呼吸内科

我国儿童哮喘患病率高最近20年患病率以每10年超50的幅度上升且14岁以下儿童累积漏诊率高达4667。同时哮喘患儿家长对疾病认知水平较低导致哮喘控制不理想。因此提高儿童哮喘控制水平的关键在于管理需建立儿童哮喘标准化门诊运行信息化儿童哮喘管理新模式早预防早诊断早治疗。其设置和布局包括候诊区、诊室、肺功能检测室、雾化治疗中心、脱敏治疗室、宣教室等并需配备肺功能仪、呼出气一氧化氮检测仪等常规设备以及儿童哮喘常用控制类药物和缓解类药物。同时门诊需配备专业医护人员并遵循规范化诊疗流程包括信息采集建档、诊断、治疗及患者教育管理。管理目标是有效控制哮喘症状维持正常活动能力减少哮喘发作风险、肺损伤及药物不良反应。此外儿童哮喘标准化门诊还可为大数据研究提供一手资料助力改进诊疗方案且需遵循质控要求定期考评医护人员专业水平总结用药情况评估患者知信行水平及哮喘控制水平。

儿童哮喘诊治一、定义：支气管哮喘是由多种细胞，包括炎性细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等、）气道结构细胞（气道平滑肌细胞和上皮细胞等）和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性，当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的可逆性气流受限，从而引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。【疾病概述】我国近10多年来，儿童哮喘的防治在首都儿科研究所陈育智教授倡导和指导下，在全国各城市范围内开展了以吸入皮质激素为主的哮喘防治推广工作。哮喘得到了有效控制，其治疗费用得到了减少。本...

儿童哮喘诊治进展1991专家小组报告(EPR):发行哮喘诊断与治疗指南1997EPR-2发行21世纪以来GINA指南每年更新2007NAEPP(EPR-3）2008中国《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》22014GINA指南修订版2015GINA指南更新版2012ICON国内外哮喘指南的发展2006GINA指南修订版1995年第一部GINA出版定义支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限。诊断标准反复发作喘息...

儿童哮喘患病率在全球范围内持续上升我国调查显示患病率显著增长。吸入型糖皮质激素（ICS）作为最强气道局部抗炎药物在全球哮喘防治创议（GINA）中被广泛推荐。GINA方案多次修订强调哮喘控制的评估与管理推荐足量足疗程的合理治疗。美国国家哮喘教育预防项目专家报告（EPR3）作为哮喘诊断及治疗指南的第四版更关注哮喘控制管理推荐按年龄分组评估哮喘严重程度及控制情况以调整治疗。对于04岁及511岁儿童EPR3提供了详细的哮喘严重程度评价及初始治疗方案强调阶梯治疗及患者教育。研究显示雾化吸入布地奈德显著增加呼气峰流速、减少哮喘发作且长期使用对儿童身高及HPA功能无明显影响。哮喘治疗需长期管理根据控制情况选择合适方案。

儿童胸闷变异性哮喘诊断与治疗专家共识解读摘要近年来儿童胸闷变异性哮喘发病率上升严重影响儿童健康但存在诊断标准不一、治疗手段有限等问题临床迫切需要制定共识规范诊疗。该共识基于国内外研究经多学科协作制定旨在明确儿童胸闷变异性哮喘诊断标准与治疗方法减少误诊、漏诊推动治疗创新。共识规定胸闷变异性哮喘以胸闷、气促、咳嗽为主要症状可根据严重程度和发作频率分型诊断需结合临床表现、辅助检查结果及病史并与其他呼吸系统疾病鉴别。治疗上采用支气管舒张剂、抗炎药物、抗过敏药物等急性发作期给予吸氧治疗通过雾化吸入提高治疗效果免疫异常患者可用免疫调节剂。共识还给出特殊人群处理建议。管理与预防方面通过长期随访评估病情、处理并发症、提高依从性同时改善家庭环境、合理饮食、增强患儿自信、给予家长心理支持。未来需深入研究发病机制寻找新型治疗靶点关注患儿心理健康。

儿童支气管哮喘诊断与防治泳泽剩呆身莱氏洒联守滤傲著模字幢若撤集兑褥题芬教抗媳贮荷贾枣抹预儿童支气管哮喘防治儿童支气管哮喘防治总体概述内容支气管哮喘的定义支气管哮喘的病因儿童支气管哮喘的诊断儿童支气管哮喘的鉴别诊断儿童支气管哮喘的分期与分级儿童支气管哮喘的治疗儿童哮喘防治教育与管理儿童哮喘病例分享葱澳宦踩混夜摄击腐举凉杉绦械推鸟勃瑶奢叠们夹愤殊颠级啪民忆赎起梭儿童支气管哮喘防治儿童支气管哮喘防治支气管哮喘的定义可逆性气流受限当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的气道高反应性这种慢性炎症导致易感个体气道慢性炎症性疾病炎性细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等）、气道结构...

