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# 动态心电图临床应用及注意事项摘要 动态心电图临床应用广泛，可全面了解一天中心电生物周期变化，进行心律失常定性定量，检测心肌缺血筛选高危患者，评估心肌梗死后心脏事件风险，评定药物疗效及随访起搏器功能。 其设备工作原理涉及心律失常分析，包括QRS波群、室上性和缓慢心律失常分析，方法有前瞻性和回顾性分析；ST段分析依据基础心律相关点，计算机提供偏移数据；起搏器功能评估方面，多数DCG系统对起搏器分析软件设计不理想。动态心电图导联系统，胸前双极导联常用三个模拟通道，胸前12导联闪光卡部分设备有，改良胸前12导联临床应用有局限。 其应用价值包括观测人体生物周期内心电变化，捕捉心律失常并分析窦房结功能低下等情况，解释临床症状学及发病机理，诊断缺血型ST改变。同时，DCG对起搏器功能评估很重要，可发现多种心律失常。使用DCG时，抗心律失常药物选用需先确定基础心律失常情况，对DCG资料分析者要求严格，正确书写动态心电图报告要涵盖基本心律、心律失常等多方面内容。

1957年HOLTER发明动态心电图，可用于心律失常分析：包括QRS波群形态宽度、基本心律、室性心律、RR周期提前百分比、室上性心律失常及RR周期延迟量等，还可用计算机智能化学习识别，人工校对分析。ST段分析可提供偏移幅度、持续时间等数据；导联系统包括胸前双极导联、胸前12导联等；窦房结功能方面，正常心率50-90bpm，安睡可降至35bpm，长间歇应小于2秒；心率变异性分析反映神经体液调节，与MI后死亡有关；正常人室上性早搏100次/24h或5次/h，室性早搏100次/24h或5次/h，是否病理性应综合分析；漏检常因QRS形态相似或振幅小，误检多因室上性心律失常伴室内差传等；常规设置RR长周期以1.5秒为妥，夜间短暂一度及二度Ⅰ型房室传导阻滞多为生理性；计算机自动诊断心肌缺血有标准，ST改变受多种因素影响；起搏器功能评估可了解感知、带动功能等；抗心律失常药物有效或恶化有标准。HOLTER是评估心律失常的有效工具，对评估ST改变、起搏器功能也有帮助。

《Bowel wall thickening CT pattern》（肠壁增厚CT形态）一文由芝加哥大学放射学教授Richard Gore与荷兰莱顿莱茵兰德医院Robin Smithuis合作完成，邵文静翻译。文章通过CT增强模式探讨肠壁增厚患者的诊断方法，内容分为四部分，此为第三部分，聚焦类型5“气体积气”。肠壁内气体（肠壁积气）多见于肠缺血、穿孔等危急情况，需紧急治疗，但也可能偶然发现于无腹部症状患者。肠壁附近气体可能类似积气（假性积气），需仔细鉴别。积气症病因包括缺血、感染、创伤、良性病因等。其中，门静脉内气体是一种凶险的放射学征象，与高死亡率相关，需与胆道积气区分。梗阻、创伤也是积气常见原因。偶发积气可见于无症状的哮喘、COPD患者。肠系膜缺血时积气是穿孔、坏死征象。

急性心肌梗死和常见心律失常心电图胸痛中心培训课程苏州市中西医结合医院心内科一、心电图学基础二、常见心律失常心电图三、急性心肌梗死的心电图表现一、心电图学基础心血管传导系统正常心电图波形1.心血管传导系统心脏的传导系统由以下几部分组成窦房结结间束房室结希氏束右束支左束支Purkinje纤维网正常心电活动始于窦房结，并从此发出冲动，循此特殊传导系统的通道下传，先后兴奋心房和心室，使心脏收缩，执行泵血功能。这种先后有序的电兴奋的传播，将引起一系列的电位改变，形成心电图上相应的波形。2.正常心电图波形二、常见心律失常心电图常见心律失常心电图心脏激动异常所致的心律失常心脏传导异常所致的心律失常电解质与心...

