内科

患者xx婷婷女22岁主诉上腹部胀痛10小时伴有恶心及呕吐疼痛向左肩及左腰背部放射呕吐后腹痛不缓解无稀便、脓血便、高热及黄疸一直未予治疗后至我院求治。门诊检查后以“急性胰腺炎”收入院病程中未进食水。查体显示急性痛苦面容、强迫体位腹部略膨隆上腹部压痛、肌紧张、反跳痛均阳性肠鸣音减弱。辅检示胰腺ct显示急性胰腺炎改变血淀粉酶500uL尿淀粉酶2000uL。诊断为急性胰腺炎与上消化道穿孔、急性结石性胆囊炎相鉴别。治疗计划包括禁食水、胃肠减压、抑酸抑酶抗炎补液对症并严密观察病情变化。向家属交待病情其表示了解并同意治疗方案。经治疗患者出院时无腹胀腹痛排气排便进食均正常。出院医嘱注意饮食、戒烟戒酒、定期复查。

成人急性细菌性痢疾临床路径摘要一、标准住院流程1适用对象：第一诊断为细菌性痢疾（ICD10：A03900）。2诊断依据：夏秋季发病有不洁饮食或接触史；症状为发热、腹痛、腹泻等；体征为左下腹压痛；粪便常规见白细胞等粪便培养志贺菌属阳性可确诊。3进入路径标准：第一诊断符合且其他疾病不影响路径实施。4标准住院日：普通病例无需住院；吐泻明显者57天。5住院检查：血常规、肝肾功能等必需检查；凝血功能、肠镜等根据病情选择。6治疗方案：消化道隔离饮食少渣易消化；保证水、电解质平衡；病原治疗可用喹诺酮类、复方磺胺甲恶唑等。7预防性抗菌药物：无需预防性应用。8出院标准：症状消失大便无红细胞或脓细胞。9变异分析：中毒型痢疾、出现并发症、合并其他感染等转入相应路径。二、临床路径表单记录患者基本信息明确住院时间、标准住院日。分阶段记录诊疗工作、重点医嘱、护理工作及变异情况确保诊疗过程规范有序。

医用三氧疗法属自然医学无耐药性通过不同浓度与流量的医用三氧气体与水或油混合以外敷、皮肤浴、肛管吹入等方式治疗。其适应症广泛包括外伤、肿瘤、病毒感染（如病毒性肝炎）等且不良反应轻微。不过酒精中毒、近期心脏病发作、中重度活动性出血、妊娠期甲亢活动期、血小板功能不全或减少及对医用三氧过敏的患者应禁用此疗法。临床治疗时国内医用三氧体内应用最高浓度一般控制在80gml超过90gml会抑制正常免疫细胞和红细胞。三氧治疗病毒性肝炎主要利用其抗病毒特性尤其是对含有脂质囊膜的病毒（如HCV、HIV）敏感。其机理包括直接与病毒反应改变囊膜和糖蛋白结构削弱病毒粘附和侵入能力同时激活免疫细胞代谢刺激细胞因子生成。治疗病毒性肝炎的方法有直肠吹入和静脉注射。直肠吹入前需清洁直肠确保气体吸收；静脉注射则直接将三氧注入血液与可氧化物质反应。临床效果显示经三氧治疗的患者肝功标志酶在6周内恢复正常且多项研究证实三氧治疗能缩短胆红素、ALP、ALT降低时间降低HCVRNA水平。

市中心医院药历建立日期：2016年3月10日建立人：科室：性别男年龄57住院号籍贯民族汉入院时间2012-2-16出院时间2016-3-1身高(cm)160体重(kg)66体重指数体外表积血压〔Hg〕120/70血型不详联系方式不良嗜好〔烟、酒、药物依赖〕无既往病史既往30+年前患有“精神病〞，经治疗已治愈；2013年02月19日，因“上腹部烧灼感、疼痛伴反酸、口干苦20-天〞入我院重症医学科住院治疗。诊断为“〞，给予抑酸，保护胃黏膜，抗HP等对症支持治疗等对症治疗后好转出院。否认高血压、糖尿病病史，否认“肝炎、结核〞等慢性传染病史。既往用药史不详家族与个人史个人史：生于原籍，久居本地，未到过...

