊娠达到或超过42周尚未分娩处理包括促宫颈成熟、引产术、产程处理、剖宫产等。

汕头大学医学院第二附属医院妇产科陈燕碧介绍了异常妊娠的超声诊断。超声检查适应证包括妊娠期阴道出血、宫高腹围与停经时间不符、胎儿生长发育评价等。检查方法包括实时灰阶超声仪、彩超、多普勒及三维彩超探头频率根据检查部位不同而有所调整经阴道超声检查在异位妊娠等情况下为佳。超声检查能发现约75的胎儿先天畸形1822孕周是筛查和诊断的最佳时间窗。早期流产声像图特点因流产类型不同而异如先兆流产孕囊形态尚规整难免流产孕囊变形下移等。异位妊娠多发生在输卵管临床三大症状为停经、阴道流血、腹痛声像图特点因分型不同而异。葡萄胎属于良性妊娠滋养细胞疾病声像图特点为子宫体增大宫腔内充满蜂窝状液性暗区等。胎儿附属结构异常包括胎盘异常（前置胎盘、胎盘早剥等）、脐带异常（单脐动脉畸形、脐带囊肿等）及羊水异常（羊水过多、过少等）。多胎妊娠、胎儿畸形也可通过超声诊断胎儿畸形包括中枢神经系统、心脏、面部、胸部、腹腔脏器、腹壁、泌尿系统、骨骼系统等发育异常。医生需熟悉胎儿不同发育时期的解剖特征严谨细致扫查对可疑图像应反复观察。

本PPT教学旨在讲解异常妊娠的超声表现涵盖流产、异位妊娠、多胎妊娠、胎儿生长受限、巨大胎儿、胎死宫内、羊水过多及羊水过少等内容。流产超声表现多样包括先兆流产（胚芽或胎儿存活宫颈内口紧闭）、难免流产（宫颈内口已开）、不全流产（部分妊娠物排出）、完全流产（妊娠物全部排出）及稽留流产（胚胎或胎儿已死亡）。异位妊娠9598发生在输卵管超声可见宫内无妊娠囊回声子宫内膜可增厚附件区出现异常包块回声。多胎妊娠包括双绒毛膜囊双胎、单绒毛膜囊双羊膜囊双胎及单绒毛膜囊单羊膜囊双胎等各有其超声表现及常见合并症。胎儿生长受限超声表现为生长参数及速度异常多普勒超声可支持诊断。巨大胎儿于晚孕期后半阶段诊断测量参数超过正常范围。胎死宫内超声表现为无明显胎动M型超声及CDFI检测均无血流信号。羊水过多（AFI20cm或最大羊水池深度8cm）与羊水过少（AFI降低）各有其超声表现及合并症。本课件还通过病例分析进一步阐述超声诊断思路及处理建议。

产科并发疾病中妊娠时限异常包括流产、早产和过期妊娠妊娠部位异常则以异位妊娠为代表。流产指妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止分为早期流产（13周前）和晚期流产（13至28周）病因多样包括胚胎因素、母体因素和环境因素等。病理上不同孕周的流产表现各异临床表现包括停经、阴道流血和腹痛等根据病情发展可分为先兆流产、难免流产、不全流产和完全流产等类型并有稽留流产、复发性流产和流产合并感染等特殊情况需根据具体情况进行诊断和处理。早产指妊娠满28周至不满37周间分娩早产儿存活率较低需根据高危因素和临床表现进行诊断和治疗。过期妊娠指妊娠达到或超过42周尚未分娩需通过核实预产期和判断胎儿宫内安危进行诊断和处理。异位妊娠指受精卵在子宫体腔以外的部位着床以输卵管妊娠最常见病因包括输卵管异常、受精卵游走等临床表现包括停经、腹痛、阴道流血等需通过辅助检查确诊并根据病情选择手术治疗或保守治疗。

