临床医学

《2020版：中国乳腺癌个案管理模式专家共识》摘要乳腺癌严重威胁女性健康被WHO列为慢性病其治疗个体化、综合性且病程漫长患者面临诸多困难我国迫切需要适合国情的个体化全程管理模式个案管理模式（CMM）可满足需求。目前个案管理在多领域广泛应用在乳腺癌患者中也有一定效果但我国乳腺癌个案管理模式起步晚处于初级阶段存在构建、流程、人员培养、指标不完善等问题。为此中国医药教育协会成立乳腺癌个案管理师分会编写专家共识。共识内容包括：乳腺癌个案管理定义即通过个案管理师依托多学科团队采用5个步骤对患者进行动态个体化指导；明确个案管理师准入标准、培训课程、7项岗位职责、考评内容标准及管理制度；介绍个案管理模式如多学科团队应有个案管理师参与、构建信息平台明确收案、结案标准、工作流程；成效指标涵盖结构面、过程面、结果面。

《2020慢性意识障碍诊断与治疗中国专家共识》梳理了近年来慢性意识障碍（pDoC）领域的重要进展旨在建立统一的认识、评价与实施标准规范pDoC临床及研究工作。共识要点包括：pDoC指意识丧失超过28天的意识障碍状态。诊断与评估方面推荐正式病案使用ICD10诊断医学文件及学术交流用意识状态时间描述；推荐采用CRSR作为检查与评估的标准量表GOSE作为预后评估辅助量表；推荐CRSR量表、多模态脑成像技术及神经电生理技术联合评估。治疗方面pDoC缺乏确切有效疗法但临床研究与尝试不断包括药物治疗（如金刚烷胺、唑吡坦）、高压氧治疗、神经调控治疗等。诊疗体系建设方面pDoC诊疗涉及多学科需协同进行推荐确立多学科联合诊疗构架。诊疗过程应遵循尊重自主性、不伤害、有利和公正四大医学伦理原则充分考虑患者情况尝试新干预手段需获伦理学批准。

美国癌症学会（ACS）关于宫颈癌筛查指南已多次更新2020年ACS在《ACancerJournalforClinicians》发表了最新指南。美国宫颈癌筛查已明显降低了宫颈癌的发病率和死亡率其中HPV持续感染尤其是HPV16和18型是宫颈癌发生的最主要原因。宫颈癌筛查的主要目的是发现可治疗的癌前病变从而降低发病率、死亡率和治疗相关的发病率次要目的是发现早期浸润性宫颈癌。理想情况下筛查策略应最大化发现癌前病变和早期宫颈癌的获益同时避免过度治疗和筛查相关的其他危害。2002年ACS指南推荐细胞学结合HPV检测3年一次2012年指南推荐对30岁及以上妇女联合筛查5年一次或细胞学筛查3年一次。2018年美国预防工作小组（USPSTF）首次对30岁及以上妇女增加HPV一线筛查作为可选方案之一。ACS指南制定小组（GDG）根据循证医学使用GRADE、EtD框架制定了2020年筛查指南主要关注良好效果与不良效果的平衡、证据质量、价值和偏好等标准。2020年ACS筛查指南适用于所有具有子宫颈的无症状个体25岁开始筛查（强烈建议）2565岁女性首选5年一次单独HPV检测65岁以上女性在过去25年没有CI

《2020脑出血综合处理最新指南》摘要如下：1院前处理：急救人员应对脑卒中症状患者进行评估、急救并尽快送医。2诊断与评估：尽早全面评估脑出血患者包括病史、检查和实验室检查尽快CT或MRI确诊。密切监测血肿扩大风险必要时CTA等检查。可用GCS或NIHSS等量表评估病情。3治疗：内科治疗：常规持续生命体征监测等。综合管理血压分析原因后决定是否降压；血糖控制在78100mmolL；早期中枢性发热常见3天后发热应针对病因治疗；止血治疗疗效不确定不推荐常规使用；神经保护剂、中药制剂疗效与安全性尚待证实；病因治疗方面使用抗栓等药物发生脑出血时应立即停药并采取相应解救措施。并发症治疗包括颅内压增高处理、痫性发作治疗、深静脉血栓和肺栓塞防治。外科治疗：脑实质出血时微创治疗安全且有助于降低病死率某些临床情况可个体化考虑选择外科开颅手术或微创手术治疗。脑室出血时EVD联合rtPA治疗安全联合腰椎穿刺置管引流有助于加速清除脑室出血。4预防复发：评估复发风险控制血压改变生活方式必要时抗栓治疗。

