肝胆外科

广州中医药大学谭志健医生探讨了胆道系统结石的外科治疗。胆道系统包括肝内、肝外胆管、胆囊及Oddi括约肌形如大树肝内胆管如树冠肝外胆道如树干。肝脏每日分泌胆汁8001000ml胆囊储存并浓缩胆汁胆总管则是胆汁排出的“水利枢纽工程”。胆道结石分为胆固醇结石和胆色素结石前者多在胆囊后者多在肝胆管。症状包括腹痛、胃肠道反应、发热寒战、黄疸等体征有黄染、压痛等严重时可引发多种并发症。诊断依赖症状、体征及实验室、影像学检查。治疗包括中西医方法西医有一般治疗、抗感染、解痉、溶石、内镜疗石及手术等手术适应征包括严重梗阻、感染等。文章还提出了胆道外科面临的困惑如结石复发和预防问题并强调了中西医结合的治疗思路。

胆道疾病的检查摘要张晓东介绍了胆道系统解剖生理概要指出胆道系统包括肝内、肝外胆管、胆囊、Oddi括约肌阐述了胆囊与胆管的生理功能。并介绍了对26岁女性患者“上腹部隐痛、消化不良5年加重伴恶心呕吐一天”病症的胆道检查和护理方式：1B型超声检查：诊断胆道疾病首选安全快速准确能检出2mm以上结石准确率达95以上。检查前需常规禁食禁水前一晚清淡饮食；检查中依情况取不同体位。2X线胆道造影：分排泄性和直接胆道造影。排泄性胆道造影结果易受影响已被替代。直接胆道造影包括：术中及术后胆管造影了解胆道情况助确定手术方式；经皮肝穿刺胆管造影（PTC）了解肝内外胆管情况有并发症需做好剖腹准备；内镜逆行胰胆管造影（ERCP）可观察十二指肠及乳头部情况但有诱发疾病可能部分被MRCP替代。3CT胆胰管造影：成像无重叠、对比分辨力高安全准确但费用高适用于B超诊断不清且怀疑肿瘤者。4胆道镜检查：术中胆道镜检查适用于疑有胆管内结石残留等情况可取结石、做活检。5核磁共振：对人体无损害对软组织分辨力极好。

胆道疾病xx/95第一节概述－解剖生理特点1、胆管：分为肝内、肝外。肝内：毛细胆管小叶间肝段肝叶左右肝管xxCommonhepaticductCommonbileductLHDRHDCholecystAmpullaofVater2.5～40.3cm0.3cm1～33～5cm0.4～0.6cm7～9cm0.6～0.8cm直径0.9cm7～9cmX2.5～3.5cmHartmannHeister2～4cmxx/952、胆囊胆囊动脉来自右肝动脉，静脉入肝内门V。胆囊三角由胆囊管、肝总管及肝脏脏面下缘所形成(Calot三角)，其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。胆囊胆囊管xx/953、胆囊的生理浓缩功能:...

胆道外科/95胆道解剖生理/95胆管系统 左右肝管:左肝管长1.5cm，右肝管长1cm，直径均为0.3cm。肝总管:长约3～5cm,直径约为0.4～0.6cm，来自肝叶(段)的肝胆管可与肝外胆道某处汇合，即副肝管。术中注意识别。胆总管:长约7～9cm，直径约为0.6～0.8cm。在肝十二指肠韧带右缘，门静脉右前方，肝动脉右侧下行，70％与胰管汇合成膨大的Vater壶腹，共同开口于十二指肠乳头，口径约0.9cm，汇合处有括约肌围绕(称Oddi括约肌)可控制胆汁、胰液的排出。结石易嵌顿于此。/95胆囊胆囊呈梨形长7～9cm，宽2.5～3.5cm，容积30～50ml，分为底、体、颈三部。底部游离，为...

