外科

62岁女性患者张某因右上腹部痛1周到市人民医院就诊查体显示右上腹部压痛、叩痛。CT平扫示胆囊壁增厚、密度不均周围脂肪密度增高；三期增强扫描示胆囊壁淅强化增厚分层、囊变。诊断为胆囊腺肌增生症、胆囊炎、脾大。后转至中医院普外科请郑州专家手术。快速病检及病理切片显示病变符合慢性胆囊炎伴有壁内脓腔、毛细血管充血及大量炎性细胞浸润。胆囊炎分急性和慢性由胆系的胆汁瘀滞、胆结石、胆道蛔虫等诱发致病菌多为大肠杆菌等。急性胆囊炎常由胆结石嵌顿引起CT表现为胆囊增大、壁增厚等。慢性胆囊炎可由反复发作的急性胆囊炎发展而来常与胆结石并存CT表现为胆囊缩小或增大、壁增厚等。超声是急、慢性胆囊炎首选的影像方法CT和MRI较少用于诊断。慢性胆囊炎需与胆囊癌、胆囊腺肌样增生症鉴别。

慢性结石性胆囊炎PPT课件摘要案例导入患者男性38岁反复上腹部疼痛两年余再发两天急诊拟慢性结石性胆囊炎急性发作收治入院。患者两年前无明显诱因出现上腹部胀痛诊断为“结石性胆囊炎”抗炎解痉治疗后好转但两年间上腹痛反复发作。本月18日症状再发疼痛持续不缓解遂来院就诊。患者既往体健否认重大疾病史、过敏史、手术外伤史。临床表现与辅助检查慢性结石性胆囊炎表现为右上腹阵发性绞痛或胀痛可放射至右肩等部位常伴有恶心呕吐等消化道反应及轻度或中度发热。B超、CT提示胆囊结石、胆囊炎实验室检查白细胞计数上升血尿淀粉酶上升提示炎症。治疗方法非手术治疗包括禁食、解痉、输液、抗感染、营养支持、纠正水及电解质和酸碱代谢失衡。手术治疗采用腹腔镜微创保胆取石术创伤小、恢复快、并发症少。护理诊断与措施护理诊断包括疼痛、导管滑脱风险、跌倒危险、潜在并发症等。护理措施有控制疼痛、妥善固定导管、防止患者跌倒、密切观察病情变化、提供饮食护理等。健康教育包括出院指导、饮食指导、起居规律、按医嘱用药及定期复查等内容。

门静脉高压症摘要门静脉系统接受双重血液供应正常压力为127235KPa高于此界限则定义为门静脉高压。门静脉及其属支基本无静脉瓣系统两端均为毛细血管网有四个交通支。门静脉高压症分肝内和肝外两型前者占95又可分为窦前阻塞和窦后阻塞后者主要为门脉主干血栓形成或先天性畸形。临床表现包括脾肿大、呕血与黑便、腹水、腹壁静脉怒张等严重出血可能导致休克或急性肝功能衰竭。辅助检查包括内镜和影像学检查可了解食管曲张静脉情况、门静脉血流量及直径等。诊断依据病史、临床表现、体征和实验室检查。非手术治疗包括急救措施、药物治疗、三腔管压迫止血、内镜硬化剂注射治疗和经颈静脉肝内门腔静脉分流术等。手术治疗包括贲门周围血管断流术、门体分流术、肝移植等其中贲门周围血管离断术对病人打击较小能达到即刻止血效果。