第10章介绍了异常分娩及护理重点讨论了产道异常。产道包括骨产道和软产道是胎儿娩出的通道其中骨产道异常较为常见。骨产道异常主要表现为狭窄骨盆包括单纯扁平骨盆、漏斗骨盆、横径狭窄骨盆、均小骨盆及畸形骨盆等类型其共同特点是骨盆径线过短或形态异常阻碍胎先露下降影响产程。狭窄骨盆的诊断需结合病史、全身检查、腹部检查及骨盆测量。其对母儿影响显著母体易发生胎位异常、子宫收缩乏力等胎儿则可能面临胎膜早破、脐带脱垂等风险。处理要点在于明确狭窄类型和程度结合胎位、胎儿大小等因素综合判断分娩方式如剖宫产或试产。护理措施包括心理护理、营养支持、防止胎膜早破及密切观察产程进展等。软产道异常相对少见但同样需引起重视。课后思考涉及骨盆异常类型、特点及对分娩的影响以及不同部位骨盆狭窄的诊断要点和护理措施。

摘要：异常分娩即难产是指产力、产道、胎儿及精神心理因素中任一或多个异常或相互不适应导致分娩进展受阻。产力异常包括子宫收缩力、腹肌和膈肌收缩力、肛提肌收缩力异常其中子宫收缩乏力表现为子宫收缩功能低下不能使宫颈扩张引起产程延长或滞产分为协调性和不协调性宫缩乏力。产程曲线异常包括潜伏期延长、活跃期延长或停滞、第二产程延长或停滞等。难产对母儿均有不良影响如产妇精神体力消耗、宫缩乏力、感染等胎儿则可能面临宫内窘迫、新生儿窒息等风险。预防措施包括产前宣教、导乐分娩、鼓励进食等。治疗原则根据宫缩乏力类型不同采取一般处理、加强子宫收缩等措施。骨产道异常分为骨盆入口平面、中骨盆及骨盆出口平面、骨盆三个平面狭窄及畸形骨盆。软产道异常包括外阴、阴道、宫颈异常。胎位异常包括持续性枕后位、枕横位、胎头高直位、前不均倾位、面先露、臀位、横位等其中臀位发生率较高需在妊娠30周后予以纠正分娩期根据具体情况选择阴道分娩或剖宫产。胎儿异常包括巨大儿和胎儿畸形等巨大儿常导致肩难产胎儿畸形如脑积水、无脑儿等需尽早引产。诊断难产需综合考虑临床表现、产科检查和产程图处理原则为保障母儿安全必要时行剖宫产术。复习要点包括异常分娩的定

异常分娩（难产）的病因包括产力异常、产道异常、胎儿异常及精神心理因素。产力异常中子宫收缩力异常最为常见原因多样如精神因素、子宫因素、头盆不称、药物及内分泌因素等。临床表现上协调性宫缩乏力表现为宫缩强度低、产程延长；不协调性宫缩乏力则宫缩无节律产妇疼痛明显。处理上包括一般处理、加强宫缩、应用缩宫素、前列腺素、针灸、阴道助产及剖宫产等。子宫收缩过强则可能导致急产、胎儿窘迫等需停用缩宫素应用解痉、镇静剂必要时剖宫产。产道异常中骨盆狭窄或畸形是主要原因需通过病史、检查及超声评估处理原则包括选择性剖宫产或试产。胎位异常也是难产常见原因如肩先露、臀先露及胎头位置异常等处理需根据具体情况选择剖宫产、阴道助产或纠正胎位。胎儿发育异常如巨大胎儿、胎儿畸形等也会增加难产风险。难产对母儿均有不良影响需及时诊断和处理。

妇产科学摘要本课程涵盖异常分娩课时4节为理论课。要求掌握产力、产道、胎儿、胎位异常的临床表现和诊断意义熟悉异常分娩的并发症及防治方法。重点讲解子宫收缩乏力、骨产道异常、持续性枕横位、枕后位的诊断与处理原则。异常分娩又称难产指产力、产道、胎儿及精神心理因素中任一异常或相互不适应导致分娩受阻。产力异常中子宫收缩乏力表现为宫缩弱、产程延长分为原发性和继发性。处理包括加强宫缩、适时剖宫产等。子宫收缩过强则可能导致急产、子宫破裂等需及时抑制宫缩。产道异常分为骨产道和软产道异常。骨产道异常影响胎头衔接、下降处理需根据狭窄程度和胎儿情况决定分娩方式。软产道异常如宫颈瘢痕、阴道瘢痕等可能影响宫颈扩张需软化宫颈或剖宫产。胎位异常包括头先露、臀先露、肩先露等约占足月分娩总数10。持续性枕后位、枕横位等需转胎位或剖宫产。臀先露需根据胎儿大小和骨盆情况决定分娩方式。异常分娩的诊治需产前、产时密切观察及时处理必要时行剖宫产。