胆道流体力学与胆道疾病摘要研究现状胆道疾病手术后Oddi括约肌功能改变影响胆道流量和压力。从胆道流体力学角度研究胆道系统变化对临床判定胆道疾病、处理结石和狭窄等问题有重要意义。目前流体力学研究多集中在高流速、流量液体胆道等流速缓慢器官研究进展慢。胆道由肝脏、胆管、胆囊、Oddi括约肌构成是胆汁和胰液等共同输送通道正常胆道系统胆汁持续、稳定层流流动。各部分流体力学1胆囊与胆道流体力学：胆囊颈部Heister瓣收缩舒张类似虹吸作用胆囊收缩时形成“S”形虹吸管助胆汁排出。胆囊有三种收缩方式收缩容积减少50以上每次收缩排出约84内容物胆囊是压力缓冲池。2胆总管与胆道流体力学：胆总管是否有自主运动存争议大部分学者认为除近Oddi括约肌的胆管外无主动运动功能胆总管有主动伸长和缩短运动。3SO与胆道流体力学：SO由三部分组成维持正常胆道动力是以SO功能为主的综合作用其运动呈周期性动态变化SO运动约59表现为顺行性蠕动性收缩。胆道的压力和胆汁流体特性胆汁在胆道内流动规律复杂流变特性尚不清楚。肝胆汁粘度与胆道炎症状态关系密切胆囊胆汁在不同剪切率下表现出不同流体特性。胆汁流动性能取决于多种因素管壁周边存在

中南大学卫生部肝胆肠外科研究中心何剪太介绍了胆道镜相关知识。胆道镜分为胆管镜（L形壁长18cm横臂长7cm外径8mm）和胆囊镜（配有镜鞘外径12mm内有75mm孔道）并详细介绍了超声发生器、超声探头等手术器械。胆镜技术适用于胆道残余结石、肿瘤、占位性病变、晚期肿瘤伴梗阻性黄胆、畸形或狭窄、蛔虫、出血、异物、选择性胆管造影、硬化性胆管炎及胆道动力学研究等多种情况。手术需准备冷光源、纤维胆道镜、取石网篮等附件以及引流管、输液器等。胆镜可通过T型管、U型管等多种窦道进入检查时需按顺序进行避免暴力。术后需继续放置胆道引流管并介绍了取石困难原因及处理方法还讨论了胆道镜检查的术后并发症及预防。此外还介绍了术中胆道镜的适应症、仪器入路、方法及优缺点以及术前准备和可能发生的并发症。最后介绍了如何使用高压放电碎石探头击碎胆石。

胆囊结石胆总管结石术后护理查房由外一科曾菲主讲介绍了胆囊功能、胆石分布及胆道疾病首选诊断方法——B超及检查前的护理配合。病理机制包括胆囊感染、代谢异常等。邓秀英病例中患者因反复右上腹疼痛入院诊断为胆总管结石、胆囊结石等8月22日行胆囊切除术、胆总管切开取石术、T管引流术术后安全返回病房。护理措施包括心理调适、营养支持、皮肤护理、疼痛管理、体温控制及并发症预防。同时指导病人及家属增加对疾病的认识讲解术前术后注意事项如饮食调整、活动指导、T管护理等。术后需早期活动促进恢复防止并发症活动时要注意固定伤口和T管。T管一般放置4周带管出院者需定时换药返院夹管观察无异常后拔除。出院后需保持心情舒畅合理饮食定期复诊。患者目前疼痛缓解体温正常感染控制营养良好未发生并发症。

胆道疾病（PBL）摘要北京电力医院普外科张翀医生探讨了胆道疾病相关问题。胆道系统由毛细胆管至胆总管构成分为肝内与肝外胆管。胆囊可切除因其非胆汁生成必需器官且切除后胆总管可代偿扩张。胆囊碎石术一般不采用因可能引发胆管嵌顿与胰腺炎。胆道系统构成与特点构成：毛细胆管、小叶间胆管、肝管、胆囊管、胆总管。特点：胆囊可调节胆道内压胆管梗阻时24h出现黄疸胆囊存在可延迟至48h。胆石病类型：胆固醇、胆色素、混合性结石。治疗：胆囊切除术（开腹、腹腔镜、小切口）为主非手术治疗如溶石基本废弃。胆管结石与感染病因：胆汁成分改变、细菌感染。治疗：取尽结石、解除梗阻、通畅引流常用胆总管切开取石T管引流等方法。胆道肿瘤胆囊癌：高侵袭性与胆囊结石、腺瘤相关预后极差一年生存率仅118。胆管癌：病因不明手术切除是主要治疗手段。