门静脉高压症正常值约127235kPa我国90由肝炎后肝硬化引起。西安交通大学医学院姚英民介绍了该病症相关内容：1解剖概要：肝是唯一享受双重血液供应的器官。门静脉系一端连接胃肠脾胰毛细血管网另一端连接肝小叶内肝窦与腔静脉系间有四个交通支最主要的是胃底、食管下段交通支。2病理生理：门脉高压症分肝前、肝内和肝后三型病因多样。病理变化包括脾肿大、脾功能亢进；交通支扩张最有临床意义的是食管下段胃底曲张静脉；腹水形成；约20病人并发门静脉高压性胃病。3临床表现和诊断：多见于中年男子病情发展缓慢有脾肿大、呕血等症状。体检若触及脾、有黄疸等体征提示门静脉高压严重。辅助检验有助于诊断鉴别诊断时急性大出血应与胃十二指肠溃疡大出血等鉴别。4治疗：针对并发症治疗非手术适用于肝功能储备差的病人手术疗法包括限制性、非选择性、选择性门体分流术、断流术、单纯行脾切除术及肝移植等。

门静脉高压症PortalHypertension成都军区总医院全军普外中心肝胆病区朱永强教学大纲目的：1.了解门静脉系统的解剖特点2．熟悉门静脉高压症的病因，病理和临床表现3．掌握门静脉高压症的诊断和治疗原则讲授内容：门静脉的解剖概要，门静脉高压症的病因，病理、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。解剖概要全肝血流约1500ml/min。肝A：供血量25%～30%，约350ml/min,供氧量70%～75%。门V：供血量70%～75%，约1100ml/min,供氧量25%～30%。门静脉、肝动脉对肝的供氧比例几乎相等解剖概要肠系膜上静脉肠系膜下静脉门静脉肝窦脾静脉下腔静脉肝静脉中央静脉解剖概要解剖概...

门静脉高压症教学查房摘要新疆医科大学一附院李莉进行了门静脉高压症教学查房。门静脉高压症指因门静脉血流受阻血液淤滞致门静脉系统压力增高引发脾大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水等症状的临床综合征。正常门静脉压力为1324cmHO门静脉高压时超过24cmHO。其病因包括肝前型、肝内型（占95主要为肝硬化）、肝后型。病理生理上门静脉血流受阻会导致脾肿大、脾功能亢进、交通支扩张、腹水等。临床表现有脾大脾亢、呕血便血、腹水等。诊断要点包括肝硬化病史、症状体征及实验室检查。处理原则为控制上消化道大出血、改善脾功能亢进、纠正顽固性腹水治疗包括非手术与手术治疗。病例中患者顾美兰诊断为慢性丙肝、脾功能亢进经治疗后行脾切除等手术。护理需关注心理、疼痛、体温、营养等方面出院后要做好饮食、活动等指导。

第36章门静脉高压症portalhypertension肝胆外科姚军波一、概述：概念：difinition门静脉高压症—门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加，导致门静脉及其属支静力压升高。一、概述：分型：classification1、肝内型肝炎后肝硬变2、肝前型门静脉海绵窦样变3、肝后型Budd-Chiari综合征一、概述：分型：classification肝内型90%是肝炎后肝硬变引起的窦前型：血吸虫窦型、窦后型：肝炎后，酒精性，胆汁性肝硬变二、解剖概要：肠系膜上静脉脾静脉门静脉脾静脉肠系膜下静脉门静脉组成smvimvpvspvcv二、解剖概要：门静脉主干左、右两支肝窦（毛细血管网）中央静...

门脉高压症摘要门脉高压症是门静脉系统血流受阻、血液淤滞、压力增高的一种病理状态正常值约1224cmH2O我国90由肝炎后肝硬化引起。门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成位于两个毛细血管网之间具有两端均为毛细血管网、无静脉瓣等特点。门脉高压症病因多样国内前三位为肝炎后肝硬变、血吸虫性、胆汁性国外为酒精性、肝炎后、胆汁性。其可分为肝内型、肝外型肝内型按病理形态又分窦前阻塞和窦后阻塞。临床表现主要有脾肿大、脾功能亢进交通支扩张腹水等。曲张静脉破裂出血是门脉高压最凶险并发症首次出血死亡率25。诊断依据慢性肝病史和脾肿大、呕血或黑便、腹水等主要临床表现借助血象、肝功能、B超等辅助检查确诊。治疗包括非手术治疗如输血输液、血管加压素、内镜治疗等以及手术治疗如门体分流术、断流术原位肝移植适用于终末期病人。预防肝炎是杜绝肝硬变的根本环节。

