肾病内科

《原发性肾病综合征临床路径（2010年版）》摘要1适用对象：第一诊断为原发性肾病综合征（ICD10N04）的患者。2诊断依据：依据2012KDIGO肾小球肾炎临床指南包括眼睑、颜面及四肢全身可凹陷性水肿；尿常规沉渣及尿蛋白定量、晨尿尿蛋白尿肌酐比值异常；血清白蛋白及胆固醇异常；排除继发性疾病。3治疗方案：对症支持治疗控制感染、水肿；首选糖皮质激素治疗分诱导缓解和巩固维持阶段；频复发激素依赖（耐药）的难治性NS联合免疫抑制剂治疗。4住院流程：标准住院日714天。入院第12天完成必需检查依病情选做其他检查；治疗始于诊断第1天。出院标准为水肿减轻或消退、血压稳定、无住院处理并发症。5变异分析：治疗中出现感染等合并症延长住院时间；肾病理检查为遗传性或继发性NS退出路径。

模块六介绍了泌尿生殖系统疾病中肾病综合征病人的护理。案例中王先生38岁晨起眼睑水肿尿量减少尿常规检查示大量蛋白尿诊断为“肾病综合征”。肾病综合征是以大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高脂血症为特征的临床综合征可分为原发性和继发性两大类本节讨论原发性肾病综合征。其病因包括肾小球滤过膜通透性增加形成大量蛋白尿、血浆蛋白丢失出现低蛋白血症、肝脏代偿合成蛋白质导致高脂血症等。临床表现最常见且较重的是水肿成人部分病人有高血压还有面色苍白、疲乏无力等症状主要并发症包括感染、血栓及栓塞等。辅助检查包括尿检查、血液检查等。治疗原则是在严格卧床休息的基础上控制饮食坚持用药。护理包括适当休息和活动、饮食护理、皮肤护理、用药护理和预防感染等。健康指导包括注意休息、适度活动、遵医嘱用药等。

肾病综合征健康教育摘要教育评估评估病人身心状况包括症状体征、呼吸道感染表现、心理状态、住院经历及家庭经济情况；了解病人对疾病认知、治疗方法、用药知识、自我护理方法及教育方式喜好。护理问题1营养失调：大量蛋白丢失及缺乏饮食知识。2皮肤受损危险：皮肤水肿及缺乏护理知识。3感染危险：免疫功能下降、用药及缺乏预防知识。4治疗计划不当危险：长期照顾需求及经济负担。教育目标让教育对象简述疾病表现、治疗护理方法；认识休息、饮食、预防感染重要性；主动配合用药；演示皮肤护理及自测尿蛋白技能；表达全力支持病人意愿。教育内容涵盖疾病简介、心理指导、饮食指导、休息指导、用药指导、行为指导、病情观察指导、出院指导涉及疾病特征、心理关怀、饮食宜忌、休息活动要求、用药注意事项、自我护理技能、病情观察要点及出院后预防复发方法。教育评价病人能叙述治疗护理方法主动配合演示自我护理及监测尿液技能复述预防复发方法。

肾病内科诊疗指南目录第一部分肾病内科诊疗指南第一章原发性肾小球疾病第一节急性肾小球肾炎(感染后急性肾小球肾炎)第二节急进性肾小球肾炎第三节慢性肾小球肾炎第四节第四节隐匿性肾炎第五节IgA肾病第六节肾病综合征第二章继发性肾小球疾病第一节狼疮性肾炎第二节原发性小血管炎肾损害第三节过敏性紫癜性肾炎第四节糖尿病肾病第五节多发性骨髓瘤肾损害第三章肾小管、间质疾病第一节肾小管酸中毒第二节间质性肾炎第四章尿路感染第五章高血压性肾损害第六章梗阻性肾病第七章肾功能衰竭第一节急性肾功能衰竭第二节慢性肾功能衰竭第三节血液透析第二部分肾病内科技术操作规范第一章建立血液透析临时性血管通路第二章建立血液透析永久性血管通路...

