呼吸内科

肺癌课件摘要文小库于2023年12月23日汇报内容涵盖肺癌多方面。肺癌是源于肺部支气管上皮细胞的恶性肿瘤分非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC）前者居多。吸烟是重要危险因素约80的肺癌与之有关此外环境、遗传因素也有影响。症状有持续咳嗽、胸痛、呼吸困难、体重下降等。诊断上影像学检查可发现异常支气管镜能确诊痰细胞学、血液肿瘤标志物检查有辅助作用组织活检是金标准肺癌还有分级分期。治疗包括手术切除肿瘤及周围组织、清扫淋巴结；靶向治疗针对基因突变；免疫治疗激活自身免疫系统；化疗用药物杀肿瘤细胞。预防要早期筛查、戒烟、控空气污染、保持健康生活。康复护理有物理疗法、运动锻炼、中医康复、营养支持、健康教育、心理疏导及社会支持同时劝诫患者戒烟限酒、规律作息、健康饮食、定期复查。

肺癌SBRT与免疫相关进展摘要本文综述了肺癌SBRT（立体定向体部放疗）与免疫治疗结合的最新研究进展。1研究背景：包括Checkmate017等试验表明免疫治疗药物如Nivo在肺鳞癌中显示出优于化疗的效果。2放疗与免疫应答：放疗可增加肿瘤微环境中淋巴细胞数量上调肿瘤抗原表达增强免疫识别和杀伤。同时放疗可诱导免疫调节途径细胞因子（如TNF、IFN）以及CD8T细胞和CD4T细胞浸润在其中发挥重要作用。3放疗与免疫治疗的协同作用：放疗联合CTLA4拮抗剂可显著减少肿瘤浸润淋巴细胞能动性增强其抗肿瘤作用。局部放疗联合GMCSF治疗IV期实体瘤患者可产生远隔效应且发生远隔效应患者预后更好。4临床前研究：放疗联合免疫治疗在动物模型中显示出对肿瘤生长的明显抑制作用且疗效依赖于宿主对IFNI的应答反应。不同放疗剂量分割方式联合CTLA4拮抗剂可产生远隔效应。5临床研究：SBRT与CFRT（常规分割放疗）治疗前后NSCLC患者外周血淋巴细胞亚群比例变化的研究表明SBRT治疗前后Tc、Treg、Ts和B细胞比例无显著差异而CFRT治疗显著降低Tc和B细胞比例升高Ts比例。

第8版肺癌TNM分期解读摘要：第8版肺癌TNM分期基于1999至2010年间国际94708例肺癌患者的数据其中77156例纳入分析亚洲地区贡献最大。T分期中将1cm作为临界值更能区分风险且3cm成为T1和T2的明显分界15cm的肿瘤每增1cm患者预后明显不同。新分期对累及主支气管、肺不张肺炎、累及横膈及纵隔胸膜等情况进行了调整。N分期沿用第7版描述能很好地区分不同预后群体并提出pN1a、pN1b等新描述供前瞻性检验。M分期细分为M1a、M1b、M1c其中M1b指单个器官1个转移灶M1c指单个或多个器官多个转移灶这一调整将影响临床治疗策略。第8版分期对肿瘤大小、病灶描述、淋巴结分期等进行了更细致的划分使评判预后更加精确但也存在数据非专门设计、缺乏详细信息等不足。

肺癌TNM新分期及纵膈淋巴结划分摘要肺癌TNM新分期由美国癌症联合会（AJCC）提出经多年实践修订完善最新为第8版更注重病理学诊断和分子生物学指标为临床治疗提供科学依据。T分期：根据肿瘤大小和范围划分Tis为原位癌T1T4依据肿瘤大小及侵犯范围细分如T1mi为原位癌或癌肿局限于支气管壁T1aT1c根据肿瘤最大径划分T2T4则涉及侵犯主支气管、肺叶支气管、壁外组织及胸壁、膈肌等不同情况。N分期：根据淋巴结转移部位和数量分N0无转移N1为同侧肺门淋巴结转移N2为同侧纵膈淋巴结转移N3为对侧纵膈或锁骨上淋巴结转移。M分期：M0无远处转移M1有远处转移还细分了胸内淋巴结转移（M2）和胸外淋巴结转移（M3）。纵膈淋巴结划分：淋巴结转移通过影像学和病理学检查判断是肺癌分期重要依据影响治疗方案和预后评估不同N分期对应不同淋巴结转移情况。