第18章《门静脉高压症病人的护理》摘要本章聚焦门静脉高压症病人护理重点为护理评估与措施难点是病理生理及护理评估。门静脉高压症指门静脉血流受阻、压力增高出现脾肿大等功能异常及并发症。门静脉与腔静脉间有四个交通支肝内型门静脉高压症在我国最常见。病因病理方面脾肿大功能亢进、交通支曲张、腹水形成是典型表现。护理评估包括健康史如有无肝炎、血吸虫病史及出血诱发因素；身心状况躯体有脾肿大、呕血黑便、腹水等表现心理上病人有焦虑悲观情绪；辅助检查有血常规、肝功能等多项；治疗以内科为主外科手术有断流术、分流术等多种方式各有优缺点。护理诊断有焦虑恐惧等问题护理措施涵盖术前、术后护理及健康指导包括休息、饮食、病情观察、预防感染、心理护理等方面健康指导旨在保护肝功能、防止再次出血。

门静脉高压症摘要门静脉解剖特点是两端为毛细血管网且无瓣膜正常压力为1324cmHO高于此界限为门静脉高压。门静脉高压分肝前型、肝后型和肝硬化型。肝硬化门静脉高压症病理生理涉及肝小叶结构改变、动静脉交通支开放。临床表现包括脾大、脾功能亢进、交通支扩张和腹水食管胃底静脉丛受影响最大易致重度食管静脉曲张半数病人有呕血或黑便史特点为出血量大且急、不易自止、易再出血可能致休克和肝功能衰竭。诊断依赖临床表现、体征、肝病病史、血液学检查、影像学检查等。治疗方面有曲张无出血时原则上不进行“预防性手术”重点护肝。出血病人非手术治疗包括输血、血管加压素、生长抑素、三腔二囊管压迫和内镜治疗。肝功能代偿病人大出血应立即手术非手术治疗2448小时无效者也需手术。手术方式有分流术和断流术其中TIPS主要应用于肝功能较差、断流分流术失败或肝移植前的病人。肝移植是治疗终末期肝病的理想方法但供肝短缺等问题限制了其应用。肝前型门静脉高压症病因多样治疗包括分流术等。肝后型多由巴德吉亚利综合征引起治疗需同时处理门静脉高压和腔静脉阻塞。

门静脉高压症由多种原因导致门静脉及其属支内静脉压力升高正常门静脉压力在1014cmH2O而患者常增至2050cmH2O。病因上可分为肝外和肝内门静脉高压症前者包括门脉血流受阻、血流量增加、肝静脉和或下腔静脉血流受阻等如先天性狭窄、肿瘤压迫等；后者包括非肝硬化性和硬化性肝内门脉高压症如血吸虫病、酒精性肝硬化等。发病机制涉及后向性（阻力）学说和前向性（高动力）学说包括门脉阻力增加、血流量增加等因素。临床表现包括脾肿大门腔静脉侧支循环形成和开放、腹水等。治疗上内科治疗较为棘手外科治疗创伤较大介入治疗则提供了新的选择如脾动脉栓塞、经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术（TIPSS）等。

门静脉高压症行部分脾栓塞术（PSE）后可能并发脾脓肿需重视其防治。研究背景方面1973年Maddison首次用自体血凝块栓塞脾动脉治疗肝硬化食管静脉曲张出血1979年Spigos等通过预防性使用抗生素等措施降低并发症几率1982年孙大裕实施国内首例脾栓塞术。PSE通过选择性插管至脾动脉的脾支注入栓塞材料达到“部分脾切除”效果。栓塞材料包括明胶海绵、聚乙烯醇颗粒、不锈钢圈等各有优缺点。PSE适应证包括门静脉高压相关并发症等脓毒血症、肝功能严重失代偿等为禁忌证。PSE可降低门静脉压力防治上消化道出血等但可能引发脾脓肿等并发症。诊断方面临床表现包括术后长期发热、左上腹痛实验检查白细胞、中性粒细胞升高影像检查用超声、CT等。发生因素包括术者无菌操作不严、患者肝脏储备功能差等。预防需改善患者自身机体功能。治疗包括药物治疗、穿刺引流和外科手术。结论认为临床上采用PSE应恰当选择适应症谨慎应用。