尿毒症是生活中常见且发病率较高的疾病患者因肾功能逐渐衰竭而变得虚弱会出现恶心、腹泻、失眠等症状。尿毒症指人体无法通过肾脏产生尿液排出体内废物和多余水分引发的毒害是肾功能丧失后机体内部生化过程紊乱产生的一系列复杂综合征并非独立疾病也称肾功能衰竭综合征。引起尿毒症的原因多样如慢性肾小球肾炎、糖尿病等。西医治疗上慢性肾功能衰竭失代偿期可采用保守疗法如增加铁剂和叶酸摄入、治疗高血压、应用钙离子拈抗剂、口服吸附剂使血尿素氮下降、治疗肾性骨病等。对于无诱发因素且肾功能不可逆转的病例可考虑做透析治疗包括口服、腹膜、血液透析人工肾三种是治疗晚期尿毒症的有效方法之一。患者应积极面对疾病。

摘要妊娠合并急性肾盂肾炎是妊娠期常见且严重的并发症多为双侧感染单侧则以右侧为主。其病因多因膀胱上行感染也可通过淋巴系统、血行感染或肾周围组织感染蔓延而来。妊娠期尿路相对性梗阻、尿液排空延迟及菌尿加上孕妇尿中营养物质利于病菌繁殖以及细菌黏附性等因素增加了发病风险。临床表现上患者常起病急骤有寒战高热、全身不适等全身症状伴有尿频尿急尿痛等尿路刺激症状还有一侧或两侧肾区疼痛等局部体征。检查包括尿常规及细菌培养、血清学检查、B超检查等。尿培养阳性是诊断金标准无尿培养时典型症状伴尿检异常、血白细胞计数升高也可诊断。治疗方面应住院治疗孕妇卧床休息并取侧卧位积极降温鼓励多饮水但多数需补液及胃肠外给药加强母婴监护给予有效抗生素治疗疗程结束后定期尿培养。

署立彰化医院吴佶育医师指出钾离子负责调节肌肉和神经功能正常血清浓度为3550meqL。肾脏是排泄钾的主要器官慢性肾脏病初期高血钾不常见但肾衰竭末期及透析患者因肾功能丧失易出现少尿或无尿导致血钾堆积。血钾浓度大于55meqL即为高血钾症是尿毒症病人的急症会引起心脏和肌肉异常严重时可致心跳停止、猝死。紧急情况下血液透析是快速排除钾离子的有效方法。对尿毒症患者而言饮食中钾的摄入尤为重要。预防高血钾症可蔬菜先焯水弃汤再烹调；避免喝精力汤、果汁、菜汤、高汤等高钾饮品；水果限量避免高钾类；不随意使用低钠盐或薄盐酱油；草药原汁、过量咖啡茶也含高钾需慎饮；防止便秘保持每天排便习惯。同时应选择低钾食物控制摄入量和频率高低钾食物搭配食用。尿毒症患者需与医护人员配合接受规律性透析科学调整饮食从而提升生活品质。

尿毒症患者健康教育处方摘要尿毒症是多种慢性肾脏疾病导致的严重肾功能损伤常见症状包括乏力、食欲差、水肿、高血压等。治疗方法有非透析治疗、血液净化（血液透析、腹膜透析）和肾移植。健康指导建议：健康生活方式上低盐、低钾、低嘌呤、低磷饮食控制蛋白质摄入量以优质蛋白为主；尿少、水肿患者控制饮水量每日不超过500毫升每日早晨空腹、排空大小便后测量体重；适度运动每周35次每次2045分钟；戒烟酒保证睡眠防感染保持心情舒畅未感染乙肝且抗体阴性者接种乙肝疫苗。治疗与康复方面遵医嘱服药定期复查根据结果调整方案；非透析患者必要时做好透析准备；血液透析患者规律透析不适及时告知；腹膜透析患者规律透析严格无菌操作；保护好透析通路如动静脉内瘘、中央静脉导管、腹膜透析导管。出现病情加重尤其是呼吸困难、脉搏异常等症状应尽快就医。本处方主要用于健康生活方式指导医务人员应结合患者病情提供针对性健康指导。

