外科

原发性胆汁性肝硬化（PBC）特有表现包括乏力、瘙痒、门脉高压等常伴随甲状腺功能障碍、干燥综合征等多种疾病。辅助检查方面生化检查可见ALP、GT明显升高血清AMA阳性是诊断PBC的重要免疫指标尤其是M2亚型特异性高抗核抗体（ANA）也是重要标记；免疫球蛋白以IgM升高为主；影像学检查显示胆汁淤积但胆管系统正常；病理学特征为慢性非化脓性破坏性胆管炎可分为四个组织学分期。PBC诊断需符合胆汁淤积生化学表现、特异性自身抗体及组织学改变中至少两条。治疗方面熊去氧胆酸（UDCA）是首选药物可改善胆汁淤积生化指标延缓门静脉高压发生用法为1315mgkgd长期治疗可提高生存率；糖皮质激素联合治疗有一定疗效但不良反应严重；其他免疫抑制剂疗效甚微且不良反应多；肝移植可显著改善晚期患者生存期。对症处理包括瘙痒、骨质疏松、高脂血症及脂溶性维生素缺乏的治疗。

作为医生对肝炎相关信息的摘要如下：不同类型肝炎潜伏期不同HA为30天（15—45）HB为70天（30—180）HC为40天（15—150）HE为40天（10—70）。临床表现上急性肝炎分黄疸型和无黄疸型后者症状更轻；慢性肝炎病程超6月分轻、中、重度重度症状严重多有肝脾肿大、肝掌、蜘蛛痣等；重型肝炎包括急性、亚急性和慢性重型急性重型以急性黄疸型肝炎起病10天至2周内出现消化道症状加重等症状亚急性重型起病10天以上出现类似症状且多进展为坏死后肝硬化；淤胆型肝炎肝内梗阻性黄疸持续24个月。实验室检查包括肝功能检测（酶学、胆红素、血清蛋白等）、血清学检测（HAV、HBV、HCV、HEV相关指标）及超声、CT、MRI、肝活组织病理检查等。

右肝癌根治术需精准把握肝脏解剖其呈楔形分膈、脏两面有多个韧带和沟肝门分三处。肝癌分原发和继发两类原发性肝癌起源于肝脏上皮或间叶组织继发性肝癌由其他器官恶性肿瘤转移而来。原发性肝癌病因不明与HBV、HCV感染、黄曲霉素等多种因素有关。病理上肝癌以肝细胞癌为主。临床表现上原发性肝癌早期症状不明显中晚期则有肝区疼痛、肝大等症状继发性肝癌症状类似但发展较慢。治疗方面强调个体化综合治疗手术是首选包括根治性肝切除等对不能切除的肝癌可采用肝动脉结扎等治疗化学药物治疗、放射治疗、生物治疗、中医中药治疗也多有应用。手术时需做好术前准备、体位安置、麻醉和用物准备由巡回护士和洗手护士配合完成手术术中需注意阻断肝门时间防止并发症。术后需关注疼痛等问题加强护理和营养摄入防止出血和感染并进行健康教育。

原发性肝癌知识摘要：原发性肝癌的发生与多种高危因素有关包括乙型肝炎感染、大量饮酒以及食用发霉食物（特别是含黄曲霉菌素的食物如花生、玉米等）。为预防肝癌需采取一级预防措施如改善饮水卫生、合理膳食、食物多样化、多食蔬菜水果、合理运动、戒烟戒酒、防霉变食物摄入并保持心情舒畅避免过度劳累。对于高危人群可进行药物预防以阻断HBV感染。此外肝癌的二级预防同样重要包括高危人群的早期筛查定期进行甲胎蛋白检测和B超检查。一旦发现早期肝癌可采用手术、微波和栓塞治疗等综合方法早期治疗往往能取得较好效果。

（优选）胆汁淤积性肝病诊断治疗课件第一页，共35页。一、胆汁淤积性肝病的定义、分类及诊断流程。二、胆汁淤积性肝病的治疗。三、常见淤积性肝病的治疗。第二页，共35页。一、胆汁淤积性肝病的定义、分类及诊断流程1、胆汁淤积性肝病的定义：胆汁淤积性肝病是各种原因引起的胆汁形成、分泌和(或)胆汁排泄异常引起的肝脏病变。根据病因可分为肝细胞性胆汁淤积、胆管性胆汁淤积及混合性胆汁淤积。胆汁淤积持续超过6个月称为慢性胆汁淤积。主要表现：黄疸，瘙痒。生化指标方面，AKP水平高于1.5倍ULN，并且γ-GT水平高于3倍ULN可诊断胆汁淤积性肝病。治疗目标：快速有效降低血清胆红素，改善肝细胞功能并最终延缓肝硬化的发...