教学药历摘要患者信息：患者李文金男59岁因“上腹疼痛1天”于2011年7月19日02：30入院既往有肝硬化史。诊断情况：入院诊断为急性胰腺炎、肝硬化出院诊断增加胆囊结石。经查体和多项辅助检查考虑腹痛原因为急性胰腺炎、消化性溃疡或腹膜炎需进一步明确。治疗方案：处理上采取禁食、兰索拉唑抑酸、左氧氟沙星和奥硝唑联合抗感染、补液等对症处理。禁食可减少胰酶分泌抗感染针对胆源性胰腺炎常见感染菌用药遵循抗菌谱等原则。用药分析：左氧氟沙星抑制细菌DNA复制奥硝唑使细菌死亡二者联合抗感染。抑酸剂泮托拉唑抑制胃酸进而抑制胰酶。补液防治休克、改善微循环根据病情和监测结果调整。药学监护：左氧氟沙星用药避免碱性药奥硝唑肝病患者延长给药间隔定期监测血生化补钾等并纠正酸碱失衡。丹参注射液改善胰腺微循环防止病情恶化。

急性心肌梗死是冠状动脉缺血缺氧所致心肌坏死欧美常见中国近年发病也呈上升趋势。急性心肌梗死发病期患者需绝对卧床药物使用、活动减少、排便方式及情绪变化等易致排便困难引发便秘而便秘可能诱发心力衰竭等致命情况。为此心内科制定了专科敏感指标——急性心肌梗死便秘发生率。指标开发历经临床经验总结、文献回顾明确便秘影响因素将其定为备选敏感性指标定义为过程指标针对2020年入住科室的急性心肌梗死患者。通过收集数据分析出膳食结构、排便形式、药物影响等八大原因并拟定对策如调整膳食、心理疏导、指导正确排便等。落实措施后全年科室未发生因排便导致的心肌梗死病情变化便秘问题得以解决护理质量提升获得患者好评。2020年科室护理质量考核分高患者满意度佳。护理质量敏感指标评价体系可直观反映问题制定科学护理措施提高护理质量及患者满意度。

消化内科是医院重点学科集临床、教学为一体承担病房、门诊及消化内镜诊疗任务教学上负责实习生、本科生教学积极探索新教学模式并取得成绩。技术上下设内镜中心设备先进可开展血清快速幽门螺杆菌检测、常规消化内镜（胃镜及结肠镜）检查及内镜下止血、贲门失驰缓症扩张术、异物取出等微创手术提高疗效减轻痛苦节省费用。治疗特色鲜明：1无痛电子胃、肠镜让患者无痛苦、安全、顺利完成检查并可发现早期肿瘤；2中医药治疗消化系统疾病如溃疡性结肠炎等中西医结合治疗创伤小、恢复快；314C呼气试验无痛、无创、快速简便诊断幽门螺杆菌感染；4ESD、EMR内镜下微创治疗为消化道肿瘤及癌前病变诊疗开辟新途径也可针对胃的良性肿瘤完整切除病灶。

消化内科2015年针对新护士制定了详细培训计划：八月份首周学习医院规章制度、病区环境、设施使用及感染控制知识；次周掌握护士礼仪、应急处理及职业安全防护；第三周管理病人分级护理、采集标本、书写电子病历等；末周提升沟通技巧掌握胃肠镜护理、药物观察及卧床病人护理、采血技术等。九月份学习医嘱处理、健康教育、应急预案等并练习注射、输液、灌肠等技术。十月至十二月依次掌握HIS系统应用、消化性溃疡与肝硬化护理、急救配合等并练习吸氧、吸痰、导尿等操作。次年一至五月学习上消化道出血急救、肝性脑病护理等并练习三腔两囊管安置、心电监护等。八月份参与护理教学查房并练习急救技能。培训通过小讲课、床旁提问、示范操作及月底考核等方式进行年底还将进行抽查考核。

摘要：本文涉及医疗质量与安全管理的专科及基础指标。专科指标聚焦结肠镜检查前准备包括肠道清洁合格率（患者安全使用清肠药物知晓率、护士指导正确性、肠道清洁程度评估率）其中知晓率以知晓安全用药例数为分子抽查肠道准备患者总数为分母；指导正确性以正确服药患者人数为分子抽查服药患者总数为分母；清洁程度评估率以评估例数为分子抽查肠道准备患者总数为分母清洁程度按特定评分标准评定。基础指标涵盖医院内跌倒坠床发生率细分为因患者健康状况、治疗药物反应、环境危险因子、其他因素造成的跌倒比率以及跌倒伤害程度、再次发生跌倒比率均以相应事件数为分子有记录跌倒数为分母；还涉及压疮发生率（院内压疮发生率、压疮现患率）及住院患者身体约束率。

我院消化内科是集医疗、教学和科研为一体的特色专科技术力量雄厚人才梯队合理拥有教授、主任医师4名副主任医师7名博士4名硕士9名。科室常规开展电子胃、肠镜检查及多项内镜诊疗技术并在衡阳市率先开展多项新技术新业务。目前科室分为两个院区共有床位80张环境舒适设施完善。诊疗范围涵盖食管、胃、肝、胆、胰、肠道等多类消化系统疾病。特色诊疗包括无痛电子胃肠镜检查、胶囊内镜、内镜下治疗食管胃底静脉曲张破裂出血、内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）、消化道息肉切除术、食管狭窄支架安置术、骨髓干细胞移植术治疗肝硬化及病毒性肝炎规范的诊疗及随访等。科室还提供了详细的门诊安排、联系方式以及慢性胃炎、脂肪肝、病毒性肝炎、肝硬化、慢性肠炎、胃息肉等疾病的日常护理及治疗建议。