慢性肾盂肾炎是肾脏和肾盂的慢性炎症大都由细菌感染引起是导致慢性肾功能不全的重要病因。其病理学表现为肾盂扩大、畸形肾皮质及乳头部瘢痕形成肾髓质变形等。慢性肾盂肾炎与尿路复杂情况密切相关反流性肾病和梗阻性肾病是常见诱因。临床表现隐蔽包括间歇性尿路感染症状、慢性间质性肾炎表现及慢性肾功能不全。检查包括尿常规、尿细菌学、X线、超声、尿浓缩功能及肾功能检查。诊断依据慢性尿路感染病史结合肾脏影像学表现病理诊断标准为慢性间质性肾炎转变外还有肾盏、肾盂炎症等。需与肾结核、慢性肾小球肾炎、前列腺炎等鉴别。治疗包括一般治疗、抗感染治疗疗效判断分为临床治愈、痊愈、复发和再发。预防需增强体质治疗易发因素减少导尿等操作注意外阴清洁。

慢性肾小球肾炎诊疗指南摘要慢性肾炎综合征以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本表现可伴不同程度肾功能减退起病方式多样病情迁延最终可能发展为慢性肾衰竭。其进展速度个体差异大病理类型是关键因素血压控制不佳及持续大量蛋白尿会加速肾功能恶化也与肾脏保护和治疗是否恰当有关。该病可发生于任何年龄以青、中年男性为主。临床表现上起病有隐匿、慢性、急性三种特点。实验室检查可见尿检异常B超显示早期肾脏大小正常晚期双侧对称性缩小。我国常见慢性肾炎类型多样病变后期均可转化为硬化性肾小球肾炎。诊断时若尿检异常、水肿及高血压病史达一年以上排除继发性和遗传性肾小球肾炎后可诊断为慢性肾炎。治疗以防止或延缓肾功能恶化、改善症状及防治合并症为目的需综合治疗积极控制高血压是重要措施之一。

慢性肾炎综合症的诊断与治疗摘要本课件由松原市中西医结合医院裴新宇编制详细介绍了慢性肾炎综合症的诊断、治疗及预后指导方法旨在提高学员对肾炎综合症的认识及诊断准确率降低漏诊率及其危害。一、病因病机病因不明部分由急性链球菌感染后肾炎演变而来但大部分由其他原发性肾小球疾病直接迁延发展而成。病理类型包括系膜增殖性肾炎、膜性肾病等。二、症状体征临床表现多样早期可无明显症状有时伴乏力、腰酸、食欲不振部分患者有持续性高血压、大量蛋白尿等表现。三、辅助检查尿常规、血液及肾功能检查有助于诊断。B超、肾穿刺活检可进一步明确病理类型。四、诊断与鉴别诊断需除外肾小球肾病和系统性疾病继发的肾脏改变。五、治疗以防止或延缓肾功能进行性损害、改善或缓解临床症状及防治严重并发症为主。一般采取综合治疗包括限制高蛋白饮食、控制高血压等。六、预防护理明确诊断后应积极治疗和预防避免感染、劳累等加重病情的因素慎用肾毒性药物。

昆明医学院第一临床医学院内科教研室主任医师周竹为2013级临床医学专业学生讲授了1学时内科学课程主题为“慢性肾小球肾炎”。教案选用葛均波、徐永健主编人民卫生出版社2014年出版的第8版《内科学》为教材。教学目的包括掌握慢性肾小球肾炎的基本概念、临床表现了解其发病机制熟悉病理类型及治疗原则。教学重点为基本概念、临床表现及诊断鉴别。课程采用传统讲授与多媒体结合配合板书和师生互动结合临床病例与病理图片辅助教学。内容涵盖基本概念、发病机制、病理类型、临床表现、诊断鉴别、治疗原则及并发症防治。小结指出本次课重点突出、思路清晰培养了学生临床思维鼓励发散性提问互动良好。课后布置了肾病综合征诊断鉴别及慢性肾小球肾炎治疗方案的作业并预告下次课预习要点。

单选题：1．肾小球源性血尿最常见的病因是：A.急性肾小球肾炎B.急进性肾小球肾炎C.IgA肾病D.肾病综合征E.系膜毛细血管性肾小球肾炎2．25岁男性患者，2周前体检发现镜下血尿，无任何症状，为明确诊断，首先应做下列哪项检查：A.双肾B超B.静脉肾盂造影C.肾活检D.尿红细胞位相E.腹部平片3．36岁女性，夜尿增多2年，间有晨起时双眼睑浮肿．血压165／105mmHg，血红蛋白85g／L，尿蛋白(++)．红细胞1～3个／HP，白细胞l～2个／HP，肌酐清除率60ml／ml。最可能的诊断为：A.隐匿性肾小球肾炎B.高血压肾病C.慢性肾小球肾炎D.急性肾小球肾炎E.Alport综合征4．35岁男性...

