肝胆外科

外一科杨凌彬医生介绍了肝胆管结石相关知识。复杂肝胆管结石始于肝内胆管系统涉及解剖、病理生理复杂性等术后结石易残留复发。其临床表现分静止型、梗阻型、胆管炎型。病因与胆道慢性炎症、细菌感染等因素有关是世界性疾病术后残余结石率、复发率等较高。分型上有日本nakayama分型、Tsunoda分型及2011年《中国肝胆管结石病诊断治疗指南》分型后者根据结石分布等分三型及附加型。外科治疗原则为去除病灶、取尽结石等。治疗方法上手术方法有肝胆管切开取石术等多种常需多术式联用肝部分切除术依结石分布选术式肝门部胆管狭窄修复重建术有不同术式c型肝胆管结石适合肝移植术。微创治疗选方法应遵循准则以根治性清除病灶为目标。

《肝胆管结石的三镜联合治疗》摘要传统肝胆管结石治疗需开腹切除病变胆囊、切开胆总管取石并进行一系列复杂手术肝内胆管结石常难以取净需行肝叶切除或肝内胆管切开取石但复杂肝内外胆管结石术中因手术器械限制结石难以取净。70年代后ERCP和EST应用于临床为胆管结石治疗提供新途径；80年代初胆道镜技术广泛应用于肝胆胰疾病诊疗配以碎石、扩张胆管等技术提高了胆石病治愈率减少残余结石率；80年代后期LC成为治疗胆囊炎、胆囊结石的微创方法。三镜联合治疗复杂肝内外胆管结石先通过十二指肠镜行ERCP、EST、网蓝取石术和ENBD术后12天行腹腔镜胆囊切除、胆总管切开取石再置入胆道镜取净结石后一期缝合胆总管。其优点包括手术创伤小、恢复快、残石率低、缩短住院时间、降低结石复发率、保持胆道完整性等。难点在于需掌握熟练的腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜下操作技术以及具备相应的内镜设备。

肝胆管结石的三镜联合治疗（摘要）传统肝胆管结石治疗需开腹手术行胆囊切除、胆总管切开取石及复杂引流术但肝内胆管结石常难以取净需行肝叶切除等手术。由于手术器械限制复杂肝内外胆管结石术中难以取净结石。70年代后ERCP和EST技术为胆管结石治疗提供新途径。80年代胆道镜技术广泛应用提高了胆石病治愈率。80年代后期LC成为微创治疗方法。三镜联合技术治疗复杂肝内外胆管结石先通过十二指肠镜行ERCP、EST等再行腹腔镜胆囊切除、胆总管切开取石置入胆道镜取净结石后一期缝合胆总管。其优点包括手术创伤小、恢复快、腹壁切口小、术后疼痛轻、并发症少；明显降低术后残石率；不必行T管引流术缩短住院时间降低结石复发率；保持胆道完整性和正常生理功能；减少因急性胆管炎而行急诊开腹手术的机会。但该技术操作难度大需熟练的腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜下操作技术及相应内镜设备。

肝胆辨证肝主藏血，具有贮藏血液和调节血量的作用；肝主疏泄、主谋虑，具有调畅气机、调节情志、疏泄胆汁助消化的作用；其华在爪，在体为筋，开窍于目。肝肝病以肝主疏泄的功能失常、肝不藏血、阴血亏虚、筋脉失养、易动风化火为主要病理变化。1、心血虚证与肝血虚证的主要鉴别症状是A：面色萎黄B：唇脸淡白C：月经量少D：舌质淡白E：脉细无力答案：C。肝血虚时，会影响到月经的质和量一、肝血虚证【基本概念】肝血虚证是指肝血亏虚，相关组织器官失养所表现的证候。【临床表现】眩晕耳鸣，面白无华，视物模糊或夜盲，爪甲不荣；或见肢体麻木，关节拘急不利，手足震颤，肌肉瞤动；妇女月经量少色淡，甚则闭经；舌淡，脉细。(读shun。...

