心血管内科

近期许多人出现高血压肾病但对疾病及治疗方法了解不足治疗时显得力不从心。高血压肾病其实并非难治关键在于采取适当的治疗方法。治疗上可供选用的降压药物包括利尿剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等其中钙拮抗剂和ACEI对肾脏血活动力学更有利ACEI降低尿蛋白效果优于其他降压药物。早期、轻度高血压和尿常规大致正常者可通过非药物治疗如保持良好情绪、减肥、限盐限酒、适当锻炼等。恶性肾小动脉硬化症患者需静脉给药迅速控制血压。伴发高脂血症、糖尿病等应给予相应治疗同时用抗血小板药物阻止肾小动脉硬化。肾功能不全时还应给予非透析治疗和替代治疗。

高血压筛查流程针对辖区内35岁及以上常住居民。居民每年首次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时医护人员会为其测量血压。若首次测量发现收缩压达到或超过140mmHg和（或）舒张压达到或超过90mmHg即提示可能存在高血压风险医护人员会告知居民要保证每年至少测量1次血压以便持续监测血压状况及时发现血压异常波动。若血压测量结果正常（未给出收缩压正常具体数值但通常认为低于140mmHg且舒张压低于90mmHg为正常）则居民可继续保持常规健康监测。此流程旨在通过定期血压测量早期发现高血压患者以便及时进行健康管理和干预。

高血压肾病给患者带来较大伤害治疗不易且需关注诸多细节。该病是原发性高血压引发的良性或恶性小动脉肾硬化伴有相应临床表现。高血压使血管内血液压力增高蛋白漏出破坏肾脏滤网系统造成恶性循环时间长久肾脏会代偿增大直至提前衰竭。治疗时需注意：1扩血管改善肾脏血液循环缓解肾脏细胞缺血缺氧阻止高血压对肾血管内皮细胞的损伤；2抗炎减少炎细胞浸润避免炎症因子破坏阻断肾脏纤维化进程；3抗凝减少肾小球毛细血管中微血栓形成改善高凝状态；4降解清除积聚的细胞外基质促进肾脏合成降解酶防止其破坏肾脏组织从根本上修复受损肾脏固有细胞。

高血压肾病与慢性高血压相关危险因素包括APOL1基因变异、血压控制不佳及潜在CKD。近年来中国CKD疾病谱发生较大改变代谢性疾病在CKD中起关键作用高血压肾病比例逐年增加。关于发病机制研究者应用生物信息学分析技术确定差别表达基因与类固醇激素反应和细胞外基质相关证实DUSP1等基因在发病中起重要作用。治疗方面2017年底至2018年发布的国际高血压指南包括AHAACC和ESHESC指南对高血压诊断标准和治疗时机有了新规定。AHAACC将高血压诊断标准下调至13080mmHgESHESC沿用14090mmHg标准。两大指南对开始药物治疗时机要求更严格降压靶目标基本一致建议大部分患者降至13080mmHg。对于老年患者两大指南均建议根据患者耐受情况制定个体化降压目标。药物推荐上AHAACC明确推荐ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、钙离子拮抗剂作为一线降压选择ESHESC则表明这些药物仍是基本药物推荐联合治疗作为初始方式。对于高血压合并CKD患者ESHESC指南更沉稳灵活强调个体化管理。目前关于高血压定义和血压靶目标仍存在争议。

很多人对高血压肾病及其治疗方法不甚了解常因此错过最佳治疗时机。高血压肾病治疗要点如下：一是生活上保证充足睡眠戒烟戒酒避免重体力劳动。轻症患者可适当锻炼重症患者则需限制运动、注意休养。二是饮食上控制盐分和动物脂肪摄入选用植物油控制热量和蛋白摄入量。三是血压管理需长期维持稳定定期测血压不可擅自停药或减量避免血压大幅波动。四是伴发症治疗伴高脂血症、糖尿病等患者需相应治疗同时用抗血小板药物阻止肾小动脉硬化。恶性肾小动脉硬化症患者需迅速控制血压必要时静脉给药。肾功能不全时还应给予非透析治疗和替代治疗。高血压肾病患者需高度重视避免过大压力积极治疗。