一例晚期NSCLC的诊治过程与思考摘要52岁男性陈某某因“右侧胸背部疼痛”入院此前被误诊为“胸膜炎”并治疗后疼痛加剧经检查确诊为右肺中叶腺癌伴全身多处骨转移。诊治过程分三阶段：第一阶段止痛并明确诊断通过各项检查确诊病情；第二阶段同步放化疗采用TP方案化疗5周期并对右第6肋骨转移部位和右肺中叶肿瘤进行放疗；第三阶段靶向治疗维持因EGFR基因检测呈19Del突变口服特罗凯治疗。针对EGFR敏感突变患者治疗有诸多思考如一线or二线治疗选择多项研究奠定TKI在EGFR基因突变阳性患者中一线治疗地位但一线TKI可能降低后续化疗敏感性也存在让患者错过化疗机会的争议。不过支持一线使用EGFRTKI的数据显示其耐受性良好、能提高患者生活质量、降低脑转移发生率。对于晚期NSCLC应常规进行EGFR基因突变和ALK基因检测据此制定治疗策略明确EGFR基因突变阳性患者推荐EGFRTKI一线治疗。同时思考了化疗期间检测出EGFR突变的治疗方式强调肺癌综合治疗应以明确靶点为基础综合应用多种手段优化药物疗效制定个体化方案。

患者陈某某52岁男性因右侧胸背部疼痛入院查体无异常KPS评分90分。此前按“胸膜炎”治疗无效后经四川大学华西医院CT检查诊断为右肺中叶周围性肺癌伴骨转移。诊治分三阶段：第一阶段止痛并明确诊断经皮肺穿刺活检确诊为中低分化腺癌伴全身多处骨转移；第二阶段同步放化疗采用TP方案化疗5周期并对右第6肋骨及右肺中叶肿瘤进行放疗；第三阶段靶向治疗维持EGFR基因检测显示19Del突变遂口服特罗凯治疗。对于EGFR敏感突变患者的一线或二线治疗应先检测EGFR与ALK基因阴性则考虑ROS1检测。八项随机研究奠定TKI在EGFR基因突变阳性患者中一线治疗地位一线TKI在缓解率及PFS上显著优于化疗但OS无显著差异。一线TKI治疗可能会降低后续化疗的敏感性但耐受性良好能提高患者生活质量降低脑转移发生率。NCCN推荐EGFR敏感患者首选TKI治疗。晚期NSCLC应在诊断时常规检测EGFR和ALK基因据此制定治疗策略。

长沙市中心医院呼吸诊疗中心周丽华介绍了肺癌靶向药物副作用的处理方法。当前多种含铂两药联合化疗方案疗效已达瓶颈而EGFR基因突变阳性患者中TKI药物在缓解率及PFS上显著优于化疗。对于晚期非小细胞肺癌特别是腺癌建议进行分子检测根据结果决定治疗方案。EGFR是亚裔腺癌最常见的驱动基因在腺癌患者和不吸烟腺癌患者中突变率较高。肺癌EGFRTKI副作用包括皮疹、腹泻、肝损伤、口腔黏膜炎、甲沟炎和间质性肺炎。针对不同级别的副作用有不同的处理策略如使用润肤乳液、调整药物剂量、对症治疗等。对于以吉非替尼为代表的第一代和以阿法替尼为代表的第二代EGFRTKI药物其副作用表现有所不同。Alk抑制剂副作用普遍包括肝功能异常、视觉效应等需关注相关检查及化验指标并根据副作用情况进行处理。