消化内科技术标准评价表1消化内科3.1疑难重症诊治（1）基本标准：序号疾病名称年均例数要求诊断手段主要治疗方法1小肠疾病20胶囊内镜、小肠镜病因治疗2溃疡性结肠炎20结肠镜、病理糖皮质激素、免疫抑制剂3缺血性肠病消化内镜、影像、介入抗凝、溶栓、介入、手术4自身免疫肝炎10肝病自身抗体、肝穿、肝病自身抗体、影像糖皮质激素、免疫抑制剂、人工肝、肝移植5原发性胆汁性肝硬化10抗核抗体、CT、MRI胰胆管造影、肝穿激素、熊去氧胆酸6肝衰竭实验室检查、影像学检查病因、保肝、并发症治疗、人工肝、肝移植7急性胰腺炎40腹部CT、实验室检查（血淀粉酶、脂肪酶）补液、抗炎、胰酶抑制剂、血液净化、营养支持8慢性胰...

消化内科护理个案【患者基本信息】姓名：赖XX年龄：92岁民族：汉族婚姻状况：已婚职业：宗教籍贯：广东省广州市住院号：0410182入院日期:202-10-2007:10入院诊断：1.左肱骨外科骨折2.高血压3.糖尿病科室：2012-10-20至2012年10月25日骨一科2012年10月26日至2012年11月04消化内科转科科别：2012年10月26日转消化内科2012年11月05转骨一科【主诉】跌倒致左肩部肿痛、活动受限5小时。【现病史】患者于2012年10月20日07时10分因“跌倒至左肩部肿痛、活动受限5小时”收住我院骨科。既往有多年高血压病、糖尿病病史，血压最高达190mmHg水平，...

消化内科培训计划摘要：本计划针对高等院校医学专业本科及以上拟从事临床医疗的人员以及需经考核的临床研究生。培训目标包括系统掌握消化内科学理论了解新进展积累临床经验提升临床思维掌握常见病诊治及基本技能能阅读外文文献并具备良好的人文素质、医德和医患沟通能力。专业目标涵盖消化内科解剖生理、常见病病因诊断治疗等。轮转时间为消化内科病房3个月内科门诊2个月。要求掌握基本病种及例数每个病种至少3例并完成基本技能操作每个操作至少3例。外语上要求能阅读专业外文文献教学上要能带教本科生。科室提供支撑成立培训领导小组安排主治医生以上作为指导教师定期组织教学查房、讲座及病例讨论。出科考核包括工作作风、理论技能掌握、病历及临床情况检查合格后方可出科。

《消化内科分阶段临床护理带教方法及应用探析》全面探讨了分阶段带教法在消化内科护生带教中的应用。研究将护生实习分为四个阶段：第12周为护理准备阶段护生需熟悉环境、制度掌握基础护理操作；第35周为临床带教阶段通过一对一方式全面了解病种、药品进行基础护理实践；第68周为护理实践阶段护生需掌握消化道疾病护理要点、特殊穿刺及检查护理学会正确注射及采血等操作；第910周为临床护理巩固阶段提高护生独立完成操作的水平巩固专业知识参与抢救及护理并进行教学查房、书写护理计划。研究还强调了挑选适合带教教师、制定科学带教计划及设计带教评价指标的重要性。分阶段带教法增强了理论与实践的联系提高了护生实习热情及带教效果有助于实现消化内科带教目标。

内三科分级护理服务标准摘要如下：内三科分级护理分为A、B、二级、三级四个等级。A级护理针对病情危重、需严密监护的患者如肝硬化失代偿期、重症肝炎等。护理内容包括严密观察病情、监测生命体征、准确记录出入量、提供健康指导及专科护理同时满足患者基本生活需要保持清洁舒适。B级护理适用于病情趋向稳定的重症患者等如消化道大出血恢复期、上消化消化道出血趋向稳定患者等。护理内容为每小时巡视、测量生命体征、实施治疗给药、配备急救用物并加强基础和专科护理防止并发症。二级护理针对病情稳定仍需卧床或生活部分自理的患者如肝硬化代偿期、上消化道出血停止观察24时无再出血患者等。护理内容为每23小时巡视、测量生命体征、实施治疗和护理措施并提供健康指导。三级护理适用于生活完全自理且病情稳定或处于康复期的患者如恢复期、稳定期的肝硬化、糖尿病等患者。护理内容为每3小时巡视、测量生命体征、实施治疗给药并提供健康指导。

