妇产生殖

附件(2)县级危重孕产妇救治中心评审标准项目容评分标准检查方法分值实得分扣分理由一、机构条件（325分）基本条件（100分）救治中心所在医疗保健机构为二级及以上综合医院、二级及以上妇幼保健院或二级及以上妇产医院不是二级及以上医院，不进行评估查阅资料，现场检查2020　　救治中心所在医疗机构应取得母婴保健技术服务许可证未取得母婴保健技术服务许可证或许可证不在有效期的医疗保健机构，不进行评估查阅资料1515　　孕产妇死亡近三年有2例经鉴定责任为医疗机构导致的可避免的孕产妇死亡的一票否决，不进行评估；出现1例扣20分。查阅资料2020　　产科床位数≥30，年分娩量≥2000次，危重孕产妇救治中心高危...

海军安庆医院妇产科张霞红、章焱群医生分享了妊娠合并系统性红斑狼疮（SLE）病例。患者章焱群28岁孕39周6天G2P0LOA因下腹痛1天入院有5年SLE病史口服激素治疗病情控制良好。查体显示生命体征平稳产检正常。当日自然临产顺利分娩一女婴。辅助检查显示肝功能轻度异常血沉增快尿蛋白阳性。产科处理包括孕期监护、分娩时处理及母乳喂养问题指导。护理诊断包括皮肤完整性受损、口腔黏膜改变、疼痛、潜在并发症慢性肾衰竭及预感性悲哀。护理措施包括皮肤黏膜护理、用药护理及健康指导强调避免过敏、感染及紫外线照射注意饮食和生活习惯。新生儿护理需关注心脏和血液系统损害合理喂养并观察皮疹情况。SLE是一种慢性自身免疫性疾病我国患病率为3013704110万以女性多见尤其是育龄女性。SLE病因包括遗传、环境、雌激素及心理社会因素。临床表现多样可累及全身多个系统。治疗原则为纠正免疫功能失调抑制炎症反应保护脏器功能。SLE患者的生育能力与常人无异但妊娠可能促使SLE复发需密切监测。

浙江中医药大学附属第二医院报道了一例误诊为急性冠脉综合征的肺栓塞病例。患者郭某某68岁女性主诉活动后气促2月加重1天就诊当天有晕厥表现。初诊时因症状与急性冠脉综合征相似被误诊。患者既往无糖尿病、高血压等病史但存在劳力性呼吸困难、晕厥、口唇紫绀、颈静脉充盈、低血压及双下肢中度凹陷性浮肿等症状。心电图显示窦性心动过速、T波异常提示下壁、前侧壁心肌缺血。入院后经初步治疗症状有所缓解但冠脉造影后病情反复再次突发晕厥。回顾病史怀疑肺栓塞可能查D二聚体高度怀疑行肺动脉螺旋CT扫描确诊为肺栓塞。误诊原因主要为对肺栓塞认识不足其临床表现缺乏特异性且心电图改变与急性冠脉综合征相似。最终患者接受抗凝治疗症状缓解病情稳定。此病例提示遇到类似症状应常规与肺栓塞鉴别。

仙居县妇幼保健院无痛分娩知情同意书摘要：此同意书旨在向孕妇及家属说明无痛分娩过程中的安全问题。孕妇在自然分娩过程中因疾病影响及医学水平局限可能发生不良结局。当前孕妇具备无痛分娩条件为保障安全分娩需医患配合。无痛分娩由助产士、产科医师及麻醉科医师共同管理孕妇如有疑问可及时沟通。无痛分娩通常采用持续性硬膜外麻醉相关风险由麻醉科医师详细告知。分娩过程中根据需要可能进行人工破膜、催产素加强宫缩等操作病情需要时可能行会阴切开术。无痛分娩可能导致产程延长并可能出现继发宫缩乏力、脐带脱垂、子宫破裂等多种风险。若出现危机母婴安全的情况可能需改变分娩方式。产妇及家属表示已充分知晓沟通内容并要求无痛分娩双方签字确认。

