产科

21三体综合征又称唐氏综合征是因患者21号染色体比正常人多出一条导致的染色体非整倍体疾病。其产前诊断方法包括：1母体血清标志物筛查：AFP（甲胎蛋白）和白蛋白主要由胎儿肝脏合成21三体综合征胎儿肝脏发育不全AFP合成减少母体血清AFP降低；怀有唐氏综合征胎儿的孕妇血清中游离型人绒毛促性腺激素（freeHCG）水平高出正常2倍以上。2B超监测：颈背透明物（NT）厚度妊娠1013周时NT厚度小于3mm而唐氏综合征胎儿NT厚度多超过此范围。3细胞染色体核型分析：绒毛取样法、羊膜穿刺术、脐带穿刺术可进行染色体分析、酶学检测或DNA分析从而对多种遗传病进行诊断。母体血清标志物筛查和B超监测只是筛查手段检查结果阳性只能说明胎儿患病几率升高若需明确则应进一步检查。核型分析是确诊方法但操作复杂有感染风险。

《三级妇产科医院评审评价标准》摘要如下：一、医院运行基本监测指标：涵盖资源配置（如床位、员工数、建筑面积）、工作负荷（门诊、急诊、住院人次等）、治疗质量（病理诊断符合率、死亡率等）、工作效率（平均住院日、床位使用率等）、患者负担（门诊、住院费用）、资产运营（流动比率、科研基金额度等）及科研成果（论文数、科研课题数）。二、住院患者医疗质量与安全监测指标：涉及住院重点疾病（如产前出血、产后出血等）与重点手术（如子宫切除术、剖宫产术等）的监测包括例数、死亡率、再住院率、平均住院日与费用等。三、麻醉监测指标：包括麻醉总例数、镇痛治疗例数、心肺复苏例数等以及麻醉复苏评分管理和非预期相关事件数。四、住院患者安全类指标：涵盖孕产妇危重抢救、新生儿窒息、早产儿低体重儿抢救成功率、新生儿院内感染发生率等。五、特定病种质量监测指标：针对剖宫产、异位妊娠、宫颈癌、子宫肌瘤及乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病母婴阻断等特定病种制定质量控制标准包括病情评估、手术时机、抗菌药物使用、健康教育等。六、重症医学质量监测指标：涉及非预期重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎预防与发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率等。七、合理用药

妊娠诊断分早期（妊娠12周末以前）、中期（第13至27周末）和晚期（第28周及其后）。早期妊娠诊断症状包括停经、早孕反应（多起于孕6周终于12周后）和尿频；体征有生殖器官变化如阴道壁及子宫充血呈紫蓝色、“黑加征”、子宫增大变软；辅助检查包括妊娠试验、超声检查、黄体酮试验、基础体温测定和宫颈粘液检查。中、晚期妊娠诊断症状有停经、胎动、腹部膨大。体征为子宫增大不同孕周可见不同体征如16周可见骨骼20周可闻胎心28周体重达1000克等。胎动、胎体在孕18至20周可感知胎心音120至160次分。随着孕周增加胎儿发育特征逐渐显现如孕四月胎儿皮肤盖有毳毛孕五月胎儿有胎脂覆盖等。胎产式指胎儿纵轴与母体纵轴的关系胎方位是胎先露在母体骨盆指示点的位置胎先露则是最先进入母体骨盆入口的胎儿部分这些共同描述了胎儿与母体的关系。

妊娠期从末次月经第一日开始计算平均280日即40周临床上分为早期、中期和晚期妊娠。早期妊娠的诊断依据包括停经、早孕反应、尿频、乳房变化和妇科检查等体征。辅助检查中妊娠试验和超声检查是确诊早期妊娠的主要手段其中超声检查可提前1周诊断早孕并准确估计孕周。中、晚期妊娠的诊断则依赖于病史、症状及体征如腹部增大、胎动和胎心音等。超声检查可进一步了解胎儿数目、胎产式、胎方位及生长发育情况。此外胎儿心电图对诊断胎心异常有一定价值。妊娠28周前胎儿位置不固定32周后姿势和位置相对恒定。胎姿势为胎儿在子宫内的姿势胎产式为胎体纵轴与母体纵轴的关系胎先露为最先进入骨盆入口的胎儿部分胎方位为胎儿先露部的指示点与母体盆骨的关系。了解这些概念有助于医生准确判断妊娠情况确保母婴健康。