第三十七章聚焦胆道疾病。胆石病风险因素包括女性、年龄增长、肥胖、妊娠、避孕药使用、体重骤降及Crohn氏病等。胆道疾病感染时Murphy征阳性伴胆囊增大。胆管炎有Charcot三联征（胆绞痛、寒战高热、黄疸）严重时可发展为Reynald五联征即急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）表现包括三联征及中毒性休克、神经系统抑制。诊断首选B超腹部X线平片、口服法胆囊造影、静脉胆道造影、PTC、PTCD、ERCP、CT、MRI及肝功能和淀粉酶测定也有助诊断。其中PTC、PTCD及ERCP术前需做碘过敏试验肝功能不全者不宜行口服或静脉胆道造影PTC、PTCD需防治出血等并发症ERCP需观察胰腺炎等并发症。AOSC治疗需积极抗休克、解除梗阻。

三院肝胆外科徐海涛医生阐述了胆道疾病相关知识。胆道系统包括肝内、外胆管胆囊及Oddi括约肌。肝内胆管分级明确与肝动脉、门静脉共被Glisson鞘包裹。肝外胆道由左右肝管、肝总管、胆总管、胆囊及胆囊管构成胆总管分四段与胰管汇合形成胆胰壶腹周围有Oddi括约肌。胆囊分为底、体、颈三部胆囊管常有变异对手术中防止胆管损伤有重要意义。胆道系统有分泌、贮存、浓缩与输送胆汁的功能胆汁的分泌受神经内分泌调节。20世纪70年代以来胆道疾病的诊断有了明显改善B超是首选方法CT、MRI等也有应用。胆石病分为胆固醇、胆色素和混合性结石三类胆囊结石主要为胆固醇性结石。胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法肝外胆管结石以手术治疗为主。胆道感染分为胆囊炎和胆管炎与胆石病互为因果急性胆囊炎多为结石性急性胆管炎常在胆道梗阻基础上发生。

《胆道疾病BiliaryDiseases》摘要本课程为中山市陈星海医院精品课程聚焦微创肝胆外科内容涵盖胆道疾病多方面知识。教学大纲要求掌握胆囊结石、肝外胆管结石、急性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现、诊断和治疗原则；熟悉胆道系统特殊检查方法及临床意义；了解慢性胆囊炎、胆囊息肉样病变、胆囊癌、胆管癌、成人先天性胆管囊状扩张症、肝内胆管结石、胆道蛔虫病的临床特点和治疗原则。课程首先介绍了胆道系统解剖生理包括肝内、外胆管结构胆囊及胆囊三角以及胆汁生成、分泌、代谢和胆囊、胆管生理功能。随后讲解了特殊诊断方法超声诊断是首选CT、MRI及MRCP准确性较高PTC及PTBD可诊断治疗ERCP属功能性检查胆道闪烁成像和胆道镜检查也有重要价值。胆石症部分阐述了胆结石分类、胆囊结石和肝外胆管结石临床表现、诊断及治疗治疗包括手术、其他疗法及无症状性胆囊结石处理。胆道感染部分介绍了分类、急性胆囊炎病因病理、临床表现、诊断治疗以及急性梗阻性化脓性胆管炎病因病理、临床表现、诊断治疗。最后还介绍了胆道肿瘤包括胆囊癌和胆管癌的临床表现、诊断和治疗。

胆道疾病微创肝胆外科掌握胆囊结石、肝外胆管结石临床表现、诊断和治疗原则教学大纲要求掌握急性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、临床表现、诊断和治疗原则熟悉胆道系统的特殊检查方法和临床意义了解慢性胆囊炎的诊断和治疗教学大纲要求了解胆囊息肉样病变、胆囊癌和胆管癌的临床特点和治疗原则了解成人先天性胆管囊状扩张症、肝内胆管结石、胆道蛔虫病的临床特点第一节解剖生理概要一级支：左右肝管二级支：左内叶、左外叶、右前叶及右后叶肝管三级支：各肝段胆管1、肝内胆管左、右肝管长约1.6cm、0.8cm，直径约0.3～0.35cm胆总管长约7～9cm，直径0.6～0.8cm肝总管长约3～4cm，直径约0.5cm2、...