慢性肾小球肾炎是病程迁延、进展缓慢最终可能致肾功能不全的肾小球疾病临床以水肿、高血压、蛋白尿、血尿及肾功能下降为基本表现。其病因复杂免疫损伤是共同环节。该病可发生于任何年龄但以青、中年男性为主起病方式和临床表现多样多数起病隐袭、缓慢以血尿、蛋白尿、高血压、水肿为基本表现可伴有不同程度肾功能减退病情迁延、反复渐进性发展为慢性肾衰竭。实验室检查可见尿检异常B超显示肾脏大小早期正常晚期缩小。肾活检可明确病理类型对指导治疗和估计预后有重要价值。治疗应针对病理类型早期抑制免疫介导炎症、抑制细胞增殖、减轻肾脏硬化以防止或延缓肾功能恶化、改善或缓解临床症状以及防治合并症为主要目的可采取综合治疗措施如积极控制高血压。

狼疮性肾炎诊疗建议摘要狼疮性肾炎（LN）是系统性红斑狼疮（SLE）的常见并发症影响SLE预后受到风湿病学界和肾脏病学界广泛关注。2012年美国风湿病学会（ACR）、改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）、欧洲抗风湿病联盟（EULAR）联合欧洲肾脏学会等机构分别制定了关于LN筛查、治疗和管理的临床实践指南或建议。1定义：ACR明确LN定义建议单次尿蛋白肌酐比及活动性尿沉渣异常可取代24h尿蛋白定量和细胞管型。KDIGO指南及EULAR建议未强调具体定义。2流行病学：ACR资料显示美国5060的SLE患者10年内发展为LN35确诊时即存在。KDIGO指出SLE中LN发生率约38不同国家或种族发病率不同。EULAR未描述发病率。3肾脏病理：3个建议均强调肾穿刺活检重要性并制定了肾活检指征还建议最好在发病后最初1个月内进行。同时指出组织样本和标本要求。3个建议均主张采用2003年国际肾脏病学会肾脏病理学会病理分类系统为基础的评估标准。4治疗：对于轻型LNACR认为无特定方案通常不加免疫抑制剂。3个指南对型LN诱导缓解均建议GC加CTX或MMF治疗但具体细节略有不同。

新乡医学院内科学教研室许清玉医生为临床医学本科2001级学生讲授了关于慢性肾衰竭（CRF）的2学时课程。教学目的包括掌握CRF的分期标准、临床表现及其产生原理诊断依据、治疗原则熟悉病因、发病机制、病情恶化因素及透析疗法。教学重点为CRF分期、进展危险因素、临床表现和治疗难点在于鉴别诊断。课程通过多媒体及启发图片讲解涵盖病因、进展危险因素、发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断、预防与治疗等内容并讲授了三级预防在慢性肾脏病中的意义以及慢性肾衰竭营养治疗和肾脏替代治疗的新进展。课程指出CRF是各种慢性肾脏病（CKD）持续发展的共同转归表现为血液中代谢废物潴留、水、电解质酸碱平衡失调和全身各系统症状。同时课程还详细介绍了肾功能减退的分期、国内外CRF的主要病因、渐进性及急性加重的危险因素、发生机制及尿毒症症状的发生机制。