血压分为三个等级：一级为1401599099mmHg二级为160179100109mmHg三级为180110mmHg及以上。危险因素包括年龄（男性55岁女性65岁）、家族史（一级亲属50岁前发病）、吸烟、肥胖（BMI28或腹型肥胖）、血脂异常、空腹血糖受损及高同型半胱氨酸血症。靶器官损害涵盖左心室肥厚、颈动脉增厚或斑块、肾功能损害（CKD伴eGFR降低、微量白蛋白尿等）及动脉僵硬度增加。并发症包括糖尿病、脑血管疾病、心血管疾病、肾脏病、周围血管病及视网膜病变。危险程度评估为：低危指高血压1级且无其他危险因素；中危指高血压2级或高血压1级伴12个危险因素；高危指高血压3级或高血压1或2级伴3个及以上危险因素或存在靶器官损害或临床疾患。

高血压发展至肾病晚期时患者常面临肾衰竭需进行透析以维持生命。透析能有效缓解肾衰竭患者的并发症但需注意多项事宜：首先透析间隔时间应根据患者肾脏功能残留量制定病情严重者一般每周需做3次透析病情较轻者透析间隔时间可适当延长；其次透析虽能去除体内药物及毒物减轻并发症但仅为暂时性缓解手段不能从根本上治疗受损肾脏治疗肾衰竭还要从恢复肾脏功能、保护健康肾单位角度着手；此外透析患者需特殊膳食饮食应含高量蛋白质但需限制钠、钾及高磷食物摄入多吃动物蛋白少吃植物蛋白保证充足热量多摄入食物纤维并根据尿量、血压及水肿情况调整水盐摄入。总之透析期间患者需理性对待积极配合治疗与饮食调整。

高血压危象是常见的急诊原因之一指威胁生命或器官功能的极重度高血压状态通常收缩压大于210mmHg或舒张压大于120mmHg。高血压危象可分为急症和亚急症两类：前者指血压突然升高并伴靶器官损害需住院和静脉药物治疗；后者仅有血压显著升高无靶器官损害通常口服抗高血压药物治疗即可。高血压危象发病率约占高血压患者的15其病因及发病机制涉及肾素血管紧张素醛固酮系统过度活化、遗传因素及动脉血管强烈收缩等。治疗方面高血压急症需在密切监护下选用迅速的静脉降压药物12h内降至安全水平；高血压紧急状态可选用口服降压药物24h内降压。治疗药物包括硝普钠、硝酸甘油、依拉普利拉、尼卡地平、非诺尔多巴、柳安心定、酚妥拉明和速尿等。预防高血压危象需针对病因治疗、控制诱发因素、兼治高血脂和高血糖上呼吸道感染或哮喘时避免使用含黄碱成份药物。

高血压五项组合实验室检测抽血推荐流程包含立卧位实验和节律试验具体如下：1早上五点采集两管卧位血（紫帽5ml、特殊蓝帽4ml）用于肾素、醛固酮、血管紧张素的卧位试验分别用EDTA管和酶抑制剂管存放。2病人直立位或步行2小时后（79点）采集两管立位血（紫帽5ml、特殊蓝帽4ml）可做肾素、醛固酮、血管紧张素立位试验及皮质醇、促肾上腺皮质激素节律试验均用EDTA管和酶抑制剂管存放。3下午330430采集一管静脉血（紫帽5ml）用于皮质醇、促肾上腺皮质激素节律试验用EDTA管存放。4临床根据病人情况午夜（或入睡后35小时）可再采一管静脉血（紫帽5ml）用于节律试验用EDTA管存放。注意：立卧位需上午抽血建议空腹低盐饮食输液前抽完严格遵守抽血时间并在条码上写清体位及时间。无法直立行走的患者可选择卧位采血。

高血脂的健康管理（摘要）高脂血症分为原发性和继发性两类。原发性与遗传、饮食等因素相关遗传因素包括细胞表面脂蛋白受体缺陷等机制国内常见家族性高胆固醇血症；饮食因素方面糖类、胆固醇和动物脂肪摄入过多等会引发高脂血症。继发性高脂血症由糖尿病、肝病等其他疾病引起临床上多见忽略原发病不利于治疗。高血脂危险因素包括吸烟、高血压、高密度脂蛋白胆固醇含量过低、早发冠心病家族史、糖尿病和年龄。预防与健康管理方面饮食上要减少脂肪、胆固醇摄入保证蛋白质供给控制碳水化合物多吃蔬果等；运动应循序渐进推荐Buerger运动、步行等；生活习惯上注意枕头高度、睡前服药、晚餐量还要减肥、戒烟、控制酒精；心理健康也很关键要正确认识自己减轻压力保证睡眠培养兴趣释放压力。相关检测管理中介绍了胆固醇、甘油三酯等各项检查的参考值和临床意义还说明了自我监测的五个方面表现。