创伤是40岁以下人群死亡主因，其中腹部外伤占10%，致死原因主要为肝损伤。腹部外伤分为钝器伤和穿透伤两类，CT是首选检查方案，敏感性、特异性高，且为“一站式”检查。CT初诊时，患者不需口服胃肠道对比剂，扫描时体外物品应离开扫描野，建议双臂抱头或置于胸前，以减少伪影，同时应大范围、大扫描野扫描，如无禁忌建议增强扫描，并合理应用窗技术。CT图像上，腹腔积液、游离气体及增强对比剂外溢提示活动性出血；裂伤表现为线形或斜行区，血肿为椭圆形或圆形区，挫伤为模糊的低密度影。前哨血块是内脏损伤的敏感征象，提示出血来源。脾脏和肝脏是腹部外伤中容易受损的器官，CT可清晰显示损伤类型和程度。胰腺损伤分为挫伤和断裂伤，CT可显示挫伤、撕裂和破裂等改变。肾脏损伤分为轻度、中度和重度损伤，CT可明确损伤类型和范围。此外，输尿管和膀胱损伤多为医源性，CT也是首选影像学检查方法。

CT检查密度分辨率高，优于常规X线，增强CT可观察血管与病灶关系。CT临床应用广泛，扫描基线多样，颅脑扫描一般以听眶下线为基线，层厚8-10mm，层距10mm，扫描方式采用连续扫描，还有薄层扫描、重叠扫描等特殊扫描方式。CT头颅扫描原则上增强扫描在平扫后针对病变进行，特定情况需考虑增强扫描，给药方法多样。脑池造影扫描需注入特定造影剂。造影增强扫描需调节窗口适应诊断需要。CT头颅显示技术包括CT值测量、病变范围测量、图像重建和拍摄。颅脑CT检查适应证广泛，但有一定局限性，如极限分辨率未超常规X线，定位定性受多种因素影响，不能显示所有病变细节。颅内肿瘤CT表现包括密度变化、占位性改变等，CT对颅内肿瘤检出率高，定位较准确，但病变发生在临界部位时仍有困难，少数特殊肿瘤CT扫描难以定性者还需要行MRI或血管造影协助定性。肿瘤定性根据部位、年龄、密度变化、结构、形态轮廓等。此外，CT对头颅外伤、脑脓肿等诊断也有重要意义。

《临床心电图学教程》由上海瑞金医院卢湾分院心血管科邢旭斌编写，内容涵盖心电发生原理、心电传导系统、心电图导联系统、心电向量及正常心电图波形等多个方面。心肌细胞在静息时保持复极化状态，受刺激后产生动作电位导致除极化。心电传导系统由窦房结、结间束、房室结等组成，负责传递电信号使心脏收缩。心电图信号通过体表采集，常用12个导联。心电向量具有强度和方向性，心脏电激动过程中产生的心电向量可合成为“心电综合向量”。正常心电图波形包括P波、PR间期、QRS波群、ST段、QT间期和T波等，各有其特征和正常范围。心律失常部分介绍了窦性心律、窦性心动过缓、窦性心动过速等多种心律失常类型及其心电图特征。此外，还讨论了心脏传导异常所致的心律失常，如房室传导阻滞、束支传导阻滞与分束支传导阻滞、预激综合征等。最后，介绍了心肌缺血、损伤和梗死的心电图特征及其演变规律。

临床中，正常心脏冲动源于窦房结，冲动起源、频率、传递顺序或速度任一环节异常即为心律失常。心律失常分类包括：兴奋起源异常，如窦性心律失常（窦速、窦缓、窦不齐）、异位心律；兴奋传导异常，含病理性（窦房、房内、房室、束支传导阻滞）、生理性（干扰与脱节）、传导途径异常（预激综合征）、折返心律。典型心电图含P、QRS、T、U波，各波有生理意义，各波间时程关系也有意义。常见心律失常中，窦性心律失常包括窦速、窦缓、窦性停搏；期前收缩有房性、房室交界性、室性；快速性心律失常包括阵发性室上速、室速、房扑、房颤、室扑、室颤等；心脏传导阻滞有窦房阻滞、房室传导阻滞。此外，心肌缺血影响心室肌复极，出现STT异常，判断时需结合临床；心肌梗死分为Q波、无Q波、ST段抬高、ST段不抬高型，不同时期演变不同，可通过心电图定位诊断。