胆道疾病涵盖多方面内容。解剖上肝内胆管分三级支肝外胆道包括左右肝管等还有共同通道。其有特殊检查方法B超是首选影像学检查CT、MRI、MRCP、PTC、ERCP等也各有用途。胆石病方面有胆囊结石、胆管结石等分类。胆囊结石以胆固醇结石或混合性结石为主病因包括胆汁成分改变等临床表现有静止性和症状性治疗以手术为主。胆管结石分原发性和继发性肝外胆管结石病理会导致胆管梗阻等问题治疗遵循取尽结石等原则。胆道感染包括急性胆囊炎（分结石性和非结石性）、慢性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎各有病因病理、临床表现、诊断和治疗方式。胆道肿瘤有胆囊息肉样病变、胆囊癌、胆管癌也有各自的分类、病因、病理、临床表现、诊断和治疗方法。

胆道疾病掌握急性胆囊炎、胆囊结石、胆管结石、急性化脓性胆管炎的临床表现，诊断，鉴别诊断和治疗原则第一节解剖生理概要胆道系统应用解剖肝内胆管毛细胆管小叶间胆管肝段胆管肝叶胆管肝内左右肝管与门静脉、肝动脉分支伴行，包绕在Glisson鞘内，又成为Glisson系统肝外胆管左.右肝管和肝总管胆囊胆囊管胆总管胆管分级一级胆管:左右肝管二级胆管:左外,左内,右前,右后肝管三级胆管:各段胆管(共八段)各级胆管解剖左肝管:长1.6cm,与肝总管成90度角右肝管:长0.8cm,与肝总管成150度角肝总管:长3-4cm,直径0.5cm胆囊（gallbladder)胆囊：容积：40-60ml，分为底，体，颈、胆囊...

胆道疾病特殊检查法用于诊断胆道结石、鉴别黄疸原因及诊断其他胆道疾病包括手术中B超、腹部平片、间接胆道造影、口服胆囊造影、静脉胆道造影、PTC、ERCP、CT、MRI、MRCP等。胆石症包括胆囊结石（占50）、肝外胆管结石（占2030）和肝内胆管结石（占2030）其形成与微胶粒、泡三角座标糖蛋白基质、胆道动力因素等有关。胆囊结石一般无阳性体征特定情况下可预防性切除首选腹腔镜胆囊切除术。急性梗阻性化脓性胆管炎表现为腹痛、寒战高热、黄疸、低血压及精神症状治疗原则为紧急手术解除胆道梗阻并减压引流。胆道蛔虫病腹痛症状重而体征轻B超和ERCP为首选检查治疗包括非手术和手术方法。胆囊癌多发性在胆囊体部和底部80为腺癌治疗根据Nevin分期选择单纯性胆囊切除术、根治性切除术或姑息性手术。

青海大学附属医院普外二科介绍了胆道疾病相关知识。胆道包括肝内和肝外胆道肝外胆道包括肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管。胆囊分底、体、颈三部胆汁日分泌8001200ml有乳化脂肪、抑制细菌等功能。胆道特殊检查包括B型超声扫描、X线检查、PTC及置管引流术、ERCP等各有诊断及治疗价值。胆石症包括胆固醇、胆色素和混合性结石发病机制复杂临床分静止性和有症状性结石治疗包括开腹和腹腔镜手术及非手术治疗。胆道感染可引发胆囊炎、胆管炎等急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）表现为Reynolds五联症需紧急手术。胆道疾病并发症包括穿孔、出血、肝脓肿等。胆道肿瘤中胆囊息肉样病变的良恶取决于病理类型腺瘤样息肉视为癌前病变处理原则因息肉大小、数量、症状等因素而异。胆固醇息肉和胆囊腺肌瘤样增生有特定声像图特征。胆囊癌女性多见病因多与胆囊结石有关Nevin分期有助于治疗和预后判断。胆管癌的治疗以手术为主。

胆道疾病Biliarytract解剖生理概要解剖肝内胆管(intrahepaticducts)肝外胆道左、右肝管和肝总管(left,right,commonhepaticduct)胆总管(commonbileduct)胆囊(Gallbladder)胆囊管(cysticduct)血液供应：胆囊A来自于肝右A，少数起自肝固有A或肝左A。胆囊静脉汇入门静脉。神经支配：来自腹腔N丛分出的迷走N和交感N，手术中过度牵拉可诱发胆心反射。胆管壁的组织构成：粘膜层、平滑肌和弹力纤维层、浆膜层。胆囊壁的组织构成：粘膜层、肌层、外膜层。胆道的生理功能：胆道有分泌、贮存、浓缩、输送胆汁功能，对排入十二指肠起重要调节...