妊娠遇到主动脉夹层抢救成功病例分享入院情况王选金，36岁，因停经38+周，进食晚餐后突然出现胸闷、呼吸困难3小时，由120急救中心于2016-04-2723：40转送我院。产妇孕3产1，孕期在卫生院产检3次，最高Bp131/87mmHg(1月21日)接诊时病人烦躁不安，神志模糊，心电监护提示心率65次/分，血压65/34mmHg，产检：头位，胎心正常，无产兆。抢救过程立即成立危重孕产妇抢救小组对症处理，稳定血压、心率，产妇神志渐清醒，诉心前区、剑突下、腰背部疼痛。胸部CT，心脏、腹部超声检查排除心梗、肺栓塞，急腹症。上肢血压不对称，诊断妊娠合并主动脉夹层在麻醉科保驾护航下，顺利完成急诊剖宫产，...

妊娠合并甲状腺疾病包括甲亢和甲减两者在妊娠期的表现、诊断及处理均有所不同。妊娠合并甲亢是甲状腺激素过多引起的内分泌疾病妊娠早期FT3、FT4达高峰中晚期结合型T3、T4增多使FT3、FT4水平降低诊断有难度。甲亢对妊娠的影响取决于病情控制程度重症或未经治疗者易致流产、早产等某些药物还可能引起胎儿甲状腺功能减退。临床表现上轻症甲亢与正常妊娠症状相似诊断需结合体征和实验室检查。治疗原则首选药物治疗妊娠期前16周首选PTU。甲亢不是终止妊娠的指征需全面评估后决定。妊娠合并甲减是甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征主要分为临床甲减和亚临床甲减。甲减对母儿影响大会增加流产、子痫前期等风险围产儿预后也受影响。临床表现上甲减症状常与妊娠早期表现相混淆严重者出现心脏扩大等。诊断主要依靠血清TSH和甲状腺激素水平高危因素需早期筛查。治疗目的是将血清TSH和甲状腺激素水平恢复到正常范围孕前需调整LT4剂量妊娠期间LT4用量增加分娩后减至孕前剂量。总之妊娠合并甲状腺疾病将增加母儿并发症需加强监测和管理。

该内容主要围绕妊娠与分娩、妊娠与疾病、分娩及产褥期并发症展开。在“妊娠与分娩”部分介绍了妊娠定义、妊娠时疾病发生原因、计划怀孕前的准备、确定怀孕的方法、母体和胎儿的检查内容、妊娠期自我监测、胎儿大小与胎位、分娩过程及注意事项、分娩前知识准备、瘢痕子宫妊娠问题、产后观察（母体和新生儿）以及产后避孕等内容。在“妊娠与疾病”部分列举了异位妊娠、流产、葡萄胎、宫颈问题、妊娠剧吐、各类阴道炎、早产、临产、残角子宫妊娠、晚期流产、妊娠并发症、妊娠合并外科急腹症、妊娠晚期阴道出血相关疾病、妊娠期高血压疾病、妊娠期急性脂肪肝、HELLP综合征、双胎妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积症、病毒性肝炎、妊娠期糖尿病、妊娠期贫血、皮肤问题、心脏疾病、死胎、胎儿不大、关节痛及腰背痛、口腔问题以及胎儿畸形和染色体疾病的产前筛查和诊断等内容。在“分娩及产褥期并发症”部分介绍了产后出血、产褥感染、子宫破裂、脐带脱垂、产褥期抑郁症、羊水栓塞等并发症。

