中医门诊记录表格

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中医门诊记录表格

　　篇一：中医首次病程记录病历单

　　北斗溪乡卫生院病历单

　　.姓名：刘兴晰性别：男科室：内科年龄：58 岁首次病

程记录

　　20xx 年 7 月 18 日 10:30

　　患者刘兴晰，男，58 岁，主因“颈肩部疼痛一年，伴

头昏头痛手麻 1 月”于 20xx 年 7 月 18 日 10:30 由门诊以

“项痹.颈椎病”收住入院。一>病例特点：

　　1：患者中老年男性，58 岁，慢性起病

　　2：主要临床表现：患者颈肩部疼痛，以头后部和双肩

部最明显，前屈后仰活动轻微受限，头昏头痛，无明显呕

吐，右手指指端麻木。3：既往体质一般，无药物食物过敏

史。

　　4：体格检查：

　　t：35.8℃R;20 次/分 p:74 次/分 bp100/75mmhg

　　慢性面容，表情稍痛苦，神情合作，自动体位;全身皮

肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双瞳孔等大等圆，

唇红润，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，胸廓对称无畸

形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界不大，心率 74

次/分，心尖搏动在正常位置，腹平软，无胃肠型及蠕动

波，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，颈 4—颈 7 棘突旁

压痛（+），双肩井.凤池.天宗穴压痛明显（+），颈部前

后活动受限，舌白，苔厚，脉沉短。

　　5：辅助检查：暂缺

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摘要：

中医门诊记录摘要患者刘兴晰男58岁因“颈肩部疼痛一年伴头昏头痛手麻1月”于20xx年7月18日1030以“项痹颈椎病”收住北斗溪乡卫生院内科。患者中老年男性慢性起病颈肩部疼痛明显尤以头后部和双肩部为甚伴头昏头痛、右手指端麻木活动轻微受限。既往体质一般无过敏史。体格检查示慢性面容神情合作颈4颈7棘突旁、双肩井、凤池、天宗穴压痛明显颈部活动受限舌白苔厚脉沉短。辅助检查暂缺。中医诊断为项痹湿阻经络依据患者症状及湿气侵袭病因；西医诊断为颈肩综合征、颈椎病依据症状及相关体查。中医鉴别诊断为与痿病鉴别要点是有无疼痛；西医与脑动脉硬化鉴别通过CT排除。诊疗计划包括中医内科护理常规、二级护理、清淡饮食中医祛风除湿、舒筋活络针灸、穴位注射、火罐等治疗活血改善微循环输液等对症处理并依病情调整方案。

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