本文提供了12个治疗高血压的中药方剂包括三草汤（清肝泻火行血通经用于肝郁化火上炎）、玄参钩藤汤（滋阴平肝针对阴虚阳亢）、化瘀清散汤（化瘀清热适用于瘀热）等各配方均详细列出了组成药材、用法及出处。此外还介绍了多种降血脂的单味中药与复方如山楂、决明子、首乌等单味药以及复方山楂片、降脂合剂等这些中药能通过不同机制降低血脂。最后提供了10款调治高血压的中药药茶如菊槐茶、二子茶等这些药茶兼具降压与消除不适症状的功效。文章强调中药治疗需咨询医生且长期服用西药调血脂的患者可考虑配合中药以减轻副作用。

高血脂的健康管理摘要本文详细阐述了高血脂的病因、危险因素、预防与健康管理及相关检测管理。高血脂病因分为原发性和继发性前者与遗传、饮食等因素有关后者由其他疾病引发。危险因素包括吸烟、高血压、高密度脂蛋白胆固醇含量过低、早发冠心病家族史、糖尿病和年龄等。预防与健康管理方面文章提出四点建议：一是饮食管理减少脂肪和胆固醇摄入增加不饱和脂肪酸和蛋白质摄入多吃富含维生素、无机盐和纤维素的食物；二是运动管理采取循序渐进方式强调呼吸运动达到足够运动量并持之以恒；三是生活习惯管理包括睡眠、晚餐、减肥、戒烟、限酒等方面；四是心理健康管理情志刺激会影响膏脂运化输布退休后工作压力减轻有利于高血脂症减轻患者应通过多种方式改善心理状态。相关检测管理方面介绍了胆固醇、甘油三酯等七项血脂指标的检查意义以及高血脂的自我监测方法。

宫外孕失血性休克应急预案及程序摘要作为医生面对宫外孕失血性休克患者需立即通知医生并开展抗休克处理如置患者头部抬高15、下肢抬高20。迅速扩容选静脉留置针穿刺血管塌陷时配合行静脉切开术。给予氧气吸入氧流量24Lmin保持呼吸道通畅观察生命体征与给氧效果。严密观察病情每1030分钟测体温、脉搏等若脉搏、呼吸急促血压低于12kPa躁动且尿量少应加快补液。协助医师做后穹隆穿刺等辅助检查。抗休克同时做好术前准备如抽血查血常规等尽快送患者进手术室。抢救人员分工明确、默契配合严格查对制度杜绝差错。患者对手术恐惧护士应耐心开导说明抢救、治疗与手术重要性助其坦然接受手术。

宫外孕失血性休克应急预案演练摘要演练信息：时间为某年某月某日模拟宫外孕破裂出血、失血性休克案例角色包括护士A（竺秋香）、护士B（魏冬兰）、护士C（殷兰）、护士长（王婷婷）及袁医生。演练目的：查找护理急救中存在的问题并及时改进确保临床遇到类似情况时能够有条不紊处理。演练背景：患者王芳30岁因停经45天、右下腹痛3小时、晕厥1次于急诊入院有不孕及慢性盆腔炎病史诊断为异位妊娠破裂、失血性休克立即抢救并准备手术。演练记录：护士A接急诊电话后通知护士长安排急救护士C通知主任、医生。护士A准备心电监护等护士B建立静脉通道、用药护士C协助并通知相关科室及准备术前工作。医生袁查看病人后下医嘱护士执行并记录后送病人入手术室。效果评价：人员到位、履职、物资、个人防护及组织情况方面有优有劣应急小组分工基本合理达到预期目标。配合部门协作、处理结果及急救意识方面存在不足。需针对存在问题进行改进。

宫外孕失血性休克应急预案演练摘要演练时间：年月日演练地点：某医院演练内容为宫外孕破裂出血、失血性休克案例。角色包括护士A（竺秋香）、护士B（魏冬兰）、护士C（殷兰）、护士长（王婷婷）及医生（袁医生）。演练目的在于模拟紧急情况查找护理急救问题并及时改进。物资准备充分包括平衡液、低右、输血器等。演练背景为患者王芳因停经、腹痛、晕厥急诊入院诊断为异位妊娠破裂、失血性休克。演练中护士A负责基础护理等护士B建立静脉通道等护士C协助并通知相关科室。医生袁医生查看病人后下达指令各角色按预案迅速行动最终将病人送入手术室。演练效果评价显示人员到位迅速但个别履职不熟练物资充分个人防护基本到位组织协调基本顺利应急小组分工合理。最终达到预期目标但也存在部分处理不到位情况后续将针对存在问题进行改进。