妊娠相关自身免疫性疾病（AID）是产科常见合并症可致复发性流产、早产等并发症加强AID患者生殖与妊娠管理、规范围妊娠期监测与治疗迫在眉睫。与妊娠相关的常见自身免疫性疾病包括系统性自身免疫性结缔组织病（ACTD）和器官特异性自身免疫性疾病ACTD可致胎盘源性相关并发症、影响胎儿精神神经系统发育、导致胎儿心律失常等对母体则有明显凝血系统累及和易栓倾向。ACTD的围产期管理目标是减少疾病与妊娠间的相互影响降低妊娠并发症提高妊娠成功率和母婴存活率模式为多学科协作制定最佳诊疗方案。系统性红斑狼疮（SLE）的孕前需进行咨询及评估包括病情活动度、脏器损害、既往妊娠史及血栓事件史、自身抗体、当前用药等妊娠时机选择需病情稳定6个月且无重要脏器损害孕前需注意妊娠前病情缓解、避免活动性狼疮肾炎等。妊娠期需监测SLE病情预防和治疗病情进展SLE合并SSASSB阳性、血小板减少等需进行相应处理。有子痫前期危险因素者建议16周前开始口服小剂量阿司匹林SLE继发APS或原发性APS者建议LDA低分子肝素治疗。SLE终止妊娠的指征包括病情稳定于孕39周、SLE病情活动危及母体安全等。分娩和围术期需根据病情和用药情况补

妊娠糖尿病的健康教育摘要如下：定义及诊断：妊娠前糖代谢正常妊娠期才出现或确诊的糖尿病称为妊娠期糖尿病。诊断标准推荐糖耐量实验空腹低于51mmolL1小时低于100mmolL2小时低于85mmolL任何一项达到或高于标准即可诊断。综合管理：不良情绪和晚睡晚起会升高血糖适当运动如健康大步走有助于控制血糖但过量运动会导致血糖升高或酮症。运动时间建议在饭后30分钟开始掌握在3060分钟。饮食管理：孕妇需摄入足够营养避免低血糖及酮症。早孕所需能量同未孕时中晚孕每日增加200千卡。血糖监测：饮食和运动控制下监测血糖若控制不佳则加胰岛素。常见误区：避免极端饮食如饭吃得越少越好、只吃粗粮等同时无糖食品也需控制过量运动亦不可取。终止妊娠：糖尿病非剖宫产指征但特定情况下可放宽。随访原则：鼓励母乳喂养改善生活方式产后复查糖耐量后续定期随访。

《妊娠糖尿病的产后饮食指南》由母婴同室病区陈吉利制定主要介绍了产后妊娠糖尿病产妇的饮食原则、注意事项、推荐食物及经典食谱。饮食原则包括：保证热量需求乳母每日约需2500卡路里碳水化合物占5560且以低GI值食物为主；保证蛋白质摄入每日每公斤标准体重10g乳母宜增加至1520g；控制脂肪摄入每日每公斤体重061g多不饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸和饱和脂肪酸比值为1：1：08；摄入充足膳食纤维每天2530g；补充维生素和适量微量元素如钙、锌等。注意事项有：坚持少食多餐定时定量进食；食物多样化多用拌、蒸、炖等烹调方法；低盐饮食每日盐摄入量应控制在6g以下；宜用植物油；食物选择上可随意选择含糖低的绿叶蔬菜等适量选用米饭、馒头等限制使用糖类、高脂肪及油炸食品等。推荐食物有苦瓜、洋葱、麦麸、魔芋、猪胰、南瓜、紫菜、黑木耳等。此外还给出了5个经典食谱帮助产妇合理搭配饮食。

王飞燕是临海市第二人民医院的医生专注于妊娠期饮食与保健领域。她指出准妈妈在孕期的营养状况对胎儿的生长发育至关重要营养不良、营养过剩或营养不均衡不仅会影响胎儿的当前发育还可能对其一生的健康产生长远影响。她强调了平衡膳食的重要性并提及了孕早期、孕中期及孕晚期所需的重要营养素特别是孕中期必需的维生素。同时她给出了孕期体重增长的参考标准：若将怀孕过程按月划分第一期、第二期、第三期分别有相应的体重增长范围整个孕期体重增长建议控制在12至14公斤。这一建议为准妈妈们提供了科学的体重管理指导有助于保障母婴健康。

王子莲医生在2018年3月广州的演讲中探讨了从近两年国际GDM（妊娠期糖尿病）指南看GDM筛查和治疗的新观点。GDM筛查策略包括高危人群筛查和全人群筛查筛查流程则分一步法和两步法。GDM诊断阈值基于75gOGTT试验FPG（空腹血糖）51mmolL、1h血糖100mmolL或2h血糖85mmolL任意一点异常即可诊断。对于高危孕妇或资源缺乏地区可先查FPG。PGDM（孕前糖尿病）诊断则基于妊娠前已确诊的糖尿病或任意一点血糖异常。血糖管理方面非药物治疗包括营养治疗和运动治疗若血糖不达标则需药物治疗首选胰岛素。分娩时机需综合考虑血糖控制、胎儿大小及宫内健康状况等因素。产后随访策略包括调整生活方式、合理饮食和适当运动。此外GDM筛查与诊断策略存在一步法与二步法、诊断界值、药物治疗及终止妊娠时机等方面的争议需探索适合中国国情的GDM管理策略。