肝病治疗存在诸多矛盾与对策：1肝硬化注输白蛋白时门脉压力可能致食管静脉破裂出血对策是白蛋白慢注输后用速尿。2肝病饮食方面肝损时能量摄入要利于细胞恢复过多则致脂肪肝急性期高能量、休息恢复期减少能量摄入、适当运动。3肝硬化腹水限钠易致低钠血症对策是适当增加钠摄入血钠低必须补钠限制水摄入必要时用脱水剂。4肝性脑病注输白蛋白无需处理且有利烦躁时禁用镇静剂；肝硬化上血补液时出血要补血容量慎用利尿药；肝硬化发热禁用消炎痛；上血用垂体后叶素老年人等慎用；免疫性肝硬化用激素同时用利尿剂、止酸药；肝硬化合并结核确诊后应用抗痨药并密切随访；重症肝炎激素弊多利少短期用；贺普丁黄疸者慎用；重症肝炎感染可预防性用抗生素。5此外还涉及小三腔管压迫、丙肝肝硬化与干扰素治疗、肝硬化门脉栓子与溶栓、黄疸与血浆置换等多种情况的处理。

会计学肝病与心血管病第1页/共70页心血管病并发肝损害缺血性肝炎缺血性胆管病肝梗死淤血性肝病心衰时肝功能轻微变化淤血性肝纤维化和肝硬化心衰伴肝静脉血栓形成第2页/共70页肝病并发心血管损害急性肝炎并发心脏损害肝硬化并发心血管病变肝肺综合征门脉性肺动脉高压肝硬化心包积液肝硬化心肌病急性上消化道出血并心肌梗死综合征非肝硬化肝内动静脉瘘引起心衰第3页/共70页共同病因累及心血管及肝脏感染和寄生虫代谢免疫和血管炎中毒第4页/共70页缺血性肝炎(ischemichepatitis)缺血性肝病(ischemichepatopathy)定义：急性缺血缺氧导致肝细胞变性、坏死及肝功能损害表现：无症状类似急性病...

肝病医学知识摘要李记争医生介绍了肝病相关医学知识重点包括肝脏功能、药物性肝损伤及围手术期肝损伤。肝脏具有代谢、分泌胆汁、帮助消化、凝血、解毒及抗感染等功能。药物性肝病指由药物或其代谢产物引起的肝脏损害国际上采用统一术语“肝损伤”进行定义。全球药物不良反应中药物性肝损伤发生率较高我国急性药物性肝损伤发病率呈上升趋势。药物性肝损伤分型包括急性、慢性、肝细胞损伤型、胆汁淤积型和混合型。其机制分为中毒性和免疫介导性肝损伤两种常见影响因素包括药物剂量、疗程、血药浓度、年龄、性别、代谢异常、特异体质、其他药物使用、环境因素及肝脏基础疾病等。常见致肝损伤药物包括抗结核药、化疗药等肝毒性表现多样。化疗药物无论单独或联合使用都可能发生肝毒性需加强护肝措施。围手术期肝损伤涉及肝胆手术、肝介入治疗、麻醉药及肝脏缺血再灌注等方面均可能对肝脏造成损害。

河北医科大学第四医院消化内科柴亚婷指出肝炎、肝硬化、肝癌常被称为肝癌三部曲肝炎是肝癌重要诱因肝炎患者预防癌变饮食调理是关键：多吃米糠纤维食物不吃霉变食物；甲肝、戊肝患者注意饮食与家人分开乙肝、丁肝、丙肝患者避免血液等接触家人做好检查预防新生儿做好预防接种。此外肝炎患者要多运动。肝硬化患者饮食要高热量、高蛋白等避免粗糙坚硬食物忌辛辣、酒等血氨高时限制蛋白质摄入多吃新鲜蔬果。肝硬化代偿期可参加轻工作失代偿期卧床休息。出血患者活动性出血时禁食出血停止后24小时进食冷流质少量出血卧床休息大量出血绝对卧床。脂肪肝患者要控制热量、增加优质蛋白、减少糖类、控制脂肪、补充维生素等、严格禁酒适当运动。肝癌患者选择低脂、优质蛋白、易消化食物多吃蔬果忌食坚硬、霉变等食物。肝性脑病患者禁用碱性溶液灌肠要绝对卧床休息。介入治疗术前术后都有相应注意事项。最后呼吁大家保护好肝脏。