冠心病作为常见缺血性心脏病对健康影响大若未及时控制会引发严重并发症且并发症出现后治疗更困难越早治疗效果越好这需要大家了解相关知识及时发现身体症状。其并发症主要有：1乳头肌功能失调发生率达50严重失调者会导致左心衰；2栓塞多见于起病后12周多为心室附壁血栓脱落致多部位动脉栓塞；3乳头肌断裂13天内多发死亡率高可迅速发生肺水肿；4心脏破裂少见常在起病后1周左右发生会造成急性心包积血而猝死；5心室壁瘤主要见于左心室。此外不良生活方式是冠心病主要病因高血压、糖尿病等也会引发老年人作为主要发病人群应养成良好生活习惯。

冠心病的社区管理摘要冠心病的社区管理主要涵盖管理分层、随访管理、转诊指征及评价指标四个方面。一、管理分层：根据病人临床诊断和现状分为慢性稳定性心绞痛、经皮冠状动脉重建术后、冠状动脉搭桥术后、冠心病合并慢性心力衰竭四类患者。二、随访管理：针对不同类型患者制定详细随访内容与间隔。如慢性稳定性心绞痛患者需建立健康档案了解自觉症状、评估药物及生活方式等进行体检、健康教育与行为干预等；经皮冠状动脉重建术后患者需终身服用抗血小板药物并观察心绞痛等情况；冠脉搭桥术后患者需进行抗血小板或抗凝药物治疗并观察心绞痛等情况；冠心病合并慢性心力衰竭患者需进行功能评价、非药物治疗等。三、转诊指征：明确转出与转入条件如首次心绞痛、不稳定心绞痛等应及时转诊而稳定性患者出院后可转至社区管理。四、评价指标：包括规范管理率和冠心病事件率用于评估管理效果。

冠心病是严重影响日常生活的心脏类疾病患者无法进行剧烈运动情绪也不能剧烈起伏。其临床表现多样：（1）典型胸痛多因体力活动、情绪激动诱发呈发作性绞痛或压榨痛可放射至左肩、臂等部位安静或夜间也可能因冠脉痉挛出现胸痛。胸痛性质变化、加剧、持续时间延长且不能缓解时可能为不稳定心绞痛。心肌梗死时胸痛剧烈且持久硝酸甘油不能缓解还伴有其他症状。心绞痛可分级。（2）部分患者症状不典型表现为心前区不适等某些患者可能无痛感。（3）约13患者首次发作表现为猝死。（4）还可能伴有全身症状合并心力衰竭的患者有相应体征心律失常时心律不规则。治疗包括生活习惯改变、药物治疗和血运重建治疗。药物治疗是基础能缓解症状、延缓病变发展等。常用药物有硝酸酯类、抗血栓药等。经皮冠状动脉介入治疗适用于药物控制不良的患者心肌梗死急性期首选急诊介入治疗且时间越早越好。

冠心病的危险因素中国医学科学院北京阜外医院武阳丰冠心病的危险因素是指在健康个体中发现的、并与随后发生的冠心病独立相关的因素，包括可改变的因素和不可改变的因素（表1）。当一个人已经发生了冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病，那些可改变的危险因素依然对疾病的进展和预后起作用。大量证据表明：改善生活方式或与之有关的危险因素能够降低随后发生或再次发生冠心病事件的危险。以下简要介绍冠心病的几种主要危险因素：表1冠心病的主要危险因素可改变的因素不可改变的因素生理或生化因素高血压血脂异常包括：总胆固醇过高（或低密度脂蛋白胆固醇过高）甘油三酯过高高密度脂蛋白胆固醇过低超重/肥胖高血糖/糖尿病年龄性别家族史：早发冠心...

《杏林卫生院冠心病患者健康管理服务规范》摘要一、服务对象辖区内40岁以上冠心病患者。二、服务内容1筛查：40岁及以上常住居民首次就诊做心电图；依特定症状与条件初步诊断建议高危人群半年测血压、做心电图并接受生活方式指导。2随访：每年至少4次面对面随访。测量血压评估危急症状紧急情况处理后转诊2周内随访；非紧急情况询问症状、生活方式、服药情况等依胸痛控制等情况分类干预；开展健康教育制定生活方式改进目标。3健康检查：每年至少1次全面健康检查可与随访结合有条件地区增加检查项目老年患者增加认知和情感初筛。三、服务要求医生负责管理结合门诊服务主动联系未随访患者；多种随访方式；筛查发现患者正常高值人群半年测血压、做心电图；应用中医药方法；加强宣传；及时记录信息。四、考核指标包括健康管理率、规范管理率、控制率。五、附件为冠心病患者随访服务记录表含多项记录内容与填表说明。