儿童支气管哮喘规范化诊治建议摘要本文旨在提高儿童支气管哮喘诊治水平减少误诊漏诊促进儿童健康。支气管哮喘作为一种慢性气道炎症性疾病以气道高反应性和可逆性气流受限为特征近年来发病率逐年上升严重影响儿童健康还可能导致心理、行为和社会适应能力等问题。诊断方面文章详细阐述了临床表现、诊断标准及鉴别诊断。治疗方面提出使用抗炎药物、支气管舒张剂等减轻气道炎症缓解支气管痉挛同时强调健康教育、环境控制及心理支持的重要性。预防和管理方面建议控制环境因素、避免过敏原、早期识别干预并制定个性化治疗方案。对于并发症如呼吸道感染、呼吸衰竭等需及时处理并加强预防。最后文章展望了儿童支气管哮喘的未来提出建立规范化诊治流程、制定个体化治疗方案、加强患儿教育和心理支持以及精准医学应用、新药研发等。

儿童支气管哮喘居家呼吸康复方案的构建摘要儿童支气管哮喘是常见慢性呼吸系统疾病反复发作影响患儿健康与生活居家呼吸康复方案的建设尤为关键。其意义在于可助患儿日常有效呼吸训练改善肺功能增强体质减少哮喘发作缓解症状提高生活质量提供持续治疗关怀增强信心决心促进身心发展。构建方案需遵循个体化原则依患儿病情、年龄等差异制定；循序渐进原则逐步增加训练强度；长期坚持原则长期锻炼调整才有效；监控与评估原则定期检查评估调整计划。实施措施包括制定详细训练计划进行呼吸肌训练增加运动量合理饮食控制环境开展健康教育给予心理支持定期随访。未来需进一步开展大规模、长期临床研究依个体情况制定个性化治疗方案。

儿童支气管哮喘维持期治疗病例分享摘要哮喘是异质性疾病主要依据呼吸道症状、体征及肺功能检查诊断分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期治疗遵循长期、持续、规范、个体化原则。病例1为4岁男童反复咳嗽、喘息2年余有过敏性鼻炎和哮喘家族史抗哮喘治疗有效但停药后复发。体检心肺未闻及异常辅助检查示IgE和ECP升高血常规EOS升高按现行指南诊断为哮喘同时患有变应性鼻炎严重度为中度急性发作程度为轻度治疗选用中剂量ICS和SABA雾化吸入后进入临床缓解期。病例2为13岁男童反复咳嗽、喘息3年余有湿疹史和哮喘家族史吸入信必可都保后症状消失停药后复发肺功能检查示轻度阻塞性功能障碍诊断为哮喘且合并过敏性鼻炎严重度为中度治疗选用低剂量ICSLABA和SABA吸入治疗后进入临床缓解期。哮喘临床缓解期管理尤为重要包括建立医患伙伴关系、减少危险因素接触、建立专科病历、评估治疗和监测非药物干预措施包括避免恶化药物、免疫接种、避免过敏原、身体锻炼等同时需加强哮喘防治教育。

为健康护航预防支原体肺炎——2023年支原体肺炎学习活动摘要肺炎支原体是一类微生物其中仅4种引发人类疾病最常见的是肺炎支原体可引发支原体肺炎（MPP）。MPP是中国5岁及以上儿童主要的社区获得性肺炎但5岁以下儿童也大量患病同时它也是40岁以下健康人群社区获得性肺炎的常见病原体。该病以发热、咳嗽为主可伴头痛、流涕等症状持续高热预示病情重。儿童更易感染且易反复发作主要因病原菌不易消除且治疗疗程不足保护性抗体作用也有限。治疗上青霉素、头孢类抗生素无效大环内酯类抗菌药物为首选。多数MPP预后良好少数可发展为危重症。预防需养成良好卫生习惯如勤洗手、戴口罩等。对已确诊患儿轻症需遵医嘱服药保持室内空气新鲜帮助排痰保证休息和能量摄入饮食清淡。

儿童支原体肺炎的再认识摘要肺炎由不同病原体引起儿童支原体肺炎（MPP）是儿童社区获得性肺炎重要病原占住院儿童CAP的1040。MP属于柔膜体纲支原体属是最小的原核致病微生物缺乏细胞壁对作用于细胞壁的抗菌药物固有耐药。MPP经飞沫和直接接触传播潜伏期13周好发于学龄期儿童近年来5岁以下儿童MPP的报道增多。MPP以发热和咳嗽为主要表现中高度发热多见部分患者发热时伴畏寒等症状。重症病例可合并胸腔积液等少数患儿表现危重甚至死亡。大约25的患儿有其他系统表现。目前国内尚无重症MPP统一诊断标准。RMPP尚无明确定义普遍接受的是指经大环内酯类抗菌药物正规治疗7d及以上仍无好转的情况。MPP的实验室诊断包括病原学、血清学诊断等。MPP需要与多种疾病鉴别。治疗方面一般治疗和对症治疗同儿童CAP普通MPP采用大环内酯类抗菌药物治疗RMPP和重症MPP可能需要加用糖皮质激素及支气管镜治疗。MP对大环内酯类抗菌药物的耐药问题受到关注四环素类、氟喹诺酮类对MP仍有强大抑菌活性但因不良反应应用于儿童受到限制。MPP多预后良好重症MPP患儿可遗留肺结构和或功能损害需长期随访。