作为医生现对会计学（此处应为医学研究）中硬直胆道镜气压弹道碎石联合鞘管治疗难取性胆管结石的研究做摘要如下：难取性胆管结石因病情复杂、胆道解剖特殊及手术器械局限存在盲目性大、结石不净、并发症多等问题。本研究综合运用硬直胆道镜（价格低廉、经久耐用）及气压弹道碎石（无热效应、对组织几乎无损害）联合鞘管治疗。研究内容包括：腹腔镜手术中利用鞘管建立回流通道碎石后直接冲出；测量胆道压力筛选安全压力。研究纳入42例患者排除胆总管无明显扩张、有多次胆道手术史等患者。结果显示40例胆管结石中33例一次碎石、清除成功6例二次取石成功一次取石成功率825总手术时间105220min平均165min。鞘管选择以16F20F最佳胆道压力294392kPa术后无严重并发症随访438月无残石、无胆道狭窄。该方法操作简便、安全创伤小、残石率低、术后恢复快是较好的腹腔镜下治疗肝胆管结石微创方法。

胆汁淤积性肝病以胆汁淤积为主要表现婴儿胆汁淤积性肝病是婴儿期肝胆系统常见病症活产婴儿发病率在1250015000之间肝内胆汁淤积性肝病和胆道闭锁是引起小儿慢性肝病最常见的原因。其诊断标准为1岁以内患儿总胆红素（TBil）17umolL或TBil85umolL且DBil占比20伴肝脏肿大、质地改变及ALT异常增高。病因包括肝内疾病（特发性新生儿肝炎、毒性作用、基因染色体病、感染、代谢性疾病、肝内胆管疾病）和肝外胆管疾病（胆道闭锁、胆总管囊肿等）。黄疸、粪便颜色变化、血清总胆红素及胆汁酸浓度升高是常见表现。诊断需结合病史、体格检查、血生化、病原学筛查、肝胆超声及十二指肠引流。治疗以促进生长发育、减少并发症为主强调适当营养供给无肝性脑病时蛋白质1012gkgd有肝性脑病时蛋白质0510gkgd脂肪选用中链甘油三酯。

安徽省精神卫生中心董毅医生指出消化系统疾病常与抑郁、焦虑性障碍共病。抑郁与焦虑不仅影响患者思维情感需求还降低患者主动康复愿望影响对躯体疾病治疗的遵嘱性严重影响躯体疾病的康复。其中抑郁症表现为痛苦情感、精神活动抑制、躯体症状、思维内容障碍等约50患者有自杀观念1015死于自杀。焦虑则表现为精神性焦虑和躯体性焦虑等症状可细分为不同病症。对于抑郁与焦虑的检查和诊断需关注其症状及严重程度并选择合适的抗抑郁药进行治疗。现行抗抑郁药的作用机制多样其中SSRI类药效学特性决定其安全性。不同抗抑郁药物具有不同特点如百优解激活内在动力且因副反应导致的停药率最低可用于治疗肠易激综合征和功能性消化不良。治疗过程包括急性期、巩固期和维持期三个阶段。