安阳市二医院外一科指出2000年全球超100万人死于肺癌美国肺癌协会报告显示自1930年以来肺癌发病率和死亡率持续上升中国肺癌发病率也在不断攀升居男性癌症死因首位、女性第二位预计到2025年我国每年肺癌发病人数将超100万成为世界第一肺癌大国。2015年奥巴马提出“精准医学”计划期望借此更接近治愈癌症等疾病让大众通过个体基因信息保护健康。目前肺癌治疗中含铂的两药联合化疗方案有多种如TP、DP、GP等方案但反应率仅20死亡率居高不下。在此背景下分子靶向治疗被视为肺癌治疗的重要发展方向。

非小细胞肺癌的分子靶向治疗摘要本文介绍了驻马店市中心医院曾琛关于非小细胞肺癌（NSCLC）的分子靶向治疗研究。分子靶向治疗针对肿瘤细胞分子层面逆转恶性生物学行为抑制肿瘤生长。研究涉及多个靶点：一是以表皮生长因子受体（EGFR）为靶点相关突变常见于肺腺癌等相关药物有吉非替尼、厄洛替尼等三者疗效相近但不良反应程度有差异且都易产生耐药性第二代和第三代EGFRTKI药物在应对耐药性上各有进展；二是以血管生成为靶点如贝伐单抗阻碍VEGF生物活性血管内皮抑素恩度具有抗血管生成作用二者用药均有特定规范和副作用；三是以法基尼转移酶为靶点FTIs可抑制ras蛋白表达但单药一线治疗进展期NSCLC效果不佳；四是棘皮动物微管相关蛋白样4与间变淋巴瘤激酶融合基因（EML4ALK）基因重组相关药物克唑替尼等有一定疗效但也存在耐药性。此外ROS1染色体易位、BEAF基因突变、MET过表达、DDR2基因突变也有对应靶向治疗研究。

南京军区总医院宋勇探讨了肺癌靶向治疗的策略及临床实践。IPASS研究开启了肺癌靶向治疗时代八项随机III期临床研究验证了TKI的卓越疗效。随着靶点选择的精确靶向治疗带来的生存获益越来越显著。肺癌靶向治疗策略包括：1常规检测明确靶点：所有NSCLC患者应常规进行EGFR基因突变检测明确突变状态后再进行临床治疗无法取得组织标本时血液检测可作为很好的补充未来将以血液检测为基础开展突变状态的动态监测。2突变患者靶向先行：八项随机研究奠定了TKI在EGFR基因突变阳性患者中一线治疗的地位对于明确的突变阳性患者无论19Del突变还是21L858R突变一线首选TKI治疗疗效显著优于传统化疗。3潜在患者不能错失：提升我国EGFR基因突变检测率迫在眉睫对于实在无法明确突变状态的患者特别是腺癌患者不应错失TKI治疗的机会中国复治腺癌患者推荐进行TKI治疗。

本次护理查房围绕一例肺癌伴咯血患者展开查房目的在于了解肺癌和咯血相关知识掌握肺癌护理要点。肺癌多起源于支气管粘膜上皮40岁以上男性多见近年来女性发病率上升。病因包括吸烟、内在因素、电离辐射、化学物质、大气污染等解剖学上分为中央型和周围型病理上分为非小细胞癌和小细胞癌转移途径有直接扩散、淋巴转移、血行转移。临床表现包括咳嗽、血痰、胸痛等辅助检查有痰细胞学、纤维支气管镜、影像学检查等处理原则是个体化综合治疗。患者刘某67岁男性确诊肺癌一年余伴突发咳血不止入院有高血压、青霉素过敏史。入院后给予对症治疗护理诊断包括体温过高、清理呼吸道低效、疼痛、焦虑恐惧、有窒息的危险、有发生压力性损伤的风险并采取相应护理措施经护理患者咳嗽咳痰好转、疼痛可耐受、暂未发生窒息和压力性损伤但仍反复发热、对预后失望而焦虑。同时对患者进行了饮食、活动和用药方面的健康指导。