2020年1月欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）发布了最新的急慢性胰腺炎临床营养指南该指南在2002年急性胰腺炎、2006年慢性胰腺炎的肠内营养、2009年胰腺胃肠外营养指南的基础上进行高度总结针对急慢性胰腺炎的31个关键问题提出了42条共识性建议和7个声明涉及营养风险评估、干预时机、干预途径、干预类型等。急性胰腺炎（AP）病人有中度至高度营养风险建议使用验证的筛查方法预期轻中度AP病人应尽快口服喂养不耐受者2472h内尽早开始肠内营养（EN）；慢性胰腺炎（CP）病人营养不良风险高应根据临床症状等评定营养状况。对于AP病人轻度且临床耐受应尽快口服喂养无法进食首选EN；对于CP病人营养不良且口服无反应应给予EN。营养治疗类型方面AP病人重新开始口服喂养时应使用低脂柔软的口服饮食重症不建议使用益生菌；CP病人应坚持均衡饮食营养不良者应进食高蛋白高能量的食物。此外CP病人骨质疏松风险增加应采取预防措施。新指南为急慢性胰腺炎临床营养提供了更多有价值的方案。

2020年ESMO局部结肠癌临床实践指南摘要如下：1风险因素与筛查：结肠癌风险因素包括生活方式、行为特征和遗传因素。年龄是散发性结肠癌主要不可变危险因素近70患者年龄在65岁以上。高危人群需积极筛查40岁以上未参与结肠镜筛查者建议每年一次非结肠镜检查不迟于每三年一次阳性结果需尽早结肠镜检查。结肠镜检查优势明显推荐一般风险人群5074岁进行阴性结果间隔10年复查。2诊断：推荐全结肠镜检查确诊结肠癌无法进行时可选择左半结肠镜联合CT结肠镜检查。确定治疗方案前需全面体格和实验室检查胸腔、腹腔和盆腔CT是评价CRC进展的首选方法。3治疗与管理：原位癌内镜下粘膜切除术即可。无禁忌证且专业技术可行时可安全进行腹腔镜结肠切除术。阻塞性结直肠癌可采用一期或两期手术治疗。4风险评估与辅助治疗：辅助治疗方案应与患者讨论综合评估肿瘤复发风险等因素。MSIMMR状态是辅助治疗决策中唯一有效的分子标记物。5治疗选择与时机：III期疾病氟尿嘧啶或卡培他滨奥沙利铂是基础方案治疗时长可调整。II期疾病根据风险分层治疗。辅助化疗应尽快开始不迟于手术后8周。

2020年国际成人过敏性肺炎诊断指南要点及展望摘要过敏性肺炎（HP）是环境暴露相关的间质性肺疾病其临床表现、严重程度和自然病程异质性高潜在发病机制尚不明确临床、影像及病理诊断均具挑战性放射学作用更重要。2020年8月1日美国胸科协会等联合制定成人HP诊断指南建立国际准则创建诊断标准和算法。新指南亮点在于更新HP分类分为非纤维化型和纤维化型此分类更客观反映疾病表现与临床病程等相关对预测预后至关重要。新分类标准下制定了对应影像学和病理学分型并详细描述了各分型特征。此前因缺乏国际共享诊断指南多学科团队（MDT）诊断HP一致性差2020年指南意义重大。其影像及病理分类诊断标准有助于区分HP与特发性肺纤维化（IPF）等疾病。不过我国尚未形成HP专家共识基层医师识别困难易致误诊误治。抗原暴露鉴定影响预后但目前缺乏有效评估工具。当前出台HP诊治中国专家共识迫在眉睫对推进研究至关重要。