广信区人民医院产房柴琦介绍了异常分娩相关知识。异常分娩又称难产指产力、产道、胎儿及精神因素中任一或多个异常或四个因素间相互不能适应使分娩进展受阻。其分类包括产力异常、产道异常和胎儿异常。产力异常分子宫收缩乏力和过强子宫收缩乏力包括协调性和不协调性表现为宫缩强度弱、频率改变等影响产程进展增加产妇疲劳、脱水、酸中毒及胎儿窘迫等风险。处理原则为查找原因加强宫缩恢复协调性。产道异常包括骨产道和软产道异常骨产道异常如骨盆狭窄影响胎头衔接和下降处理需明确狭窄类型和程度选择合理分娩方式。胎儿性难产包括胎位异常和胎儿生长发育异常胎位异常如持续性枕后位、臀位等影响分娩进程处理需根据具体情况试产或手术。异常分娩的评估要点包括产前和产时评估处理原则包括选择性剖宫产和试产需严密观察产程及时识别并正确处理。

第二十一章异常分娩（难产）教学重点案例：28岁初产妇40周妊娠临产10小时宫口开全25小时胎头矢状缝位于骨盆出口横径上小囟门在3点位置先露3产瘤3cmx3cmx2cm宫缩35秒23分钟胎心率148次分。目前诊断为持续性枕横位处理需根据产妇及胎儿情况决定。异常分娩又称难产因产力、产道、胎儿及精神心理因素异常或相互不适应导致分娩受阻。产力异常包括子宫收缩乏力及过强子宫收缩乏力又分协调性与不协调性前者子宫收缩力弱后者宫缩失去正常节律性、对称性及极性。产道异常包括骨盆入口、中骨盆及出口平面狭窄影响胎头衔接、下降及内旋转。胎位异常包括胎产式、胎先露及胎方位异常如持续性枕后位、枕横位、臀先露等。异常分娩的处理需根据病因、产程进展及母儿情况综合决定原则是保障母儿安全减少并发症。

胎盘早剥指妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离。国内发病率04621国外12是妊娠晚期严重并发症起病急、进展快处理不及时可危及母儿生命。病因包括孕妇血管病变、机械性因素、宫腔内压力骤减、子宫静脉压突然升高以及高龄孕妇、子宫肌瘤、不良生活习惯等。病理上胎盘早剥表现为底蜕膜出血形成胎盘后血肿导致胎盘从附着处分离可分为显性剥离、隐性剥离和混合性剥离。临床表现随剥离面积增大而加重严重时可出现休克症状。辅助检查包括B型超声检查和实验室检查。鉴别诊断需与前置胎盘、先兆子宫破裂等区分。对母儿影响严重可导致DIC、产后出血、急性肾衰竭等。处理原则为纠正休克、及时终止妊娠、防治并发症方法包括经阴道分娩和剖宫产。预防需加强产前检查积极预防与治疗妊高征避免仰卧位及腹部外伤等。

第六章“遗传咨询与产前诊断”摘要如下：第一节为遗传咨询简介介绍了其发展历史、定义、对象、问题、类型及程序。1910年美国开始遗传病咨询工作1955年SheldonReed首次提出“遗传咨询”术语。遗传咨询是由咨询医师和咨询者就遗传病发生、再发风险和防治问题进行交谈使患者及其家属了解病情选择对策。对象包括已确诊遗传病患者及其家属等。问题包括夫妇有遗传病或生有遗传病患儿等。类型有前瞻性、回顾性、强制性优生措施及教育性遗传咨询。程序包括明确诊断、家系分析、估算风险及提出对策。第二节为遗传咨询的内容包括染色体病、单基因病、多基因病的遗传咨询。染色体病咨询涉及人群中染色体异常频率、再发风险、母亲年龄与发病率关系及携带者情况；单基因病咨询包括基因型已知者按遗传规律推导和基因型未知者用Bayes定律估计发病风险；多基因病咨询则根据发病风险给予指导。第三节为产前诊断定义是在胎儿出生前诊断其生长发育情况以防止遗传病患儿或先天畸形儿的出生。适用症包括曾出生过染色体异常患儿等。常用方法有羊膜穿刺法、绒毛取样法、B型超声扫描、X线检查、胎儿镜检查及孕妇血、尿检查等。