水中分娩是新生儿娩出时完全浸没在水中的分娩方式头部需完全浸没直至身体全部娩出随后立即抱出水面且不可再次浸没。此方式被视为“回归自然”的生育方法可减轻产时疼痛缩短产程避免会阴侧切。水中分娩起源于1960年苏联后逐渐在欧洲、美国等地普及2003年中国首例在上海开展2006年广州有医院采用专业设备开展。目前水中分娩在欧洲已相当普及国内多地也已开展。其机理在于温水的浮力、静水压使产妇肌肉放松改善子宫血流灌注减轻疼痛。优点包括产妇情绪放松、疼痛减轻、产程缩短、会阴破损程度轻、产后恢复快等。适应症为身体健康、单胎头位、无头盆不称等符合顺产条件的产妇。风险包括新生儿呛水、感染等但可通过严格控制水温、掌握断脐时机、严格消毒等措施防范。操作流程包括签署同意书、消毒分娩缸、产妇下水、助产士观察产程、接生等步骤。

作为医生我了解到一位患者因长期久坐且缺乏运动近期出现颈部和肩部疼痛的症状。经过详细询问和检查我诊断患者为颈部和肩部肌肉劳损这是由于长时间保持同一姿势导致肌肉过度紧张和疲劳所致。我向患者解释了病情并强调了改变生活习惯的重要性包括定时起身活动、进行颈部和肩部的伸展运动以及避免长时间连续使用电子设备。同时我建议患者进行物理治疗如热敷和按摩以缓解肌肉紧张和疼痛。对于症状较重的部位我开具了适当的药物以减轻炎症和疼痛。我提醒患者肌肉劳损的治疗需要时间和耐心必须坚持治疗并改善生活习惯才能有效缓解症状并预防复发。患者表示将积极配合治疗并努力调整自己的生活方式。

《2022无痛分娩详解》指出母爱的伟大无需以疼痛为标签。分娩过程分为三个产程疼痛主要出现在第一和第二产程由解剖结构变化及神经传导引发。无痛分娩起源于国外有100余年历史国外应用普遍国内很多医院也已开展有的占顺产比例3040。无痛分娩技术简单易行、安全成熟包括非药物性和药物性镇痛两大类其中椎管内分娩镇痛效果确切由有经验的麻醉医师操作产妇可自我控制给药。无痛分娩药效持久适合人群广但合并凝血功能障碍、药物过敏等疾病的产妇需咨询医生。其优点在于全程在产房由麻醉和妇产科医生合作完成无需进手术室且保留子宫收缩和轻微痛感利于产妇配合分娩。不过无痛分娩也有禁忌症如阴道分娩禁忌症、椎管内麻醉禁忌症、凝血功能异常等。并发症包括低血压、头痛、局麻药中毒、全脊髓麻醉、神经损伤等但多数可及时发现和处理。无痛分娩后产妇仍需用力生产且分娩方式是否改成剖宫产与无痛分娩无必然联系。

无痛分娩麻醉科杨微指出分娩是一次痛苦而甜蜜的经历初产妇较经产妇分娩疼痛更为普遍且第一产程最痛。分娩疼痛来自子宫收缩和宫颈扩张这种痛苦可能对产妇及胎儿有害如引起产妇体内儿茶酚胺增多导致心率增快、血压增高以及胎盘血流量减少。无痛分娩是在维护产妇及胎儿安全的原则下通过正确用药阻断分娩时的痛觉神经传递从而避免或减轻分娩痛苦。目前多采用“硬膜外麻醉”。分娩镇痛伴随着麻醉学的发展而进步自1846年外科麻醉出现后乙醚、氯仿等相继用于分娩镇痛。临床实践证实分娩镇痛对胎儿无不良影响且风险比剖宫产小。一般熟练的麻醉科医生510分钟即可完成麻醉操作产妇一直处于清醒状态能感受新生命到来的喜悦。但并非所有产妇都适合如有妊娠并发心脏病、药物过敏等情况应咨询医生。无痛分娩使用的药物浓度及剂量远远低于剖宫产麻醉不会伤害胎儿和脊神经反而可缩短产程。不过实行无痛分娩的待产妇一般不建议进食且无痛分娩并不意味着完全无痛产妇仍有可能改为剖宫产。分娩镇痛是现代文明产科的标志愿每位产妇都能享受安全、幸福的分娩服务。