《门静脉高压症的诊断与治疗》摘要本文围绕门静脉高压症展开介绍了相关诊断与治疗内容。正常门静脉压力平均176kPa（18cmHO）两大主要病因是血吸虫和肝炎有三大病理改变与表现。诊断方面病史中中年男性有肝炎病史需重点关注临床表现有脾肿大、侧枝循环开放、腹水体格检查可见腹部膨隆等阳性体征实验室检查包括血细胞分析、肝功能影像学检查有B超、食管吞钡X线、纤维胃镜、血管造影、CT等。治疗上我国门脉高压外科治疗水平先进首次出血病死率大幅下降。基本治疗分内科和外科内科主要处理曲张静脉出血等外科治疗原则：一是区分血吸虫性和肝炎后肝硬变采取不同治疗；二是对症处理大出血等；三是根据肝功能分级（ChildA、B、C）分别治疗。治疗方法包括输血、药物、内窥镜、气囊压迫止血、TIPS及手术等肝移植是最彻底的治疗方法。

门静脉高压症外科临床诊疗指南本症是由于门静脉（以下简称门脉）血流受阻，发生淤滞，引起门脉压力增高所致。临床上表现为脾肿大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、上消化道出血和腹水等。本症分肝内和肝外两型，前者占95%以上。肝内型又可分为窦前阻塞（血吸虫性肝纤维化）和窦后阻塞（肝炎后肝硬化）。肝外型主要为门脉主干的血栓形成或其先天性畸型（闭锁、狭窄、海绵窦样病变）。正常门脉压力在13~24cmH2O，平均值为18cmH2O。门脉高压症时，压力大都增至30~50cmH2O；门脉压力不超过12mmHg时，食管胃底曲张静脉很少破裂出血。一、临床表现1．脾肿大所有病人都有不同程度的脾肿大，并均伴有脾功能亢进。2...

高弛豫率对比剂莫迪司（钆贝葡胺）在肝脏增强扫描中优势显著。MR肝脏增强钆剂主要分为细胞外液钆剂和肝特异性钆剂两类莫迪司同时属于这两类。细胞外钆剂分布于血管外、细胞外腔隙细胞间液经肾脏排泄不同钆剂分子结构不同弛豫率有差异。肝特异性对比剂则经血管腔隙、肾脏排泄及肝脏胆汁排泄有特定的肝胆期摄取机制。研究显示半剂量莫迪司和标准剂量钆双胺增强效果无差别且莫迪司与普美显相比在批准剂量、胆道排泄比例、肝脏增强效果上存在差异。莫迪司通过选择合适成像时间、增加反转角等可改进肝胆期成像其扫描方案与普美显有别。莫迪司在鉴别肝腺瘤和FNH、区别不典型增生结节和肝细胞癌等方面有突出临床意义且能反映肝功能情况兼具常规对比剂全身应用和肝胆期诊断优点性价比高。

肝性脑病HepaticEncephalopathy武汉科技大学附属武钢医院内科教研室黄萍病因与发病机制临床表现实验室与其他检查诊断与鉴别诊断治疗定义严重肝病代谢紊乱中枢神经系统功能失调主要临床表现意识障碍行为失常和昏迷肝性昏迷（hepaticcoma）病因肝硬化重症病毒性肝炎中毒性肝炎药物性肝炎原发性肝癌严重胆道感染妊娠期急性脂肪肝诱发因素消化道出血大量放腹水过度利尿进食蛋白质过多便秘尿毒症感染(特别是自发性腹膜炎、尿路感染及肺部感染)电解质及酸碱平衡紊乱(如脱水、低血钾、低血钠)使用安眠镇静药或麻醉药经颈静脉肝内门体分流术(transjugularintrahepaticportosyste...