牛传染性胸膜肺炎病原支原体对环境抵抗力弱暴露在空气中几小时即失毒力干燥、高温可使其迅速死亡但在病肺冻结状态下可保持毒力一年以上。本病易感动物包括多种牛及驯鹿、羚羊发病率6070病死率约3050传染源主要是病牛及带菌牛通过呼吸道飞沫等传播。症状潜伏期24周分急性和慢性两型急性型体温升高到4042呈稽留热伴有干咳、呼吸加快等症状常因窒息而死；慢性型多数由急性转来体况消瘦偶发干性短咳预后多不良。病变特征包括大理石样肺和浆液纤维素性胸膜肺炎等。诊断可依据流行病学、临诊症状及病理变化综合判断确诊依赖血清学和细菌学检查。防治应注意自繁自养不从疫区引进牛只根除传染源、开展疫苗接种是控制和消灭本病的主要措施。

抗血管生成药物联合TKI治疗晚期非小细胞肺癌的新进展摘要本文由浙江大学医学院附属邵逸夫医院肿瘤内科方勇医生探讨了抗血管生成药物联合TKI治疗晚期非小细胞肺癌（NSCLC）的新进展及AT模式的应用。文章以一位53岁男性肺癌患者病史为案例该患者经历了化疗、伽马刀治疗及多种联合化疗方案后病情仍进展。研究指出EGFRTKI单药治疗是当前标准治疗但存在肿瘤异质性和耐药性问题。联合抗血管生成药物如贝伐珠单抗通过多靶点作用机制可提高疗效并延长患者生存期。BEYOND研究证实贝伐珠单抗联合卡铂紫杉醇较单纯化疗可显著延长PFS和OS。文章还介绍了多种AT模式（抗血管生成治疗联合TKI）的临床研究包括厄洛替尼联合贝伐珠单抗一线治疗EGFR突变晚期非鳞NSCLC的随机开放研究等均显示出联合治疗的良好疗效和耐受性。未来AT模式值得更多临床试验验证但需考虑经济因素和不良反应临床应用时应与患者充分沟通。

防控新型冠状病毒感染摘要本次汇报聚焦新型冠状病毒防控强调从个人做起。新肺炎认知：新型冠状病毒引发的新肺炎传染性强需充分认识其危害。防控工作：疫情防控工作全面开展涵盖多方面。包括加强疫情监测及时掌握动态；做好医疗物资储备与调配保障供应；严格人员流动管理减少聚集；强化公共场所卫生管理定期消毒等全方位构建防控网络。疫情动态：实时关注疫情最新动态了解感染人数、区域分布等变化为防控决策提供依据以便及时调整防控策略。防治措施：有效防治至关重要。个人要养成良好卫生习惯勤洗手、戴口罩；保持社交距离避免前往高风险地区；出现症状及时就医配合治疗与隔离。全社会共同努力才能有效防控疫情。

放射性粒子治疗肺癌：规范、问题与策略放射性粒子治疗肺癌需遵循规范化治疗模式：处方剂量120Gy粒子活度259107Bq。治疗前需进行TPS治疗计划包括勾画靶区、设计植入通道等并满足特定剂量学要求。术中患者通过负压真空袋固定于侧卧位、仰卧位或俯卧位利用CT定位扫描确定肿瘤部位建立空间坐标系并遵循肿瘤穿刺定位进针三要点进行精确植入。术后需进行质量验证并佩戴防辐射背心。然而该治疗方式仍存在基础研究缺失、TPS应用不普遍、处方剂量不确定、植入针进针不平行、粒子空间分布不符要求、无模板植入法随意性强、植入方法无法复制、内部外部存在干扰、植入无章法等诸多问题。针对这些问题需积极开展基础理论研究成立规范化临床研究中心统一标准、处方剂量等坚持使用模板确保粒子空间分布合理推进术中实时质量优化进行术后质量验证并编制统一表格严格选择入组标准定期检查研究进展实行淘汰制。