《为分娩而造就天然激素蓝图》探讨了自然分娩的最佳模式强调了分娩中激素的重要作用。大自然为生育准备了一系列激素这些激素既保护母亲也保护婴儿。核心理念包括成功种植、母体生理适应性改变、胎儿器官系统正常发育、恰当的出生时机以及胎儿、胎盘及母体间激素的相互作用。分娩中活跃的四种激素为内啡肽、儿茶酚胺、催产素和催乳素它们各自在分娩过程中发挥止痛、应激反应、宫缩和乳汁分泌等作用。人为干预分娩如剖宫产、人工催产素和麻醉剂的使用会干扰这些激素的正常变化导致分娩过程受阻增加母婴风险。剖宫产等干预措施还可能导致长期健康问题如不孕、宫外孕等。因此促进自然分娩的最佳模式是减少干扰按照产妇的本能进行分娩通过温和的灯光、柔和的声音、减少说话和刺激等方式缩短产程、降低剖宫产率、降低产后抑郁提高母乳喂养率。

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围术期急性肺栓塞（PE）是因内源或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支导致肺组织血液中断和坏死包括肺血栓栓塞症（PTE）等多种类型。其病因主要是静脉内血栓脱落血栓来源以下肢深静脉为主形成因素有原发性（如V因子突变）和继发性（如手术、恶性肿瘤等）。Virchow静脉血栓理论指出血液淤滞、血管损伤和高凝状态是血栓形成的三大要素。围术期肺栓塞高危患者术前应进行全面评估包括病史、临床症状、体征及特殊生化检查等。临床表现多样但呼吸困难、胸痛和咯血三联征仅占20。诊断方法包括血浆D二聚体、动脉血气分析、X线胸片、心电图等确诊则依靠CT肺动脉造影等。麻醉过程中需密切观察清醒和麻醉病人的呼吸、循环变化以便早期发现肺栓塞。治疗目标是抢救生命、稳定病情并预防血栓再发。治疗措施包括呼吸循环支持、抗凝治疗和溶栓治疗等需根据患者病情平衡出血风险与栓塞治疗。抗凝常用药物有肝素、低分子肝素和华法林等溶栓治疗常用药物有尿激酶、链激酶等。

围术期肺栓塞（PE）和脑栓塞的防治是临床重要议题。PE指嵌塞物质进入肺动脉及其分支阻断组织血液供应常见栓子是血栓。症状包括胸痛、低氧血症体征有紫绀、心动过速等。治疗上溶栓治疗如使用纤维蛋白溶解剂可恢复阻塞的血循环是一种安全的治疗方法；抗凝治疗包括普通肝素和低分子量肝素（LMWHs）可预防附加血栓形成但肝素不能直接溶解已存在的血栓。一项比较研究表明小剂量肝素（皮下2500IU）能预防妇科肿瘤手术病人的严重并发症如围术期出血、深静脉血栓（DVT）和PE。LMWH在预防围术期血栓癌病人PE发生比率上与普通肝素无差异。为预防围术期血栓栓子LMWH比加压长袜更易引起乳癌术后血肿和瘀斑。溶栓治疗可能引起突然出血仅用于危及生命的病人。导管介入治疗和肺动脉取栓术适用于特定情况。其他措施如下腔静脉过滤器（IVCF）和弹力袜（ES）联合间歇肢体按压（IPC）可预防围术期PE。对于围术期脑栓塞预防措施包括避免围术期脱水和或低血压治疗原则是积极治疗脑部病变防止栓塞复发。

围术期急性肺栓塞（PE）由内源或外源性栓子阻塞肺动脉主干或分支导致包括肺血栓栓塞症（PTE占83）、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞。PTE主要来源于下肢及腹腔深静脉血栓急性PTE可引起肺动脉高压、右心衰竭、严重低氧血症和休克。病因包括静脉内血栓脱落其形成因素有原发性（如V因子突变）和继发性（如骨折、手术、恶性肿瘤等）。DVT多从小腿开始脱落的血栓主要由纤维蛋白、红细胞和血小板组成。围术期肺栓塞高危患者术前需评估先天性及获得性危险因素通过病史、症状、体征及生化检查进行筛查。临床表现包括呼吸困难、咳嗽、咯血等但三联征仅占20。诊断包括疑诊（血浆D二聚体、动脉血气分析等）和确诊（CT肺动脉造影等）。麻醉过程中可通过呼吸、循环变化及X线胸片、肺部听诊等早期发现。治疗目标为抢救生命、稳定病情治疗措施包括呼吸循环支持、抗凝和溶栓。抗凝常用药物有普通肝素、低分子肝素和华法林溶栓常用药物有尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活物。