消化内科常见护理诊断与护理目标、措施一、体液不足体液不足：与呕吐、腹泻导致的体液丧失与摄入量不足有关。[护理目标]呕吐或腹泻缓解，无严重并发症发生。[护理措施]1.病情观察(1)定时测量和记录生命体征与意识状态。血容量不足时可发生心动过速、呼吸急促、血压降低，甚至休克。腹泻严重时因碱性物质含量高的小肠液丧失，可导致代谢性酸中毒，常有呼吸加深加快；如持续性呕吐，因丧失大量胃酸而导致代谢性碱中毒，呼吸浅而慢。病情严重时可出现意识障碍。(2)准确观察和记录呕吐、腹泻的次数、性状、量、颜色、气味和伴随症状等，记录每日的液体出入量、尿相对密度、体重、皮肤弹性，并估算脱水的程度。2.一般护理(1)病情较重...

消化科常用药物多样包括：1治疗消化性溃疡、胃黏膜糜烂药：质子泵抑制剂（如奥美拉唑、泮托拉唑等）、抗酸药（如铝碳酸镁、磷酸铝凝胶）、抗幽门螺杆菌药（如阿莫西林、克拉霉素等）、促胃黏膜修复剂（如瑞巴派特、替普瑞酮）。2助消化药：复方消化酶。3胃肠动力药：多潘立酮、伊托必利、莫沙必利等。4止泻药：水杨酸铋、蒙脱石。5导泻药：乳果糖、莫家清宁丸（大黄等）、非比麸（小麦纤维素颗粒）等。6肠道菌群调整药：整肠生、金双歧、思连康（双岐四联活菌）。7治疗炎症性肠病药：巴柳氮钠、美沙拉秦等有时需配合灌肠治疗。8治疗慢性结肠炎药物：甲庆栓、谷参胶囊、安凯舒等。9利胆药：优思弗、熊胆栀胶囊等。10肝病辅助药：多烯磷脂酰胆碱、复合辅酶、还原型谷光甘肽、复方甘草酸苷等。11防治肝性脑病药：门冬氨酸鸟氨酸、精氨酸等。

《消化道出血诊疗规范（2019年版）》摘要如下：1适用对象：第一诊断为消化道出血（ICD10）的患者。2诊断依据：参考《中国重症医学专科资质培训教材》及《急性非静脉曲张上消化道出血中国诊断与治疗指南》。诊断标准包括症状体征（呕血、黑便等）、内镜检查首选、避免误诊（如口鼻咽部出血、药物食物导致黑便）、血管造影及剖腹探查术辅助诊断以及收人ICU或抢救室指征。3治疗措施：包括补液及血管活性药物使用；抑酸药物提高胃内pH值促进止血和预防再出血；内镜下止血起效迅速；针对食管静脉曲张破裂出血采取气囊压迫等措施；数字减影血管造影明确出血部位与病因必要时行栓塞治疗；手术治疗针对病情凶险或药物、内镜等治疗失败者。4病因治疗：对出血病因明确者应采取针对原发病的治疗。5出院标准：一般情况良好无并发症和（或）合并症。

胃炎患者健康教育摘要：1生活方面：患者应劳逸结合避免情绪紧张焦虑保持乐观情绪。2饮食方面：消除诱发因素如治疗慢性胃炎、口腔及咽喉部感染等。进食易消化无刺激食物少量多餐忌生冷及刺激性食物多摄入蛋白质和维生素。胃酸过多者禁食浓缩鲜汤、酸性食品等宜食豆奶、菜泥等。3用药指导：胃动力药如多潘立酮饭前服用；抑制胃酸药如雷尼替丁等降低胃液酸度；保护胃黏膜药如硫糖铝饭前及睡前空腹服用。4疾病指导：上腹疼痛可热敷按摩；指导患者规律饮食。5自我保健：注意适当休息锻炼保持生活规律精神愉悦。注意饮食卫生避免暴饮暴食酗酒戒烟酒自我按摩腹部促进胃肠蠕动和排空增强消化能力解痉止痛。

患者卢爱丽女30岁汉族河南省商丘市虞城县张集镇农民已婚。2017年5月26日因上腹部不适2天入院。患者2天前饮食不当后出现上腹部不适伴纳差无返酸、恶心、呕吐、腹泻、胸闷、胸痛、发热、头痛等症状当地诊所口服药物治疗效果欠佳。既往有慢性胃炎病史否认高血压、冠心病、糖尿病等其他疾病史无传染病史、手术外伤史、过敏史。个人史无特殊预防接种随社会进行适龄结婚配偶及子女体健否认家族遗传病、传染病史。体格检查：T364P64次分R16次分BP11070mmHg神志清精神可心肺腹未见异常。辅助检查：胃彩超示胃壁增厚胃蠕动差大便常规示软便潜血阴性。初步诊断为慢性胃炎由住院医师申倩倩记录科主任杨绪广审核。