摘要：本文介绍了妊娠期糖尿病（GDM）相关知识。GDM包括妊娠期糖尿病、妊娠期合并糖尿病和糖尿病合并妊娠WHO2013和2006分别给出了诊断标准。GDM高危因素包括肥胖、GDM史、巨大儿分娩史、妊娠早期空腹尿糖反复阳性、一级亲属患2型糖尿病、多囊卵巢综合征等。GDM对母亲和孩子均有不良影响母亲可能自然流产、早产、感染等孩子则可能围产儿死亡率增加、胎儿畸形等。治疗上合理饮食是关键需少量多餐、种类丰富、少油少糖总热卡按需计算。孕期运动也有诸多益处可促进新陈代谢、增加腰腹和盆底肌能力、提高心肺功能等运动需遵循“一、三、五、七”原则。药物治疗方面大分子蛋白胰岛素是GDM药物控制的最佳选择因其不通过胎盘。

女性生殖道感染致病支原体主要有解脲、人型、生殖支原体致病衣原体主要是沙眼衣原体。其临床表现多样多数无症状或仅有轻微不适特殊情况包括NGU与宫颈病变、不孕等。NGU诊断主要依靠病史、临床表现及实验室检查实验室检查方法有细胞培养法、细胞学检查法等。支原体和衣原体感染对妊娠有不良影响包括流产、胎膜早破、早产等衣原体感染还可通过宫内、产道等途径传播给新生儿。美国疾病控制中心建议妊娠早期对所有孕妇进行宫颈分泌物衣原体检测我国则建议对高危孕妇筛查。孕期沙眼衣原体感染主要选择大环内酯类抗生素首选阿奇霉素。支原体是条件致病菌当下生殖道发现支原体存在不伴其他微生物感染时不需干预和治疗如同时检测出其他微生物应及时治疗。对于必须治疗的孕妇UU感染者首选红霉素MH感染者克林霉素效果优于大环内酯类抗生素。妊娠期CT感染治疗可降低不良妊娠结局和新生儿感染风险。

妊娠期急性脂肪肝（AFLP）是妊娠晚期特有的致命性少见疾病多见于妊娠35周左右的初孕妇双胎和男胎较易发生。该病起病急骤病情变化迅速临床表现与暴发性肝炎相似起病初期有恶心、呕吐、乏力等症状数天后可出现黄疸、腹痛病情进展可出现凝血功能障碍、低血糖、意识障碍等常于短期内死亡。实验室检查可见血小板计数减少、血清总胆红素升高、血糖降低等特征。影像学检查B超可见肝区弥漫性高密度区CT及MRI显示肝内多余脂肪。病理学检查是确诊AFLP的唯一方法。AFLP需与急性重症病毒性肝炎、妊娠期肝内胆汁淤积症等鉴别。治疗上应尽可能早期行肝穿刺确诊确诊后迅速分娩并给予最大限度的支持治疗。护理上需严密观察病情变化及时处理并发症提供心理支持并尽量避免再次妊娠。

本文汇报一例妊娠合并急性胰腺炎病例患者停经36周2天有不规律腹痛孕期顺利体重增加23Kg因CST提示胎儿窘迫行急症剖宫产术术中及术后发现血液呈乳糜样产妇术后1天自觉上腹部疼痛放射至左侧背部经内科会诊完善相关检查后诊断为急性胰腺炎。妊娠合并急性胰腺炎（APIP）病因包括胆道系统疾病（首要原因约占66肥胖、胰岛素抵抗是高危因素）、高脂血症（妊娠期甘油三酯生理性升高好发于孕晚期）、酒精及药物相关。诊断需满足急性、持续中上腹痛血淀粉酶或脂肪酶超正常值上限3倍急性胰腺炎的典型影像学改变中三项中的两项或以上。治疗包括一般治疗（禁食、胃肠减压等脂源性急性胰腺炎注意低脂饮食推荐肠内营养）、药物治疗（抑制胃酸、生长抑素及其类似物、抗生素）、血液净化、手术治疗。APIP少见但病情急重高危人群需警惕诊治应密切监测母胎情况多学科管理是改善预后的关键。