肝病患者围术期凝血异常的监测和治疗本文由首都医科大学北京友谊医院的田鸣医生撰写主要探讨肝病患者围术期凝血异常的监测与治疗方法。一、凝血异常原因包括肝脏合成凝血因子障碍、纤溶亢进、血小板减少、凝血物质丢失与稀释及医源性凝血障碍。二、围术期凝血功能监测1常规凝血功能监测：包括PT、APTT、Fib等凝血项目DDimer及FDP等纤溶项目床边项目激活凝血时间（ACT）以及血常规中的血球压积和血小板计数。2血栓弹力图仪（TEG）：可检测血块形成全过程的血块强度变化提供凝血与纤溶信息。3Sonoclot凝血及血小板功能分析仪（SCA）：结合ACT与TEG功能监测凝血全过程粘弹性变化速度较TEG快能同时监测肝素影响与血小板功能。三、凝血障碍的治疗1综合治疗：保温防低温补充氯化钙防低血钙减少胶体液使用。2成分输血及血制品补充：严格掌握红细胞输入指征输入FFP提高凝血因子必要时输入血小板、冷沉淀等。3抗纤溶治疗：氨甲环酸抑制纤溶抑肽酶拮抗纤溶酶并抑制蛋白酶。4肝素拮抗：使用鱼精蛋白拮抗肝素。四、治疗效果评价在监测指导下治疗控制出血倾向防止高凝避免盲目过度治疗凝血指标达“及格值”即可。五、病例分析通过具

《TheAmericanJournalofMedicine》2011年研究显示慢性肝病患者静脉血栓流行情况低于其他疾病但肝硬化和肝癌患者门静脉血栓风险较高。肝硬化患者凝血功能复杂存在促凝血因子减少但通过抗凝因子减少代偿凝血平衡未变但因子水平升高和蛋白C下降可致高凝状态。同时肝病患者常伴有血小板减少和功能障碍以及VWF增加、ADAMTS13减少等凝血系统变化导致凝血特点呈动态不稳定平衡。感染、肾功能衰竭等因素可影响凝血功能增加出血或血栓形成风险。细菌感染是肝硬化上消化道出血控制失败的独立相关因素。此外肝移植患者输血与预后相关输RBC、血小板是原位肝移植后生存的独立风险因素。肝切除术中中心静脉压及急性上消化道出血的输血策略也会影响预后限制性输血可改善急性上消化道出血预后。

肝病抗菌治疗后肠道微生态调整及相关进展摘要肝病患者接受抗菌治疗后肠道微生态平衡常遭破坏这可能引发一系列不良后果如内毒素血症、肝性脑病等严重影响患者预后。抗菌治疗在杀灭致病菌的同时也会大量杀伤肠道有益菌导致肠道菌群失调。为调整肠道微生态目前有多种方法。益生菌可补充有益菌抑制有害菌生长恢复菌群平衡；益生元则作为有益菌的“食物”促进其增殖。此外粪菌移植作为一种新兴疗法通过将健康供体的粪便菌群移植到患者肠道重建正常微生态环境。相关研究不断深入在明确肠道微生态变化机制、筛选更有效的益生菌和益生元组合、优化粪菌移植方案等方面取得进展。未来进一步探索肠道微生态调整策略有望为肝病患者提供更精准、有效的治疗改善其生活质量与长期预后。

认识你的肝摘要肝脏是人体内最大器官成人的肝脏重约12kg外观分左右两叶右叶较大。肝细胞被破坏时GOT、GPT值会上升GOT值上升可能由肝炎、心肌梗塞、肌肉发炎或溶血导致GPT值上升基本可认为是肝炎所致。确定有无肝病可进行肝功能、B超、肝炎病毒、AFP检查。随着生活改善脂肪肝发病率上升其原因是肥胖、营养过剩等。一般正常人肝脏脂肪占47超过10即为脂肪肝。肝脏是酒精代谢主要场所酗酒会导致脂肪肝。单纯脂肪肝患者大多无症状诊断可用腹部B超。脂肪肝防治要适当运动、合理膳食限制热量多摄取高品质蛋白、维生素和矿物质避免高盐食物和饮酒。病毒性肝炎由多种病毒引起根据病原学诊断至少有5种。乙肝由HBV引起主要通过血液等传播乙肝疫苗应用是预防关键乙肝预防还要切断传播途径同时避免输血、不乱服药等可避免肝病肆虐。