狼疮性肾炎诊疗规范摘要狼疮性肾炎（LN）是系统性红斑狼疮（SLE）最常见且重要的内脏并发症临床表现多样治疗反应和预后差异大。诊断方面LN需符合SLE诊断标准（美国风湿病学会拟定的11条中满足4条以上）且具备肾脏受累表现如无症状蛋白尿、血尿、高血压等蛋白尿最常见约25患者出现肾病综合征。此外应积极行肾活检明确病理类型病理分型包括系膜轻微病变型、系膜增生性、局灶性、弥漫性、膜性、终末期硬化性等。免疫荧光上肾小球多以IgG沉积为主伴C4、C1q与C3共沉积“满堂亮”对诊断有重要提示意义各型均可见小管间质免疫荧光染色阳性。治疗上明确了肾脏病理类型的LN型及轻症型一般给予中、小剂量糖皮质激素；较重的型和轻症型给予单纯糖皮质激素治疗反应不佳或禁忌时用免疫抑制剂；重症型及、型包括诱导和维持阶段诱导期常用糖皮质激素、吗替麦考酚酯等药物维持期常用泼尼松、环磷酰胺等药物。不同类型重症LN治疗方案有差异严重LN可采用血浆置换或免疫吸附治疗。

可治性罕见病—非典型溶血性尿毒症摘要溶血性尿毒症（HUS）最早于1955年被报道主要临床特征包括微血管性溶血性贫血、急性肾损伤和血小板减少主要致病途径为血栓性微血管病变（TMA）。HUS临床表现复杂较为理想的分类方法是根据病因及典型临床特征分为7型包括典型HUS、非典型HUS、移植相关型HUS、肿瘤和化疗相关型HUS、妊娠相关型HUS、家族型HUS、HIV感染相关型HUS。诊断方面传统化验检查包括肾脏病理、肾功能、微血管病性溶血性贫血、凝血和纤溶功能的检查等补体成分检测有助于判断预后和选择移植。氮质血症持续时间、血乳酸脱氢酶水平可作为预后指标。治疗上纠正电解质紊乱和透析对改善典型HUS患者短期症状有重要作用。非典型HUS等需特殊治疗控制高血压也十分重要。血浆置换对重症HUS效果较好尤其伴有神经系统症状或心肾功能不全时。妊娠期HUS应立即终止妊娠并进行对症支持治疗。产后HUS尚无特效治疗方法以对症支持治疗为主。

狼疮性肾炎行肾穿刺活检临床路径摘要狼疮性肾炎行肾穿刺活检临床路径适用于第一诊断为系统性红斑狼疮伴肾病综合征等且病理诊断为狼疮性肾炎的患者。诊断依据相关指南和标准临床表现为多系统损害有蛋白尿、血尿等症状且肾活检病理诊断为狼疮性肾炎标准住院日1216天。住院后17个工作日需完善多项检查包括血常规、肝肾功能等必需项目以及根据病情的必要检查并进行SLEDAI评分无禁忌应行肾活检。肾穿前要控制系统性红斑狼疮活动纠正紊乱控制血压加强支持治疗停用抗凝药物等。肾穿刺采用局麻经皮取材术后根据情况用止血药、抗菌药。之后依病理诊断确定治疗方案重型考虑冲击治疗等稳定者联合用药7天后无出血可酌情用抗凝药等。出院标准为无住院处理的并发症等伤口愈合好临床症状稳定或好转。变异原因包括出现严重并发症、新合并症、治疗相关并发症及部分特殊病情患者不适合本途径。

《急性肾盂肾炎临床路径（2011年版）》摘要一、适用对象第一诊断为急性肾盂肾炎（ICD10：N10、X02）的患者。二、诊断依据1急性起病病程短。2全身感染症状如寒战、发热等。3泌尿系统症状如膀胱刺激征、腰痛等。4血白细胞计数升高、血沉增快离心尿白细胞5Hp清洁中段尿细菌定量培养阳性。三、治疗方案1选用敏感药物必要时联合用药足够疗程预防或治疗败血症。2对症及支持治疗。3纠正易患因素。四、标准住院日714天。五、住院检查与治疗检查：包括血常规、尿常规等必需项目及根据患者情况可选的检查。治疗：静脉给药选用敏感、尿及肾内浓度高、肾毒性小的抗菌药疗程一般14天。六、出院标准临床症状改善非复杂性尿感者尿培养转阴无住院处理的并发症。七、变异分析新出现其他系统合并症或治疗相关并发症时需调整治疗方案。