一例慢性肾盂肾炎的药历
2025-10-15
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专业： 抗感染 感染科 建立日期： 年月 日建立人：
姓名 王 性别 女 出生日期 年 月 日住院号
入院时间年月日 出院时间年月 日
籍贯：重庆市 民族：汉族 工作单位：退休人员
家庭电话：无
手机号：
联系地址：重庆市九龙坡区 村
身高： 体重 体重指数
血型： 型 血压 体表面积
不良嗜好（烟、酒、药
物依赖） 无烟酒等不良嗜好，无药物依赖史。
主 诉： 尿频、尿急 年，伴发热 天。
现病史： 年前，患者逐渐出现尿频、尿急、尿路烧灼感，无发热及腰痛等不适，间断自服“中
药”具体不详，症状无改善。个月前先后到我院及铁路医院就诊，继续给予“中药”治疗，尿
频、尿急仍无明显改善。月前，患者仍有尿频、尿急、尿路烧灼感，再次就诊于我院，查尿常规提
示“白细胞升高”未见报告，考虑“尿路感染’，给予“头孢类”药物口服 月具体不详，尿
频、尿急、尿路烧灼感稍有改善，遂自行停药。停药后患者上述症状反复，经多次间歇口服“头孢
类药”治疗，患者自述为担心副作用自行停药，症状时轻时重，且多次复查尿常规提示“有白细
胞”未见报告。天前，患者无明显诱因出现发热，当时未测体温，发热前有畏寒、寒颤，仍伴尿
频、尿急、尿路烧灼感，伴全身乏力不适。无肉眼血尿、腰痛，无鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰，无恶
心、呕吐、腹痛、腹泻等。自行“多饮水、湿敷”等对症处理后，仍觉发热明显，遂来我院门诊，
测体温示 ℃，急查血常规示白细胞总数，中性粒细胞百分比 ↑，淋巴细胞百
分比 。尿常规示：尿白细胞，尿蛋白，尿隐血，诊断为“尿路感染，上呼吸道感
染”，给予“左氧氟沙星 ，静滴， ；安痛定肌注及热淋清颗粒口服”等抗炎、退热处理，
约半小时后患者出大汗，体温逐渐恢复正常，尿频、尿急、尿路烧灼感无缓解。天前患者未再发
热，仍有尿路刺激症状，继续口服“热淋清颗粒， 袋次，! 。天前，患者“受凉”后再次出现
畏寒发热，无明显寒颤，发热多见于每日午后，未测体温，仍伴尿频、尿急，无流涕、咽痛及咳
嗽、咳痰、腰痛等，自认为“感冒”，每次畏寒发热持续约 小时，均自行服用“感冒药”后体温
可逐渐恢复正常，感全身乏力较前加重，但不影响口常生活。因发热及尿频、尿急、尿路烧灼感均
无缓解，故今日再次来我院急诊，急查血常规示 血常规示"#$，%↑。以“尿
路感染”收入我科。
患者木次发病以来，食欲正常，神志清醒，精神欠佳，睡眠尚可，大便正常，小便如前所述，体重
无明显变化。
查 体：&℃，' 次分，( 次分，#'。神志清晰，精神尚可，查体合作，皮肤
粘膜正常，无黄染、皮疹、瘀斑及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。外耳
道无畸形，无分泌物，乳突区无压痛。鼻外形正常，无鼻阻，无分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇无
畸形，咽喉部无充血，扁桃体无肿大。颈软，对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回颈软，气管居中，
甲状腺无肿大。胸廓正常、对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心浊音界大致
正常，心率 次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部触诊左下腹有轻压痛，无反跳
痛、肌紧张，肝、脾肋下未扪及，左下腹输尿管走行处有深压痛，左侧肾区可疑叩痛。移动性浊音
阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：()))我院门诊血常规示"#$，%↑。
既往病史：患者既往健康状况一般， 年前曾行“腹腔镜下胆囊切除术”，患者自述 年前有“脑
梗塞”史具体不详，平素服用“血塞通片次，! ”药物，未出现全身瘫痪、失语、失听等后遗
症。年前患者还因“青光眼”行手术治疗。年前，患者再因“白内障”行手术治疗。否认“糖尿
病”病史；否认“结核、伤寒、痢疾”传染病史及传染病接触史；否认输血史。预防接种史按规
定。否认放射性物质及化学毒物接触史。
既往用药史：
年前，患者因“尿频、尿急、尿路烧灼感”，间断服用“中药”治疗 具体不详，月前，再因
上诉症状就诊，考虑“尿路感染’，给予“头孢类”药物规律口服 月，及随后自行间断服用 月