本文介绍了临床常见的11种心电图及其主要特点，帮助医护人员特别是护士能基本判别心电监护中的心电图。这11种心电图包括：正常心电图、窦性心动过缓、窦性心动过速、房室传导阻滞（分一度、二度I型、二度II型、三度）、房早与室早、心房扑动、房颤、室性心动过速、室扑、室颤、心肌梗死。心电图记录心肌细胞除极与复极的电位变化，可通过心电图纸附算心率。正常心电图中，窦性P波振幅0.25mv、时限0.12s，PR间期0.12-0.20s，心率60-100次/分，QRS波群形态正常。房室传导阻滞中，一度表现为PR间期延长但QRS波群仍存在；二度I型PR间期逐渐延长直至脱落QRS波，为文氏现象，二度II型PR间期相等但QRS波群突然漏搏；三度时P波与QRS波群无固定关系。房早、室早分别有变异的P’波、宽大畸形的QRS波群。心房扑动、房颤P波消失，代之以f波。室速、室扑、室颤表现为连续宽大畸形的QRS波群或心室扑动波，室颤是最严重的心律失常。心梗心电图呈动态变化，主要看ST段是否抬高。

河南医学高等专科学校附属医院的卞志远指出，院前急救医生应识记19种心电图类型。窦性心律时，P波规律，PR间期0.12-0.20秒，频率60-100次/分。窦性心动过缓频率低于60次/分，多见于颅内高压等情况；窦性心动过速成人超过100次/分，常见于运动等情况；窦性心律不齐PP间期差异大于0.16秒，多见于青少年。窦性静止时P波突然消失。室性早搏QRS波群增宽变形，有完全性代偿间歇。房性早搏QRS波一般不变形，代偿间歇不完全。交界性早搏QRS波与窦性者相同或略有变形。室上性阵发性心动过速QRS波通常无增宽变形，心室率150-240次/分。扭转型室性心动过速QRS波群围绕基线扭转。心房扑动F波间无等电位线，心室律规则或不规则。心房颤动f波大小不等，心室律绝对不规则。心室扑动为大振幅波动，心室颤动是最严重的心律失常。房室传导阻滞分三度，各有特征。预激综合征QRS波前有“δ”波。心肌梗死时，坏死心肌综合心电向量背离梗死区。低血钾U波增高，高血钾T波尖窄对称。心电图正常不能排除心脏病，判定标准非绝对，某些改变无特异性，不能判断心脏收缩功能等情况。

急性心梗心电图变化一、急性心肌梗死的心电图定位诊断前壁心肌梗死基本心电图变化广泛前壁：室间隔、左室前壁及左室侧壁V1-V6、I、aVL导联发生相应改变前间壁：室间隔（主要包括室间隔中部和下部）及一部分左室前游离壁，V1-V3（或V4）导联上出现相应改变前侧壁：心尖部及高侧壁V4-V6、I、aVL导联发生相应改变前壁心肌梗死局限前壁：左室前壁V2-V4导联发生相应改变室间隔中部心肌梗死室间隔下部心肌梗死室间隔前下1/3心肌梗死前壁心肌梗死下壁导联变化(与LAD长度和阻塞部位有关)包饶型:下壁心尖部梗死------下壁ST段上移非包饶型:LAD近端阻塞-----高侧壁心梗----下壁ST段下移无对...

作为医生，现将心电图相关知识总结如下：心电图是记录心脏生物电活动的仪器，临床价值在于诊断心律紊乱，但一般不用于病因分析。心电图测量中，每小格横向代表0.04秒，纵向代表0.1mV，波幅测量需注意参考水平线。临床常用12导联，包括肢体导联和胸导联。正常心电图波形及正常值方面，P波在多数导联方向向上，振幅和时间有特定范围；QRS波群在不同导联有特定波形和振幅，低电压有特定标准；R峰时间在V1、V5导联有正常范围。房室肥大方面，右房、左房、双房、左室、右室肥大各有ECG特点。心肌缺血有T波、ST段改变。心肌梗死有动态演变过程及分期，不同部位心肌梗死有特定表现。心律失常方面，窦性心律失常包括窦速、窦缓、窦性心律不齐、窦性停搏；过早搏动有房性、室性、交界性；心动过速有室上性和室性；还有房扑、房颤、室扑、室颤等；房室传导阻滞有一型、二型、三型；典型预激综合征有特定表现。动态心电图对心律紊乱、冠心病等有诊断价值。