感染科肝病患者常面临营养不良问题影响其并发症发生率、生活质量及生存期。正确评估营养状况、预测营养风险是有效营养干预的前提。肝病影响营养状况机制有三：营养物质摄入不足、吸收功能障碍、代谢异常患者多处于高代谢、高分解状态。营养风险指营养因素对患者临床结局造成不利影响的风险。营养评价方法包括实验室生化指标、直接人体测量参数、主观全面评价、营养风险筛查等。营养支持方面推荐高热量、高蛋白和足量维生素膳食蛋白质摄入视病情而定能进食者口服消化吸收不良者给予氨基酸蛋白和血浆供给。肝病患者普遍缺乏维生素A、B1B12、D、E、K及钙、锌、硒等同时体内大量积聚铁、锰和铜需适量补充。夜间加餐适合营养不良或有风险、白蛋白水平低、反复住院等患者能改善营养状况。免疫营养制剂和复合营养素可调节免疫、控制炎症适用于特定患者。合理营养支持可降低感染性并发症发生率减少住院时间改善临床结局。

《肝病患者肝功能评估及营养干预》一文由首都医科大学附属北京佑安医院孟庆华医生撰写文章指出肝病易致营养不良临床营养治疗常不合理。急性肝炎有低热、乏力等症状病理见肝细胞变性坏死营养评估可用SGA等指标；慢性肝炎症状有轻、中、重度之分病理表现不同营养评估方式与急性肝炎类似；肝硬化代偿期症状轻失代偿期症状显著80患者存在营养不良国外多数学者认为肝硬化患者REE偏高国内观点则以低代谢为主。不同疾病状态营养不良发生率及三大物质氧化率不同。营养干预方面急性肝炎要满足病人增加的能量代谢需求；慢性肝炎大多无需人工营养支持适当补充微量元素即可；肝硬化以肠内营养为主改变饮食模式如少量多餐、睡前加餐等。营养代谢障碍应进行个体化治疗且建立在标准化之上。

肝病自我管理摘要肝病患者为何要自我管理？因其起病隐匿、病程长、用药复杂且存在诸多误区。肝脏是人体最大消化腺、物质能量代谢中心站能分泌胆汁助消化、合成蛋白质供能还可解毒、吞噬细菌是维持生命活动必不可少的重要器官。常见肝病按病因分有病毒性肝炎、药物性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎等。肝病患者的自我管理一是按时服药、定期复查诊疗计划需耐心坚持不可因节日打乱；二是切忌过度疲劳节日期间情志要豁达、乐观保持生活节奏与正常锻炼；三是坚决禁酒、忌暴饮暴食不同阶段患者饮食有别还可辅以食品交换法保证营养；四是注意饮食卫生防止食物中毒与肠道传染病；五是注意保暖防寒少去人群密集处根据气候变化增减衣物以防感冒加重肝病病情。

世界卫生组织统计显示全球有35亿人患有肝病每年造成超百万人死亡。我国慢性病毒携带者约12亿肝病患者约3000万且每年新增约200万。肝脏作为人体最大内脏器官是营养素代谢的主要场所有“人体加工厂”之称。肝病会导致机体新陈代谢障碍特别是营养代谢方面如碳水化合物、氨基酸、蛋白质、脂肪和维生素等代谢都会受到影响出现血糖不稳定、低蛋白性水肿、脂肪肝、维生素缺乏等症状。肝病患者营养支持目的包括促进肝细胞修复再生、预防治疗并发症、提高生活质量和改善预后。常见肝病营养支持因病情而异如健康携带者和慢性肝炎患者需注意热量、蛋白质、脂肪和维生素摄入；肝硬化失代偿期患者则需根据合并症（腹水、消化道出血、肝性脑病）调整膳食如限盐限水、低脂无渣流食等。肝病患者应遵循个体化饮食原则。

作为医生现对肝脏功能及相关检测总结如下：1肝脏功能：生物转化：肝脏通过氧化、还原等过程增加代谢产物及有毒物质水溶性助其排出。分泌与排泄：肝细胞分泌胆汁排泄胆固醇、药物等代谢产物。2蛋白质代谢检查：检查内容：肝脏合成多种蛋白受损时下降；球蛋白在肝受损时生成增加。血清蛋白：血清总蛋白包括白蛋白和球蛋白白蛋白由肝合成球蛋白与免疫有关。蛋白改变意义：血清总蛋白、白蛋白、球蛋白及AG比值变化反映不同病理状态。血清蛋白电泳：血清蛋白在电场中泳动形成特定区带。3胆红素代谢检查：胆红素分非结合与结合胆红素总胆红素判断黄疸程度。4肝脏病血清酶检查：血清转氨酶：ALT最敏感AST在肝损害时漏出量较低。碱性磷酸酶：分布于肝、骨等胆汁淤滞时升高。谷氨酰转移酶：在肝内广泛分布肝胆疾病时升高。5病毒性肝炎标志物检测：包括乙肝、甲肝、丙肝、丁肝、戊肝等血清学检测各有特定标志物及临床意义。