作为放疗科医生斯琴高娃探讨了放射治疗在非小细胞肺癌（NSCLC）治疗中的多方面作用。肺癌流行病学显示不同期别NSCLC患者中6070需在不同治疗阶段接受放疗。对于早期NSCLC立体定向放疗（SBRTSABR）已成为可手术患者的另一根治性治疗选择荷兰和日本的研究均显示其良好生存率和局部控制率且治疗相关毒副作用较低。对于III期NSCLC术后放疗（PORT）的价值受原发肿瘤大小、淋巴结转移度等因素影响高危因素患者可获益。局部晚期NSCLC需综合治疗同步化放疗优于序贯且常规分割条件下至少60G总剂量对提高局部控制有价值。对于晚期NSCLC放疗在姑息治疗中发挥重要作用如单发或少发性脑转移的立体定向放射外科（SRS）。影像诊断技术和计算机技术的进步推动了精确放射治疗的发展如IMRT、IGRT和DGRT等新技术的应用为治疗疗效提高带来可能。

非小细胞肺癌（NSCLC）治疗原则以综合治疗为主选择依据包括患者机体状况和肿瘤临床分期。I、II期首选手术不能手术者行根治性放疗；IIIA期（N1）可手术或放化疗综合治疗IIIA期（N2）及IIIB期采用放化疗；IV期则化疗加姑息放疗。早期NSCLC放疗适用于高龄、有严重内科合并症或拒绝手术者5年生存率为2530建议剂量6570Gy。淋巴结引流区放疗需根据具体情况决定。局部晚期NSCLC治疗共识为联合化放疗优于单独放疗同期化放疗优于序贯化放疗。术前放疗可提高手术切除率但多数情况下已被诱导化疗取代。术后放疗适用于切缘阳性等不良预后因素。放疗计划设计需明确靶区正常器官受量有限制。胸部放射性损伤包括放射性肺损伤、食管损伤、脊髓损伤等与放射和其他因素有关。

非小细胞肺癌治疗依分期而定：I、II期首选手术拒绝或不能手术者行根治性放疗；IIIA期（N1）可行手术或放化疗综合治疗IIIA期（N2）及IIIB期采用放化疗综合治疗IIIB（胸腔心包积液）及IV期则化疗加姑息放疗。放疗适应症包括术前、术后、根治性及姑息性放疗。早期非小细胞肺癌放疗适用于高龄、有严重内科合并症或拒绝手术者5年生存率为2530。放疗需明确靶区常规分割照射时建议剂量6570Gy。淋巴结引流区放疗存在争议是否进行需综合分析。局部晚期非小细胞肺癌标准治疗为同期放化疗。非小细胞肺癌术前放疗可提高手术切除率但多数已被诱导化疗取代。术后放疗用于切缘阳性等情况但I、II期规范切除术后不建议常规使用。胸部放射性损伤包括肺、食管、脊髓等损伤与放射及其他因素有关。

非小细胞肺癌的放射治疗需根据患者机体状况、肿瘤临床分期进行综合治疗。治疗原则方面I、II期首选手术不能手术者行根治性放疗；IIIA期可行手术或放化疗综合治疗；IIIB期及IV期以放化疗和姑息放疗为主。放疗适应症包括术前、术后、根治性及姑息性放疗。早期非小细胞肺癌放疗适用于高龄、有严重内科合并症或拒绝手术者5年生存率2530。放疗剂量建议6570Gy不低于60Gy。淋巴结引流区是否预防性照射存在争议需根据具体情况综合分析。局部晚期非小细胞肺癌以同期放化疗为标准治疗模式。术前放疗可提高手术切除率但多数已被诱导化疗取代。术后放疗适用于切缘阳性等不良预后因素者。胸部放射性损伤包括肺、食管、脊髓等损伤与放射及其他因素有关。一例74岁右上肺周围型鳞状细胞癌cT1N2M0a期患者因年龄大、有高血压且拒绝手术故采用根治性放疗放疗计划需精确定义靶区确保剂量均匀度并限制正常器官受量。

全球每年约120万新发肺癌病例中7580为非小细胞肺癌（NSCLC）确诊时约7080已属晚期手术、放疗、化疗仍是其三大治疗支柱。详细分期是治疗第一步AJCC6thEditionNSCLC临床分期涵盖原发肿瘤（T）、区域淋巴结（N）、远处转移（M）。PET在NSCLC分期中敏感性（91）和特异性（86）均优于CT（75、66）能更好发现远处转移、指导淋巴结活检定位并改变治疗方案但也存在假阳性和假阴性。CT纵隔分期假阳性率1020假阴性率1020纵隔镜仍是纵隔分期金标准PET可减少12纵隔镜必要性。治疗方案上I期首选根治性手术心肺功能不耐受者选放疗；II期首选根治性手术术后可酌情考虑放疗和或化疗；IIIa期首选根治性手术辅以化疗IIIb期化疗联合放疗辅以生物和中药治疗；IV期以化疗为主辅以姑息性放疗。