上海瑞金医院胆道疾病诊疗摘要上海第二医科大学附属瑞金医院外科对胆道疾病有深入研究。胆道解剖上肝内胆管有特定模式胆道生理中胆汁有特定成分和功能胆囊可浓缩、储存、排出和分泌胆汁。胆道疾病特殊检查多样：US是首选判断胆管扩张、定位定性黄疸原因；X线检查包括腹部平片、口服胆囊造影、静脉胆道造影；还有术中、术后造影PTC、PTCD可显示胆管病变；ERCP能直视胆管内情况；胆道镜可观察胆管真实面貌；CT、MRCP、核素扫描也有应用。胆道疾病包括胆石症（胆囊、胆管结石有不同分类和形成机制）、急性胆囊炎（病因多样有特定病理机制、临床表现、诊断方法和治疗手段包括非手术和手术治疗）、肝内胆管结石（以内地发病率高症状不典型以手术治疗为主）、胆道恶性肿瘤（胆囊癌、胆管癌有不同病因、临床表现、诊断方法和治疗范围）。此外还介绍了胆道蛔虫病临床表现、诊断及治疗。胆道疾病诊疗需结合病史、体格、影像和实验室检查治疗方法多样。未来胆道疾病诊疗仍有诸多问题待解决。

胆道疾病涉及胆管与胆囊起于毛细胆管终末与胰管汇合于十二指肠乳头外有Oddi括约肌围绕分为肝内及肝外胆管两大系统。肝内胆管起于毛细胆管逐级汇集成左右肝管等；胆囊为梨形囊腔附着于肝右叶底部的胆囊窝内分为底、体、颈3部分可储存胆汁体颈部相连处易嵌顿胆囊结石。胆汁每日分泌8001200ml可乳化脂肪、促进脂溶性维生素吸收、抑制肠内致病菌生长等胆汁的生理功能受神经、内分泌的调节。胆道系统特殊检查包括B超、CT、MRI等影像学检查及内镜逆行胰胆管造影（ERCP）ERCP前需肌注药物术后需观察特殊情况。胆石病指发生在胆囊及胆管的结石发病特点随饮食结构变化胆囊结石多于胆管结石胆固醇结石多于胆色素结石女性发病率高胆石的成因是多因素综合作用的结果。胆囊结石可引起胆源性胰腺炎、Mirizzi综合征等胆囊结石嵌顿可出现明显症状和体征治疗原则包括观察、溶石排石、手术等。胆管结石以肝管分叉部为界分为原发性和继发性病理生理与结石部位、大小及病史长短有关临床表现取决于胆道有无梗阻、感染及其程度治疗以手术为主护理措施包括减轻或控制疼痛、降低体温、营养支持、防止皮肤破损、T管的护理等。胆道感染包括胆囊炎和胆管炎与胆石症互

胆道疾病涵盖急性胆囊炎、胆囊结石、胆管结石及急性化脓性胆管炎等其解剖涉及肝内、外胆管及胆囊结构。生理上胆囊负责胆汁的分泌、储存、浓缩与输送胆汁成分复杂具有乳化脂肪、协助吸收、刺激肠蠕动、抑制细菌等多种作用。胆道疾病特殊检查包括B超、X线、PTC、PTCD、ERCP等多种方式。胆石症依据部位分为胆囊与胆管结石成分上包括胆固醇、胆色素及混合性结石成因与胆道感染、代谢因素等密切相关。胆囊结石多无症状诊断依赖病史、体检及影像学检查治疗首选腹腔镜胆囊切除术。急性胆囊炎多由结石引起表现为右上腹绞痛等症状治疗包括手术与非手术方式。慢性胆囊炎多为急性反复发作的结果治疗以手术为主。胆管结石分原发与继发临床表现包括腹痛、寒战高热等治疗原则为取石、解除梗阻与保证引流。急性梗阻性化脓性胆管炎病情危急需紧急手术减压引流。胆道蛔虫症表现为突发钻顶样腹痛治疗包括非手术与手术方式。