摘要本文记录了一例肺癌合并上腔静脉综合征患者的护理查房。患者钱生67岁男性确诊右肺癌月余伴上腔静脉综合征。查房顺序为责任护士汇报病史、护理体检、提出主要护理诊断。护理体检要求护士有序评估患者各系统状况及时处理问题并进行健康宣教。患者存在气体交换受损、体温过高、体液过多、营养失调、焦虑、电解质紊乱等护理诊断。针对这些问题制定了包括解释原因、指导呼吸、用药观察、饮食调整、心理支持、病情观察等护理措施。经治疗和护理患者胸闷气急改善体温恢复正常水肿消退情绪稳定积极配合治疗。肺癌上腔静脉综合征是上腔静脉受压导致的一系列症状治疗包括病因治疗和一般治疗。护理要点包括半坐卧位、心理支持、用药指导、病情观察、饮食调整及放化疗护理。

肺癌病理学分类摘要肺癌病理学分类对于精准诊断与治疗意义重大。依据组织学形态肺癌主要分为非小细胞肺癌与小细胞肺癌两大类。非小细胞肺癌占比高包含多种类型。其中腺癌最为常见多起源于支气管黏膜上皮或肺泡上皮早期可能无明显症状随着病情发展可出现咳嗽、咯血等症状。鳞癌好发于老年男性与吸烟密切相关常起源于主支气管或叶支气管易发生空洞。大细胞癌相对少见细胞形态大分化程度低恶性程度较高。小细胞肺癌则恶性程度极高生长迅速早期就易发生转移。其细胞形态小呈圆形或卵圆形核深染胞质少。准确进行肺癌病理学分类有助于医生制定个性化治疗方案提高患者生存率与生活质量对肺癌的防治工作起着关键支撑作用。

肺癌病理诊断和分子分型临床讲座摘要本次讲座聚焦肺癌病理诊断与分子分型。诊断执行有明确标准涵盖执业医师法、病理学操作规范、病理科建设指南及肿瘤病理规范化诊断标准等同时参考WHO肺癌分类（2015）。肺癌分类包括腺癌、鳞状细胞癌、神经内分泌肿瘤等多种类型各类型有不同亚型、分级及鉴别诊断要点。分子检测对肺癌精准治疗意义重大。亚裔肺腺癌患者个体化治疗成趋势驱动基因明确且有靶向抑制剂从单纯化疗到靶向治疗显著延长晚期NSCLC患者OS。分子检测指南明确了检测对象、时机、内容及标本等要求推荐同时检测EGFR、ALK等检测方法获CFDA批准的优先血液ctDNA检测可作补充。病理医师工作需精细晚期患者标本有限临床医师应提供详细资料。标本固定要及时准确不同标本有相应固定标准。ALK阳性NSCLC有多种诊断方法任一阳性即可诊断普通免疫组化只能初筛。讲座还提及本院检测情况强调多学科协作对提高肺癌诊疗水平的重要性并就建立Alk检测平台的必要性与困难展开讨论。

患者曹玉平53岁三月前体检发现右上肺占位考虑为结核球未治疗两周前来院复查CT诊断为周围型肺癌伴左肺下叶支气管扩张等症状。目前患者生命体征稳定进行术前抗炎祛痰等准备术后给予抗炎止血等治疗。肺癌发生于支气管粘膜上皮发病率、死亡率均列首位40岁以上多发右肺多于左肺吸烟是最主要的危险因素。临床表现包括咳嗽、咳血等诊断依赖痰脱落细胞学、胸部CT等治疗包括手术和综合治疗。目前患者存在气体交换受损、营养失调、焦虑恐惧及潜在并发症等护理问题。胸部肿瘤围手术期护理包括：术前进行入院评估、呼吸道及胃肠道准备、心理支持等；术日密切观察生命体征、胸腔闭式引流、体位及活动性出血等情况；术后给予心理支持关注患者运动、饮食和呼吸道鼓励尽早下床活动循序渐进；出院指导重视呼吸道保养保持乐观情绪正常饮食禁烟酒坚持锻炼。

肺癌护理要点：病因包括长期吸烟、职业暴露、大气污染、肺内疾病及人体内在因素。病理上肺癌按起源分中心型和周围型按细胞类型分鳞状细胞癌、小细胞癌、腺癌等。转移途径主要有直接扩散、淋巴转移和血行转移。临床表现包括刺激性咳嗽、血痰、胸闷等晚期可压迫邻近器官产生相应症状。早期诊断依赖X线检查中年以上久咳不愈或血痰者需警惕。护理方面需了解病人健康史诊断排痰无效、恐惧、体温过高、焦虑等问题。术后护理包括监测生命体征、吸氧、调整卧位、饮食护理、鼓励早期活动、呼吸道管理、控制补液量及速度、保持大便通畅及疼痛护理等以预防并发症促进病人康复。