南方医科大学南方医院肝病中心郭亚兵医生进行了乙肝肝硬化诊疗讲座。内容涵盖肝脏结构、乙肝病理、感染自然史及乙肝病毒结构与致病机理。乙肝病毒复制是肝炎活动、肝纤维化及肝癌的启动因素和高危因素。常规护肝、抗纤维化治疗效果有限抗病毒治疗是阻止乙肝疾病进程的关键。IFN治疗可使HBeAg血清转换获得持续应答者存活率提高、肝脏失代偿减少。肝纤维化诊断方法中肝组织活检是“金标准”但误诊率达20且有一定严重并发症相关死亡率。血清学无创性诊断方法中直接、间接血清指标可评估疗效和预示进展但有一定局限性。影像学指标对中晚期肝硬化有一定诊断意义但无法准确分级。FibroScan肝纤维扫描仪可判断肝脏纤维化程度与肝组织病理对照显示其高相关性。肝硬化治疗方面抗病毒治疗是关键中成药抗纤维化治疗众多但多未经循证医学证明疗效。

我科20182019年收治53例乙肝肝硬化失代偿期患者。肝硬化是慢性肝病由多种病因长期作用导致表现为门静脉压增高和肝功能障碍分为代偿期和失代偿期后者常出现消化道出血、肝性脑病等严重并发症。我国肝硬化病因以病毒性肝炎为主。对于乙肝肝硬化失代偿期患者安全管理尤为重要包括：1抗病毒治疗：抑制病毒复制减轻肝脏纤维化降低肝硬化、肝癌风险。治疗需把握时机根据患者情况决定药物选择需规范注意耐药问题。2一般护理：保证患者休息合理调配饮食保持皮肤、口腔清洁指导按时服药对焦虑抑郁患者进行心理指导。3并发症护理：腹水患者需测量腹围、体重记录出入量观察病情变化；出血患者需积极抢救建立静脉通道密切观察生命体征；肝性脑病患者需熟悉性格行为加强观察排除诱发因素慎用镇静剂。

乙肝病毒感染人体后会经历不同疾病阶段包括HBV携带者、慢性乙型肝炎、肝硬化等各阶段治疗方法不同。治疗方法主要有对症和辅助治疗、抗病毒治疗、免疫治疗、抗肝纤维化治疗。对症与辅助治疗包括使用缓解炎症药物（如甘利欣）、护肝药物（维生素C、E等）、降酶药物（联苯双酯）、退黄药物（熊胆胶囊）等。抗病毒治疗中核苷类似物（拉米夫定、阿德福韦）口服给药不良反应少但疗效长且不确切存在耐药和反跳等问题；干扰素具有免疫调节和抗病毒双重作用疗程短但费用高有不良反应不适用于肝功能失代偿病人。免疫治疗包括非特异性免疫调节治疗。抗纤维化治疗方面目前药物疗效不确定因此抗病毒、减轻肝脏炎症以预防肝硬化发生很重要常用药物有甘利欣、维生素E等。不同类型乙肝治疗方法有差异携带者需生活调理定期复查；慢性乙型肝炎根据肝功异常程度选择护肝或抗病毒治疗；隐匿型参照慢性乙型肝炎治疗；早期肝硬化同慢性乙肝并抗纤维化；中晚期肝硬化则需护肝、对症及预防并发症。

乙肝病人看化验报告时需区分病毒学指标与肝功能指标。乙型肝炎两对半检查是病毒学指标包括HBsAg、抗HBs、HBeAg、抗HBe、抗HBc其不同组合可反映病毒复制状态及传染性如“大三阳”表示病毒复制强、传染性强“小三阳”则可能表示病毒低水平复制或基本静止若同时检测出HBVDNA阳性则说明病毒可能存在前C区变异仍具传染性。而判断是否患肝炎主要看血清转氨酶是否升高这是肝功能的重要指标。此外球蛋白百分比升高、凝血酶原时间延长等可能提示肝硬化。对于前C区变异患者表现为e抗原阴性而HBVDNA阳性用贺普丁治疗能获得较好疗效病毒水平可迅速下降或转阴而干扰素治疗往往疗效欠佳。

