冠心病的社区管理

冠心病的社区管理摘要冠心病的社区管理主要涵盖管理分层、随访管理、转诊指征及评价指标四个方面。一、管理分层：根据病人临床诊断和现状分为慢性稳定性心绞痛、经皮冠状动脉重建术后、冠状动脉搭桥术后、冠心病合并慢性心力衰竭四类患者。二、随访管理：针对不同类型患者制定详细随访内容与间隔。如慢性稳定性心绞痛患者需建立健康档案了解自觉症状、评估药物及生活方式等进行体检、健康教育与行为干预等；经皮冠状动脉重建术后患者需终身服用抗血小板药物并观察心绞痛等情况；冠脉搭桥术后患者需进行抗血小板或抗凝药物治疗并观察心绞痛等情况；冠心病合并慢性心力衰竭患者需进行功能评价、非药物治疗等。三、转诊指征：明确转出与转入条件如首次心绞痛、不稳定心绞痛等应及时转诊而稳定性患者出院后可转至社区管理。四、评价指标：包括规范管理率和冠心病事件率用于评估管理效果。