肺动脉栓塞（PE）是欧美发达国家常见致死性急症我国近10年病例数呈上升趋势需引起临床医生警惕。妊娠期静脉栓塞发病率约01PE约001004不及时处理约2030患者可立即死亡幸存者30会复发急症病死率可降至1。孕产妇因PE死亡34发生在1小时内39在24小时内27在25天内。PE多来自下肢深静脉或盆腔静脉血栓与血管损伤、血流瘀滞、高凝状态有关。妊娠期高凝状态、静脉回流障碍、孕酮作用及遗传缺陷等均增加PE风险。临床表现包括呼吸困难、胸痛、咯血等但典型肺梗死三联征患者不足20。诊断方法包括心电图、超声心动图、静脉加压超声、X线胸片、CT肺动脉造影等。治疗方面妊娠期间推荐使用低分子肝素抗凝不建议用VKA抗凝但妊娠结束后可使用VKA。对于高危患者可考虑使用下腔静脉过滤器。

邓跃林教授是中南大学湘雅医院急诊科专家从事急诊医学25年并在英国伦敦皇家医学院工作一年多拥有多项学术职务。文章讨论了一名25岁女性在产后7天下床活动后出现左下肢疼痛、肿胀随后出现胸闷、干咳、呼吸急促等症状诊断为左下肢静脉血栓形成并肺栓塞。肺栓塞是欧美发达国家常见的致死性急症在美国死亡率排第三英国年发病率607010万年死亡率10010001000万未经治疗死亡率较高但抗凝治疗后可降低。肺栓塞的临床表现多样典型症状包括呼吸困难、胸痛和咯血但仅不足20的患者会出现典型三联征。诊断肺栓塞可通过血浆D二聚体、心电图、X线胸片、CT肺动脉造影、超声心动图等多种方法。治疗肺栓塞的目标是抢救生命、稳定病情、使肺血管再通主要采用抗凝和溶栓治疗对于血流动力学不稳定者可采用介入或手术治疗。围产期肺栓塞需特别警惕抗凝治疗对高度可疑肺栓塞者应立即开始。

危险分层：肺栓塞严重程度评估指导决策摘要肺栓塞严重程度评估对临床决策至关重要危险分层是关键手段。评估需综合考虑多方面因素包括血流动力学状态如是否出现休克或低血压这是区分高危与非高危肺栓塞的重要指标；右心功能情况通过超声心动图等检查评估右心室功能是否受损右心功能不全提示病情较重；心肌损伤标志物水平如肌钙蛋白升高常提示心肌受损与不良预后相关。根据这些评估结果可将肺栓塞分为高危、中危和低危。高危患者病情危急需立即采取积极治疗措施如溶栓治疗以尽快恢复血流动力学稳定。中危患者治疗方案需个体化密切观察病情变化。低危患者一般预后较好可考虑门诊治疗。通过准确危险分层医生能制定更合理治疗方案改善患者预后。

山东大学附属省立医院妇产科王谢桐医生分享了一例34岁因子宫内膜异位症行IVFET后双胎妊娠的病例。该孕妇中孕时曾出现肝酶轻度增高经保肝治疗后恢复。术前检查无异常但在腰硬联合麻醉穿刺点出现异常出血复查凝血及血常规发现纤维蛋白原降低及血色素下降转至省立医院本部后行剖宫产术及多种止血措施但术中仍有凝血异常。术后转入ICU次日转出出血不多术后恢复良好5日痊愈出院。妊娠期凝血功能增强抗凝作用减低或维持不变高凝状态有助于减少产时及产后出血但妊娠期血小板减少意义尚不清楚。妊娠期贫血会增加出血和输血的风险。凝血功能常规检查包括PT、aPTT、fib、Ddimer及血小板计数等但这些检查存在假阴性和假阳性结果需动态监测。对于产后出血（PPH）PT和aPTT的监测止血功能有限度血小板计数进行性下降对诊断DIC更有价值。纤维蛋白原浓度与出血发生率和严重程度相关是PPH最有意义的预测因素。替代治疗主要根据临床状况决定输注血小板、FFP、冷沉淀或纤维蛋白原浓缩剂等可改善凝血功能。血制品输注比例影响大出血病人的整体生存率尽早增加FFP与RBC、血小板与RBC的输注比例可改善生存率。