肺癌常见化疗方案及药物使用摘要肺癌是严重威胁人类健康的恶性肿瘤发病率和死亡率居首。肺癌按组织病理学分为非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC）前者约占80多数发现时已中晚期5年生存率低。NSCLC药物治疗包括化疗和分子靶向治疗。靶向治疗中EGFR突变NSCLC患者一线用阿法替尼等后续用奥希替尼；ALK融合基因阳性患者一线用克唑替尼等；ROS1阳性患者一线用克唑替尼；PDL1阳性且其他阴性或未知用pembrolizumab。化疗常用药物有培美曲塞等一线多为含铂两药方案有条件可联合抗肿瘤血管药物；二线可选多西紫杉醇等；三线可选靶向治疗或入组临床试验。SCLC化疗局限期（最多46周期）推荐顺铂卡铂联合依托泊苷方案广泛期（最多46周期）方案类似后续全身治疗首选临床试验复发根据时间选择原方案或其他药物。

肺癌化疗药物多样按作用机制可分为周期非特异性和周期特异性药物。周期非特异性药物对细胞增殖周期中的任何时相和整个周期中的细胞均有杀灭作用如烷化剂、抗生素、铂类；周期特异性药物则主要作用于特异的细胞周期时相如植物药、抗代谢药。铂类抗肿瘤药物中第一代顺铂被广泛应用于多种癌症治疗；第二代卡铂、奈达铂副作用较小疗效与顺铂相当；第三代奥沙利铂、乐铂则具有更广谱的抗肿瘤活性。此外紫杉醇、吉西他滨、培美曲塞等药物也各具特色紫杉醇抑制纺锤体形成吉西他滨抑制DNA合成培美曲塞则通过破坏叶酸依赖性代谢过程来抑制肿瘤生长。但目前这些药物口服活性低多为静脉给药且存在毒副反应期待有更多新剂型和新药物问世。

CT检查中T分期依据肿瘤大小及肺内结节位置划分如T1a为2cmT1b为23cmT2a为35cmT2b为57cmT3为7cm或合并与原发癌同一叶的肺内结节T4为合并与原发癌同一肺但不同一叶的肺内结节或不论原发癌大小侵犯了纵膈等部位。淋巴结分期中1区为锁骨上淋巴结24区为上纵隔淋巴结56区为主动脉淋巴结79区为下纵隔淋巴结1014区为肺门、肺叶等淋巴结。近半肺癌患者常发生肺内、头颅等转移M1a指转移瘤局限于胸廓内M1b指转移瘤位于胸廓外。小细胞肺癌虽不常采用TNM分期但第7版分期标准同样适用不过其预后差于非小细胞肺癌且易淋巴结及远处转移多中心癌纵膈淋巴结转移常见胸壁及胸膜侵犯可靠指标为胸壁内肿块或周围骨质破坏。

肺癌放疗科赵伟新介绍了肺癌的放疗指征与靶区勾画。NSCLC放疗指征包括根治性、术后及姑息性放疗。根治性放疗适用于III期拒绝手术或手术条件不允许的患者IIIA、IIIB期采用同步放化疗剂量6066Gy。对于T1N0、T2N0周围型病变建议行SBRT大分割治疗。靶区勾画方面GTV包括肺内肿瘤及转移淋巴结的毛刺边缘基于气管镜、胸部增强CT、PETCT结果；PTV为CTV加上肿瘤运动范围和摆位误差；CTV为GTV外放58mm不超出解剖学边界包括阳性淋巴结所在的淋巴引流区。化疗后放疗原发灶GTV以化疗后病变范围为准。术后放疗适应症包括N2病变、切缘阳性等。姑息性放疗针对转移病灶剂量一般为30Gy10FX或3540Gy1416FX。SCLC靶区勾画需考虑化疗后病灶大小正常组织如肺、脊髓等有剂量限制。