作为医生，对心电图解读要点如下：正常心电图表现为窦性P波、PR间期0.12-0.20s、心率60-100次/分。窦性心动过缓心率小于60次/分，窦性心动过速心率大于100次/分，可用“小三大五窦速缓，三五之间无异变”口诀记忆。房室传导阻滞中，一度表现为PR间期持续大于0.20s但每个P波后仍有QRS波；二度I型PR间期逐渐延长直至脱落QRS波，二度II型PR间期固定但QRS波群突然漏搏；三度P波与QRS波群无固定时间关系。房早表现为提前出现变异P’波，室早表现为提前出现宽大畸形QRS波。心房扑动P波消失，代之以f波，频率250-350次/分。房颤P波消失，代之以大小形态不一的f波，频率350-600次/分。室速表现为连续三个以上宽大畸形QRS波群。室颤时QRS波群消失，出现室颤波，频率250-500次/分，为最严重心律失常。心肌梗死心电图表现为ST段动态变化，急性期可见ST段抬高。

心血管传导系统包括窦房结、结间束、房室结等，负责心电信号传导。心电图检测可估测心电轴方位，正常心电图包括综合波、间期和段的检测，定标电压为1cm=1mV，心率可通过RR间距计算。心电图综合波、间期和段具有特定正常范围和特征，如P波表示心房除极化，QRS波群表示心室除极化等。心房与心室肥大时，心电图会出现特定改变，如心房肥大时P波增宽或高耸，心室肥大时出现高电压表现或心电轴偏移。心律失常包括起源于窦房结的窦性心律和其他心脏激动异常，如交界性心律、过早搏动等。心肌缺血、损伤和梗死的心电图特征性改变及其演变规律是确定诊断和估计病情的主要依据。电解质失衡如高钾血症、低钾血症等也会对心电图产生影响。此外，洋地黄作用和中毒也会引起心电图的特定改变。

膝部超声显像中，高频超声优势在于可在关节活动时动态观察，操作方便、普及价廉，但对关节腔内病变价值有限，且存在骨骼干扰，需根据观察目标选不同频率（5-13MHz），接近肌腱附着处要调整探头方向，避免Anistrophy伪像。膝关节检查需了解其骨性构架、囊、滑膜囊等解剖知识，检查一般分前、内侧、外侧、后四个区域。膝前区，股四头肌肌腱、髌上囊积液等有特定标准，前交叉韧带超声检查效果不佳，髌腱扫查要注意方式，髌前等滑囊病理状态才可见；膝内侧区，不同结构有不同检查要点；膝外侧区，不同体位下可观察外侧副韧带等；膝后区，股二头肌腱是运动损伤好发部位，要重点检查，还可显示腓总神经等，肥胖者可用3.5MHz，屈膝更易显示后交叉韧带等。

谢志平医生介绍了胎儿超声软指标（USM）的临床意义。USM是超声检查中发现的胎儿非特异性结构异常，提示潜在风险，可能为正常变异，但可用于筛查染色体异常或评估风险。其发现率约为5%，特点包括一过性存在、非病理性，但会增加有创检查几率及精神压力。常见软指标包括NT、NF、VM、CPC、EIF等。NT增厚与染色体异常、胎儿畸形及遗传综合征相关，随厚度增加，病变及不良妊娠结局流行率呈指数上升。NF增厚可能为胎儿水肿早期表现。VM分三度，重度与胎儿结构异常有关，VM伴发畸形时核磁共振可发现超声难检的器官异常。CPC一般与18三体有关。颅后窝积液量越多，不良围产儿发生率越高。EIF不增加心脏结构异常风险。肠管强回声与多种病理情况相关。肾盂扩张程度需结合孕周判断。短长骨、鼻骨缺损与染色体异常风险增加有关。肾囊肿类型多，临床预后不一。多种软指标出现，非整倍体风险增加。血清学筛查21三体低风险的群体中，可结合血清学筛查结果综合评估染色体异常风险。