乙肝病毒相关性肾炎诊治进展摘要十堰市人民医院肾内科针对乙肝病毒相关性肾炎（HBVGN）进行了系统研究。HBVGN指由乙型肝炎病毒直接或间接诱发的肾小球肾炎需经血清免疫学及肾活检免疫荧光证实并排除其他继发性肾小球肾炎。其发病机制尚不明确可能涉及HBV直接感染肾脏细胞、抗原抗体复合物沉积、自身免疫及免疫功能异常、细胞因子和化学因子间接损伤等。HBVGN临床表现上成人多表现为肾病综合征且多持续进展预后不良；儿童常隐匿起病以肾病综合征为主有一定的自发缓解倾向预后相对较好。病理上光镜可见膜型、膜增生型等改变免疫病理呈多部位沉积电镜易见病毒样结构。目前国际上HBVGN尚无统一诊断标准我国主要依据血清HBV抗原阳性、患肾小球肾炎、肾切片中找到HBV抗原进行诊断。治疗方面抗病毒疗法逐渐成为首选药物包括干扰素、拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定等。免疫抑制剂霉酚酸酯也有一定疗效但缺乏大规模临床验证。糖皮质激素在HBVGN治疗中作用尚无定论必须慎用。全面的乙型肝炎疫苗接种是根本的预防方法。

慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染是肝硬化的重要成因有效的抗病毒治疗对改善疾病临床结局至关重要。据WHO估算2002年全球约30的肝硬化死亡病例与HBV相关。慢性HBV感染进展为肝硬化的5年累积发生率约为820肝癌代偿期肝硬化5年累计发生率约20失代偿期肝硬化5年存活率约1435。HBV相关肝硬化的诊断基于组织学或临床证据及明确的HBV感染证据需排除其他病因。临床评估包括病毒复制状况、肝脏功能及其代偿能力、并发症评估和HCC筛查。抗病毒治疗目标是延缓疾病进展、延长生存时间治疗指征强调早期开始尤其是失代偿期肝硬化。抗病毒治疗药物包括干扰素（失代偿期禁用）和核苷类似物推荐高效低耐药药物如恩替卡韦（ETV）和替诺福韦酯（TDF）作为首选。治疗过程中需密切监测耐药信号并根据情况调整治疗策略。肝肾功能不全患者需注意剂量调整。

乙型病毒性肝炎在我国是高发疾病后期可能发展为肝硬化、肝癌早期治疗意义重大。慢性乙型病毒性肝炎指病人表面抗原阳性且转氨酶持续或间歇性升高达半年以上分为抗原阳性和抗原阴性两种。肝脏损伤程度分轻、中、重度有不同评价指标。其治疗包括对症治疗、抗病毒治疗、免疫调节治疗、抗炎护肝治疗、抗纤维化治疗总体目标是长期抑制或消除HBV减轻肝细胞损伤延缓疾病进展减少并发症改善生活质量和延长存活时间。抗病毒治疗药物包括干扰素和核苷类药物。干扰素有抗病毒和免疫调节作用可用于治疗抗原阳性慢性乙肝有普通和聚乙二醇干扰素两种有不良反应、禁忌证治疗过程需监测随访。核苷类药物中拉米夫定副作用少但有耐药性变异风险；阿德福韦酯适合长期使用但有肾脏损害不良反应；恩替卡韦强效低耐药停药需听医生指导；替比夫定有特定剂量和不良反应服用要定期查肌酶。

摘要：乙肝病毒的变异及临床意义乙肝病毒导致的慢性肝炎及相关疾病是全球重大医学问题抗病毒治疗是根本方法但长期使用核苷（酸）类似物（NA）易产生耐药认识和防范耐药意义重大。文章介绍了乙肝病毒的研究简史、结构及复制过程。病毒变异是生物进化的必然HBV在慢性感染中为适应环境发生自然变异其逆转录过程缺乏校正机制是容易耐药的根本原因。不同基因区变异有不同影响：S基因变异导致免疫预防失败、致病性改变等；前C基因C1896位变异使eAg不能合成影响病情判断；X基因突变与致癌密切相关；P基因突变与药物耐药相关。病毒耐药分为基因、病毒学、临床耐药三个阶段危害大会使后续治疗药物疗效降低等。常用抗病毒药中拉米夫定等各有耐药位点不同药物耐药性有差异。预防和监测方面治疗期间监测病毒抑制程度可预测耐药应按路线图概念进行监测同时要规范治疗、提高病人依从性、掌握指征和停药标准、坚持随访必要时考虑联合治疗。