晚期妊娠催引产常规摘要：晚期妊娠催产：指临产后因宫缩乏力采用人工方法促进宫缩加速分娩。常用方法包括人工破膜和小剂量缩宫素静脉滴注。适应症为无明显头盆不称及胎位异常的原发性或继发性宫缩乏力。禁忌症包括明显头盆不称、产道梗阻、胎儿宫内窘迫等。人工破膜可使胎先露下降压迫宫颈反射性引起宫缩增强破膜后应观察2小时如宫缩无加强可加用缩宫素。缩宫素静脉滴注需排除经阴道分娩禁忌症确定为宫缩乏力时使用。晚期妊娠引产：指妊娠满28周后通过药物或器械诱发子宫收缩终止妊娠用于处理高危妊娠。适应症包括过期妊娠、胎膜早破、母体及胎儿因素等。绝对禁忌症有头盆不称、胎位异常、产道阻塞等相对禁忌症有子宫下段剖宫产史、臀位等。引产前需评估宫颈成熟度常用Bishop评分评分越高引产成功率越高。缩宫素使用需注意剂量及副作用如出现宫缩异常应立即停止使用并采取相应处理措施。

妇女儿童医院蔡海瑞病例摘要患者郑某26岁汉族已婚孕产次11剖宫产术后14天出现大量阴道出血（约1000ml）伴头晕、四肢冰冷随后晕厥考虑“晚期产后出血、失血性休克”被紧急送至手术室。既往体质可2019年曾行剖宫产术。查体示脉搏115次分血压9250mmHg意识淡漠贫血面容。专科检查见阴道内大量血凝块宫底脐下2指。入院诊断为晚期产后出血、失血性休克、盆腔感染、中度贫血、剖宫产术后。处理原则为边抗休克边止血同时寻找病因。初步评估出血量约1000ml给予初级生命支持后再次评估患者情况呼叫并组织抢救开放静脉通道快速补液备血急查凝血功能等联系血库输注红细胞和新鲜冰冻血浆。考虑患者仍有活动性出血建议立即行宫腔球囊填塞术必要时需行子宫动脉栓塞介入甚至子宫切除术。术中见切口局部组织坏死盆腔组织呈急性盆腔结缔组织炎改变总出血量约7000ml。术后诊断为难治性晚期产后出血、失血性休克、盆腔感染、剖宫产术后。晚期产后出血可能原因包括妊娠物残留、子宫复旧不全、感染、剖宫产术后子宫切口裂开等。该病例提示需建立多学科防治团队早期诊断制定应急方案充分备血以提高抢救成功率减少并发症。

晚期产后出血指分娩24小时后至产褥期内子宫大量出血发病率低于1多见于产后12周。其临床表现包括持续或间断阴道流血严重时可能引发失血性休克并伴有寒战、低烧及严重贫血。晚期产后出血的主要原因有胎盘、胎膜残留蜕膜残留子宫胎盘附着面感染或复旧不全剖宫产术后子宫伤口裂开以及滋养细胞疾病、子宫粘膜下肌瘤、子宫颈癌、性交损伤等。诊断时需结合病史、症状体征及辅助检查如血尿常规、宫腔分泌物培养、B超等。治疗方面少量或中等量阴道流血患者给予广谱抗生素和子宫收缩剂；疑有残留组织或复旧不全者行刮宫术；疑有剖宫产切口裂开者则需住院观察必要时行剖宫探查。护理抢救时需迅速组织建立双静脉通道配血输血严密观察子宫收缩及阴道流血情况监测生命体征记录尿量并给予患者心理安慰。预防措施包括产后仔细检查胎盘、胎膜严密观察阴道出血合理选择剖宫产切口及缝合方式。晚期产后出血是分娩期严重并发症需高度重视防治。