中医门诊记录表格
中医门诊记录摘要患者刘兴晰男58岁因“颈肩部疼痛一年伴头昏头痛手麻1月”于20xx年7月18日1030以“项痹颈椎病”收住北斗溪乡卫生院内科。患者中老年男性慢性起病颈肩部疼痛明显尤以头后部和双肩部为甚伴头昏头痛、右手指端麻木活动轻微受限。既往体质一般无过敏史。体格检查示慢性面容神情合作颈4颈7棘突旁、双肩井、凤池、天宗穴压痛明显颈部活动受限舌白苔厚脉沉短。辅助检查暂缺。中医诊断为项痹湿阻经络依据患者症状及湿气侵袭病因;西医诊断为颈肩综合征、颈椎病依据症状及相关体查。中医鉴别诊断为与痿病鉴别要点是有无疼痛;西医与脑动脉硬化鉴别通过CT排除。诊疗计划包括中医内科护理常规、二级护理、清淡饮食中医祛风除湿、舒筋活络针灸、穴位注射、火罐等治疗活血改善微循环输液等对症处理并依病情调整方案。
2025-10-20
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