具体不详；症状无明显缓解，天前，患者再因上诉症状并伴有发热、畏寒，到我院门诊就诊，诊
断为“尿路感染，上呼吸道感染”，给予“左氧氟沙星 ，静滴， ；安痛定肌注及热淋清颗
粒口服”等抗炎、退热处理，疗效不佳，于今日收入我科住院治疗。
家族史：
生于重庆，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史。初潮年龄 岁，行经期 * 天，行经周期
* 天，无痛经，经期规律，经量多，绝经年龄 岁。已婚育，育有女子，配偶及子女体
健，否认家族性遗传病史，否认家族性肿瘤病史。
伴发疾病与用药情况：
年前，患者因“头晕”就诊与重庆市电厂职工医院，当时测血压最高达，诊断为
“高血压”，当时予以“复方罗布麻片 片次，+ ”降压，后间断服用“络和喜”，平索监测血压
彼动在 左右。
年前患者发现有冠心病具体不详，曾有多次突发心前区疼胸闷、心慌等不适，曾做冠脉造影
提示“右侧冠状动脉轻度狄窄”未见报告，未安支架，平素规律服用“灯盏生脉胶囊 ，! ；
养心氏片 ，! ；复方血栓通胶囊 ，! ”等药物，近期未发心前区疼痛、胸闷、心慌等不适。
过敏史：
否认药物过敏史
药物不良反应及处置史：
不详
入院诊断：
、上尿路感染？
、原发性高血压 级极高危
、冠状动脉粥样硬化性心脏病
、脑梗塞
出院诊断：
、慢性肾盂肾炎急性发作
、原发性高血压 级极高危
、冠状动脉粥样硬化性心脏病
、腔隙性脑梗塞
初始治疗方案：
维生素C注射 1g 糖注射,-.+ *
注射用炎糖注射,-.+
乳左氧氟沙星化注射-.+/*
热淋清颗粒(无糖型) 8g po. tid *
初始治疗方案分
抗感染治疗：
患者，年女性，慢性病，患者有期尿频、尿急、尿烧灼感症状，未经规律治疗，间断抗
炎后症状反复，天前，上诉症状复发并伴有发热，查体：左下腹输尿管走行处有深压痛，左肾区
可疑叩痛，我院门诊复查血常规示中性粒细胞百分比升高，尿常规可见尿白细胞。患者以上
表现考虑慢性肾盂肾炎可，本次为急性发作。
以上尿路感染阴性引起，在性活女可出现生性和肠，抗感
染治疗前最好尿本。患者为年女性，患病期间曾间断服用“中药”，及头孢类药物，
抗炎后症状反复，本次因上诉症状复发并伴发热入院，入院前曾于门诊给予“左氧氟沙星、安痛
定、热淋清 等抗炎、退热处理，疗效不佳，入院后，住院医!仍"用#左氧氟沙星作为本次入
院$初始抗感染药物，左氧氟沙星%于氟&'(类药物，对大多数肠)科细以及*+,单胞
、流感嗜血)、淋等氏阴性细有较-$抗活性，对、肺炎.、化/
性.、0血性.等氏1性以及支原体、2原体3有良好$抗作用，具有抗4
5、抗作用-$6点，789尿路感染$常见致病，且主:肾脏;<，尿中=度高。因
>，在药敏?@结A未出时，左氧氟沙星可以作为患者尿路感染$经@性用药，患者B门诊已用
过左氧氟沙星，且疗效不明，可与用药不规C有D，可于入院后治疗 小时后，再行疗效EF，
并结合药敏?@结AG定H一I治疗方案。
对症支持治疗：
患者为年女性，J前尿频、尿急、尿烧灼感症状明显，热淋清颗粒具有清热解毒、K尿通淋
$作用，有K于缓解L部症状，>外M对N黄O、大肠)、伤寒)；痢疾)、+/
)、变形)、淋等氏1性、阴性有一定$抗作用，与有效抗药物联用，可P-
M疗效，QR疗，ST抗药物用量及副作用。静脉给予炎UG炎症V期W细血管通X性
P高与炎性Y出和水肿，起到Z6[性抗炎退热$作用，\时辅以维生素C，以P-患者抗感染]疫
力，^\维持内_`ab，以上对症支持治疗合理。
摘要：
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教学药历首页专业：抗感染(感染科)建立日期：2012年9月23日建立人：ZX姓名王XX性别女出生日期1937年9月8日住院号97XXXX入院时间2012年9月23日出院时间2012年10月08日籍贯：重庆市民族：汉族工作单位：退休人员家庭电话：无手机号：13XXXXXXXXX联系地址：重庆市九龙坡区XXXXXX村xxxxx身高(cm)：153体重(kg)59体重指数(kg/m2)25.2血型：A型血压(mmHg)100/70体表面积(m2)1.68不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无烟酒等不良嗜好，无药物依赖史。主诉：尿频、尿急1年，伴发热9天。现病史：1年前，患者逐渐出现尿频、尿急、尿路烧灼感，无...
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