肝硬化是常见慢性肝病由一种或多种病因引起特点为肝细胞坏死、再生结节形成、结缔组织增生及假小叶形成导致肝变形、变硬。发病高峰年龄在3548岁男女比例约为368：1。病因多样包括病毒性肝炎、慢性酒精中毒、药物或化学毒素、胆汁淤积、循环障碍、遗传和代谢疾病、营养失调、免疫紊乱及血吸虫病等。临床表现分为代偿期和失代偿期涉及全身状况、消化系统、血液系统、泌尿系统及内分泌与代谢等多个系统。并发症严重包括肝性脑病、原发性肝癌、上消化道出血等。治疗要点包括一般治疗、药物治疗、腹水治疗及门静脉高压的介入治疗。护理方面需关注体液过多、营养失调及潜在并发症等问题采取相应护理措施并进行健康教育如饮食调整、合理用药及病情监测等。

第六节肝硬化病人护理摘要肝脏是人体最大的消化腺主要功能包括物质代谢、合成功能、激素灭活、解毒及分泌胆汁等。肝硬化是以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病临床上以肝功能减损、门脉高压为主要表现晚期常出现上消化道出血、肝性脑病等严重并发症。肝硬化病因多样包括病毒性肝炎（主要为乙肝、丙肝）、血吸虫病、酒精中毒、药物及化学毒物、胆汁瘀积、循环障碍等。肝硬化临床分代偿期与失代偿期代偿期症状较轻失代偿期则有肝功能减退和门静脉高压的明显表现如脾大、侧枝循环建立开放、腹水等。护理方面需询问病史观察身体状况包括代偿期与失代偿期表现、肝脏体征等。目标是改善营养状况、减轻腹水和水肿、增强活动耐力、预防并发症。护理措施包括合理安排休息与活动、进行饮食护理、病情观察、用药护理、皮肤护理及心理护理。

第四章消化系统疾病溃疡性结肠炎摘要溃疡性结肠炎是病因不明的直肠和结肠慢性非特异性炎症多见于2040岁人群病变好发于直肠和乙状结肠临床表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛和里急后重病情轻重不一可伴关节、皮肤及眼病变等肠外表现严重时可引发中毒性结肠扩张、直肠结肠癌变等并发症。临床分型有根据病情程度分的轻型、中型、重型和根据病程经过分的初发型、慢性复发型、慢性持续型、急性暴发型。辅助检查包括血液、粪便检查结肠镜及X线钡剂灌肠检查。治疗包括一般治疗即注意休息、保证营养；药物治疗如首选水杨酸制剂柳氮磺胺吡啶糖皮质激素适用于重型、暴发型病人；手术治疗适用于大出血、急性穿孔等。护理需注意休息与活动、饮食观察病情和用药反应做好结肠镜检查护理。同时要对患者进行健康教育。

《肝性脑病》摘要本文讲授肝性脑病相关知识学时2学时。要求掌握其临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则熟悉病因、实验室检查了解发病机制（如氨中毒、协同毒性作用等学说）。肝性脑病分类多样病因包括嗜肝病毒、药物毒物等。发病机制涉及氨中毒（肝功能衰竭、门体分流致血氨增高氨干扰大脑能量代谢、神经传导）、GABABZ复合体学说、协同毒性作用、假性神经递质及氨基酸不平衡等。临床表现分急性亚急性、慢性复发性临床分亚临床期至昏迷期。实验室和其他检查有心理智能测验、血氨检测、诱发电位、脑电图等。诊断依据严重肝病、智能意识改变、诱因、肝损或血氨增高等。需与器质性精神病等鉴别。治疗要消除诱因营养处理重点不在蛋白限制应找耐受蛋白来源补充BCAA合理饮食拮抗GABABZ复合体管理并发症。急性HE预后差诱因明确易消除的慢性HE预后较好。