乳腺疾病X线诊断涵盖多种影像学检查方法，包括乳腺钼靶X线摄影、乳腺超声检查、乳腺近红外线扫描、乳腺核磁共振、乳腺导管X线摄影、乳腺CT及乳腺PET-CT等。多项临床实验表明，50-74岁妇女进行乳腺摄片普查可降低乳腺癌死亡率，其中乳腺钼靶摄片效果最佳。乳腺钼靶X线摄影包括轴位、侧斜位等拍摄方法，能充分显示乳腺及乳后组织，减少尾部、副乳及腋下淋巴结遗漏。正常乳腺X线表现分为致密型、分叶型、团块型、束带型、串珠型和萎缩型等，与年龄、生理状态密切相关。乳腺常见疾病X线表现各异，如乳腺增生症表现为腺体片状、团块状改变，乳腺纤维腺瘤表现为圆形、卵圆形肿块，有时可见透亮晕，而乳腺癌则常表现为肿块、钙化及结构扭曲等。乳腺恶性肿瘤影像学诊断中，钼靶摄片检查是早期检出和诊断的金标准，乳腺癌X线直接征象包括肿块、钙化等，间接征象包括瘤周恶性晕征、皮肤增厚等。乳腺癌病因尚不完全清楚，但与年龄、月经初潮年龄和绝经年龄、乳腺良性疾病、雌激素、饮食习惯等因素有关。

AdvancedECG起搏器心电图特征涵盖心房、心室起搏心电图及起搏器相关特性。起搏器心电图基本特征包含脉冲信号变化，食管起搏脉冲宽约10ms呈“钉样标记”，胸壁起搏宽约40-50ms，且起搏信号受体表导联探测方向、起搏能量输出、导线类型（双极、单极）及位置等因素影响。心房起搏时，心房波有特定特点，房性融合波由心房脉冲刺激与自身激动共同使心房除极形成，P’波形态介于两者之间；假房性融合波是无效心房脉冲信号与自身P波重叠，P’波矮小难识别。减少两者方法包括降低起搏频率、开启频率滞后、增加心房感知灵敏度等，可延长起搏器寿命并判断心房夺获。心室起搏同理，室性融合波QRS波有特定特征，假室性融合波是无效心室脉冲与自身QRS波重叠。减少两者方法可鼓励自身心搏、判断心室夺获、调整双腔起搏器AV间期。此外，起搏器故障可能引发脑部、胃部缺血淤塞、血栓、房颤、脑中风等问题。

弥漫性磨玻璃影（GGO）及肺结节的CT诊断需严谨，要避免诊断误区，如准直器厚导致的容积效应、气管内空气影造成的假性GGO等。支气管充气征作为真性GGO的特征，对诊断有重要意义。影像诊断应基于科学依据，结合临床资料，通过逻辑推理、细致分析来鉴别同病异影与异病同影。诊断思维需遵循一定程序，包括宏观观察、重点分析、寻找特有征象、论证支持、结合临床及反面验证。科学的寻证、正确的认证与释证是关键，丰富的解剖、病理及影像学知识是基础，临床资料与诊断经验是保障。两肺弥漫性结节病变的鉴别需考虑多种疾病，如血播肺结核、血行转移瘤、癌性淋巴管炎等。小气道疾病如全细支气管炎、闭塞性细支气管炎等也有其特定HRCT表现。特发性肺含铁血黄素沉着症、支原体肺炎等也有各自特征。早期肺癌及GGO肺结节的CT诊断中，BAC表现为FGGON，是原位癌，AAH为其癌前病变。GGO作为非特异征象，需警惕其癌变可能，一旦出现增强肿瘤微血管征，建议手术切除。

安徽医科大学第四附属医院心内科指出，异常心电图可反映心房和心室肥大、心肌缺血和梗死及心律失常等情况。心房肥大包括左、右及双侧心房肥大，心电图上分别表现为P波增宽、切迹、高耸等特征。左心室肥大时，心电图显示左室高电压、心电轴左偏等；右心室肥大则表现为右心室高电压、心电轴右偏等。心肌缺血时，心电图可出现ST段和T波改变，运动后阳性提示冠状动脉血供不足。心肌损伤表现为ST段偏移，而心肌梗死则呈现特征性Q波、ST段和T波改变，且图形演变具有特异性。心律失常方面，包括窦性心律、窦性心动过缓、过速、不齐等多种类型。此外，电解质紊乱如高钾血症和低钾血症也会引起心电图改变。