复旦大学病理学系张锦生医生介绍了常见肝病的病理形态特点及免疫组化染色的体会。肝穿刺标本肉眼观察多呈完整圆柱状典型慢性肝炎肝纤维化标本呈竹节状肝硬化标本呈不规则碎块石蜡切片上应放置超过6个连续组织切片。针对不同肝病病理形态特点各异如脂肪性肝病小叶中央区纤维化血色病因含大量含铁血黄素沉着呈火焰红色等。肝癌病理诊断常用免疫组化和特染如HepPar1对胎儿和成人肝细胞高度特异CD34在HCC型染色中长条分枝管壁纤细等。免疫组化染色时组织细胞处理要最大限度保存组织结构和抗原性注意取材、固定、制备蜡块和冰冻切片等环节。常用免疫组织化学方法包括免疫荧光和PAP、ABC或LSAB等。高质量的免疫组化染色应阳性信号突出、无背景染色。做好免疫组化染色需注意组织细胞处理、抗体特异性、石蜡切片抗原修复等。

浙江医学高等专科学校的朱佩琼介绍了肝病常用实验室检查。肝脏是人体重要代谢器官检测其功能状态的实验称为肝功能试验。检查要求病人空腹抽血。具体检查包括：1蛋白质代谢检查：血清总蛋白包括清蛋白与球蛋白肝脏病变达一定程度后其含量才会改变。血清总蛋白降低一般与清蛋白减少相平行总蛋白升高往往同时有球蛋白的升高。血清清蛋白降低原因包括摄入不足、吸收不良、丢失过多、合成障碍等。血清球蛋白增高常见于慢性肝炎、肝硬化。AG倒置常见于严重肝功能损伤。2血清蛋白电泳：电泳后从阳极开始依次为清蛋白、1球蛋白等五个区带。急性肝炎及轻症肝炎时电泳结果无显著变化肝硬化时清蛋白减少球蛋白显著增加。3胆红素代谢检查：包括总胆红素、直接胆红素、间接胆红素测定。根据胆红素指标可协助鉴别黄疸类型。4血清酶学检查：血清酶活性变化反映肝脏病理状态是诊断肝脏疾病的最敏感指标。转氨酶测定是肝脏损伤的敏感指标。碱性磷酸酶常作为肝脏疾病检查指标之一。谷氨酰转移酶测定的临床意义与碱性磷酸酶大体一致。单胺氧化酶活性测定在肝硬化及早期肝硬化的诊断中具有重要的参考价值。此外文章还介绍了肝病相关实验项目的选择和应用。

肝脏功能相关实验指标解析一、反映肝细胞损伤的指标血清转氨酶测定是肝脏损伤的敏感指标主要包括丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（AST）。1临床意义：急性肝细胞损伤时ALT与AST均显著增高急性肝炎患者ALT降至正常提示病变恢复转氨酶波动则提示转为慢性肝炎。“胆酶分离”现象提示肝细胞严重坏死预后不良。慢性病毒性肝炎、肝硬化或肝癌时血清转氨酶轻度升高或正常AST升高较明显。心血管疾病、骨骼肌病变等其他疾病转氨酶也可增高。服用肝脏毒性药物或饮酒后转氨酶可一过性增高。二、反映肝脏合成、贮备功能的指标1蛋白质代谢检查：血清总蛋白、白蛋白及白蛋白球蛋白比值（AG）测定：血清白蛋白主要由肝脏合成。血清总蛋白、白蛋白、球蛋白的异常可反映肝脏功能状态。AG倒置提示肝功能异常或严重损害。血清蛋白电泳：可分析白蛋白和各类球蛋白的比例用于评估肝脏合成功能及某些疾病的诊断。三、反映胆汁淤积、胆道梗阻的指标1胆红素代谢检查：血清胆红素测定：判断有无黄疸、黄疸程度及演变过程并推断黄疸病因。血清碱性磷酸酶及其同工酶测定：ALP在大多数肝胆疾病时都升高在肝癌和胆道梗阻时最高；在骨骼疾病时也升高。谷氨酰转移