乙肝病毒（HBV）是引发乙型病毒性肝炎的病原体其存在形式包括小球形、管状和大球形颗粒（Dane颗粒）。Dane颗粒直径约42nm由包膜和核心组成包膜含HBsAg等抗原核心含HBcAg、HBVDNA和DNA多聚酶。HBV基因组小仅3200bp含四个开放读码区（S、C、P、X）编码多种蛋白包括Core、Precore、Pol、X和S蛋白各蛋白功能不同如X蛋白与病毒复制和肝癌发生有关。HBV复制依赖DNA聚合酶（催化剂）和负链DNA（模板）。HBV具有顽强抵抗力、嗜肝性、种属特异性、感染慢性化、变异性及致癌性等特点。乙肝“大三阳”提示病毒复制活跃有传染性“小三阳”大多数情况下表示病毒复制减少但少数病人病毒复制仍活跃病情严重。预防乙肝可接种疫苗新生儿或成人按016程序接种。同时要切断唾液传播把好输血、血液制品质量关搞好卫生远离易感染场所。

临床常见肝炎的诊断及治疗摘要本文由四川大学华西医院感染性疾病中心冯萍医生介绍了临床常见肝炎的诊断及治疗。肝炎病因包括感染性（病毒、细菌、寄生虫等）和非感染性（自身免疫、酒精性、脂肪性、遗传代谢性等）因素可引发急性肝病、慢性肝病、肝衰竭、肝硬化、肝癌等。常见肝炎类型有乙肝、丙肝、自身免疫性肝炎、酒精性肝炎、脂肪肝、药物性肝炎等。治疗方面急性肝炎注重休息、保肝和对症治疗慢性肝炎则在此基础上进行病因治疗肝硬化重点处理并发症肝癌终末期采取手术、介入治疗。慢性乙肝治疗旨在抑制病毒复制、减轻肝脏炎症等抗病毒治疗需根据指征选择药物。丙肝治疗有明确指征和反指征药物包括干扰素等。自身免疫性肝病有不同临床类型诊断标准各异治疗包括保肝、免疫抑制等。终末期肝病可采取人工肝、肝移植治疗。肝炎治疗效果与早期诊断治疗密切相关。

遗传性高胆红素血症包含多种类型：以非结合胆红素升高为主的有Gilbert综合征、CriglerNajjar综合征、LuceyDriscoll综合征等；以结合胆红素升高为主的包括DubinJohnson综合征、Rotor综合征。Gilbert综合征为常染色体显性遗传表现为间歇性轻度黄疸一般无需特殊治疗必要时可服用苯巴比妥降低血胆红素。CriglerNajjar综合征是先天性葡萄糖醛酸转移酶缺乏症分型和型型罕见且预后不良型预后较好治疗方法包括血浆置换、光照疗法等。LuceyDriscoll综合征是暂时性家族性新生儿高胆红素血症病因不明治疗包括输血换血、光照疗法等。DubinJohnson综合征属常染色体隐性遗传表现为长期性或间歇性黄疸预后良好无需特殊治疗。Rotor综合征也属常染色体隐性遗传与DubinJohnson综合征症状相似但实验室检查有差异预后良好。此外良性（家族性）复发性肝内胆汁淤积症似有家族史预后良好治疗仅为支持对症治疗。

遗传代谢性肝病与肝移植治疗摘要遗传代谢性肝病是一类因基因突变导致肝脏代谢功能异常的疾病这类疾病种类繁多临床表现多样涵盖黄疸、肝大、肝功能异常等症状部分患者还会出现神经系统损伤、骨骼畸形等肝外表现严重影响患者生活质量与生存期。对于部分病情较轻的遗传代谢性肝病可通过饮食控制、药物治疗等手段缓解症状、延缓病情进展。然而对于病情严重、出现肝衰竭或药物治疗效果不佳的患者肝移植成为关键治疗手段。肝移植能够替换病变肝脏纠正代谢缺陷有效改善患者预后提高生存率。但肝移植也面临诸多挑战如供肝短缺、手术风险、术后排斥反应及长期免疫抑制治疗带来的副作用等。因此需严格把握肝移植指征做好术前评估与术后管理。