作为医生对妊娠期及产后甲状腺疾病需注意：抗甲状腺药物或致胎儿甲减和甲状腺肿LT4不能防止胎儿TSH升高；心得安可能引起子宫持续收缩导致胎儿发育不良等问题应慎用或不用。妊娠期一般不宜作甲状腺次全切除术计划手术宜在妊娠中期进行。131I不能用于治疗妊娠妇女甲亢10周后胎儿甲状腺可浓聚131I致胎儿甲减孕妇禁用误用应终止妊娠并检测胎儿甲状腺情况。甲减合并妊娠对胎儿及孕妇危险性高如增加胎儿流产率、先天性畸形率等增加孕妇贫血、子痫前期等风险。甲减妇女妊娠后LT4用量需增加45从妊娠前三个月开始持续整个妊娠期。此外甲亢和甲减孕妇的胎儿和新生儿也可能出现甲功问题。

本文围绕中国妊娠期甲状腺疾病诊治指南展开临床实践讨论。一名40岁女患辅助生殖第二胎孕29周6天来诊。孕15周被诊断为亚临床甲减开始LT4（优甲乐）治疗但剂量增至每日1125g时孕28周甲功复查发现FT4反而降低。针对此情况文章探讨了四个问题：孕15周是否为亚临床甲减、是否需要LT4治疗、孕28周是否为低T4血症以及为何LT4加量后FT4反而降低。文章还引用了相关研究提出妊娠期亚临床甲减的诊断标准、治疗方案及监测频度。此外还讨论了妊娠期低甲状腺素血症的诊断、治疗争议及可能病因。最后文章提及一例32岁女性甲亢患者备孕问题包括治疗方案选择、备孕时机、药物转换及妊娠期管理同时鉴别了甲亢复发与妊娠一过性甲状腺毒症。

怀化市第一人民医院内分泌科主任医师向建平介绍了妊娠及产后甲状腺疾病相关知识。妊娠分期分为T1、T2、T3期；妊娠临床甲减会损害后代神经智力发育增加不良妊娠风险诊断后需立即用左甲状腺素治疗并给出了治疗目标。妊娠亚临床甲减中TPOAb阳性者推荐用LT4治疗阴性者不推荐治疗；单纯性低甲状腺素血症不推荐治疗；甲功正常但TPOAb阳性者不必治疗但要定期检测TSH超过上限应给予LT4治疗。产后甲状腺炎产后1年内发病甲状腺毒症期不用抗甲状腺药甲减期用LT4治疗20以上会发展为永久性甲减。妊娠期甲状腺毒症已患甲亢者最好甲功正常后怀孕治疗妊娠甲亢有特定药物选择和用药要求。建议整个妊娠人群筛查甲状腺疾病筛查指标为TSH、FT4和TPOAb时机最好是孕前或妊娠8周前。

妊娠合并子宫肌瘤的诊断与处理摘要妊娠合并子宫肌瘤是女性生殖器常见情况占妊娠的0139在肌瘤患者中的发病率为051。诊断方面可通过孕前体检、妊娠期腹部触诊、超声检查及剖宫产时发现其中超声检查尤为重要。子宫肌瘤对生育能力的影响与位置、大小、数目、宫腔形态有关黏膜下肌瘤及致宫腔变形的肌壁间肌瘤会降低胚胎种植率和妊娠率手术剔除可提高妊娠机会但术后妊娠有子宫破裂风险。妊娠期子宫肌瘤变化多样早期约半数有形态变化中期不同大小肌瘤变化不一晚期多保持不变或缩小易发生红色变性等退行性变。常见并发症有不孕、流产、产科并发症等处理包括心理安慰、保胎、应用抑制宫缩药物等。分娩期小肌瘤不阻碍产道可经阴道分娩大肌瘤处理意见未统一。剖宫产术中多主张同时剔除子宫肌瘤但需严格掌握适应证根据肌瘤情况灵活选择剔除时机和切口。