肝胆外科

《爱护我们的肝脏》摘要：肝脏功能多样：一是合成与储存营养素如蛋白质、糖、脂肪等并储存铁、铜等矿物质和维生素；二是制造胆汁促进肠道吸收脂肪和脂溶性维生素饮食中高脂肪可能形成胆结石；三是处理有毒物质、衰老红细胞、不必要激素及侵入异物。肝脏脂肪分解合成失衡会导致脂肪肝成因包括摄入过多饱和脂肪、饮酒过度、药物和有毒物质损害、运动减少等。补充多种维生素等可为肝脏提供营养保护修复细胞。肝硬化是肝脏纤维组织增生的慢性疾病预防治疗需补充维E和蛋白质。病毒性肝炎由肝炎病毒引起甲肝经消化道传染乙肝通过体液传染丙肝主要通过血液感染。乙肝“大三阳”传染性最强“小三阳”传染性弱。我国乙肝病毒携带者众多“小三阳”携带者正常生活接触不易传染。肝癌为常见消化道恶性肿瘤病因不明或与肝炎病毒、自由基有关。

胆囊炎指发生在胆囊的细菌性和（或）化学性炎症分为急性和慢性两类其中约95的急性胆囊炎病人合并胆囊结石。急性胆囊炎主要表现为右上腹阵发性绞痛常在饱餐后或夜间发作伴有恶心、呕吐等消化道症状以及不同程度的发热。体征包括腹部压痛、反跳痛、肌紧张部分病人有轻度黄疸。慢性胆囊炎症状不典型多为上腹部饱胀不适、厌食油腻等消化不良症状。处理原则主要为手术治疗手术时机和方式取决于病情。非手术治疗适用于病情较轻或不能耐受手术的病人包括禁食、胃肠减压、纠正水、电解质紊乱等。常见护理诊断问题包括疼痛、体液不足危险及潜在并发症胆囊穿孔护理措施包括减轻疼痛、维持体液平衡及预防并发症。健康教育方面建议病人合理安排作息低脂饮食非手术治疗及胆囊造口术病人应遵医嘱出现腹痛、发热等症状及时就诊。

胆道出血（hemobilia）指因损伤或感染等使肝内外胆管与毗邻血管间形成病理性内瘘血液经胆管流入十二指肠。病因以胆道感染或结石为主还有损伤（包括非医源性与医源性）及其他如肝动脉瘤、肝癌等。胆道出血是上消化道出血常见原因约占135病情重且诊断、处理困难国内发病率仅次于消化性溃疡等几种疾病。诊断依据病史、症状与体征（胆道出血三联征：胆绞痛、梗阻性黄疸、上消化道出血还有T型管或胆囊造瘘管流血、失血性休克且周期性发作）及辅助检查（B超和CT明确原发病变胃十二指肠镜观察十二指肠乳头部出血血管造影是首选诊断治疗措施剖腹术中胆道探查最直接）。治疗分非手术（防治休克等）与手术（反复出血等情况时采用术式多样）及介入治疗（血管造影动脉栓塞成功率为75100）。

中国肝病比率居高不健康生活方式致肝脏负担加重酒精肝和脂肪肝最为常见。调养肝脏饮食调养是关键原则为高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪。可多吃燕麦、玉米、海带、大蒜、牛奶、洋葱、甘薯及新鲜果蔬如鲜枣、胡萝卜等建议每日食用绿色蔬菜超500克。日常需绝对禁酒选用去脂牛奶或酸奶控制鸡蛋黄、动物油及高胆固醇食物摄入忌食煎炸食品少吃巧克力常吃少油豆制品水果后减主食限制盐量“四辣”适量多吃海产品晚饭少吃睡前不加餐。可用山楂、草决明子代茶饮肝功能异常时遵医嘱服药。饮食调养可尝试山药粥、白糖煮藕粉。此外肝病患者起居要规律动静结合精神上保持愉快少发脾气。

慢性结石性胆囊炎PPT课件摘要案例导入患者男性38岁反复上腹部疼痛两年余再发两天急诊拟慢性结石性胆囊炎急性发作收治入院。患者两年前无明显诱因出现上腹部胀痛诊断为“结石性胆囊炎”抗炎解痉治疗后好转但两年间上腹痛反复发作。本月18日症状再发疼痛持续不缓解遂来院就诊。患者既往体健否认重大疾病史、过敏史、手术外伤史。临床表现与辅助检查慢性结石性胆囊炎表现为右上腹阵发性绞痛或胀痛可放射至右肩等部位常伴有恶心呕吐等消化道反应及轻度或中度发热。B超、CT提示胆囊结石、胆囊炎实验室检查白细胞计数上升血尿淀粉酶上升提示炎症。治疗方法非手术治疗包括禁食、解痉、输液、抗感染、营养支持、纠正水及电解质和酸碱代谢失衡。手术治疗采用腹腔镜微创保胆取石术创伤小、恢复快、并发症少。护理诊断与措施护理诊断包括疼痛、导管滑脱风险、跌倒危险、潜在并发症等。护理措施有控制疼痛、妥善固定导管、防止患者跌倒、密切观察病情变化、提供饮食护理等。健康教育包括出院指导、饮食指导、起居规律、按医嘱用药及定期复查等内容。

镇巴县中医院内科钟启华探讨了慢性肝病的中西医治疗。传统中医学无“乙肝、丙肝”等现代病名慢性肝病相关疾病在中医中见于“黄疸、胁痛、积聚、鼓胀”等。2004年中国中医药学会肝胆病专业委员会将慢性肝病分为五型：肝胆湿热、肝郁脾虚、脾肾阳虚、瘀血阻络、肝肾阴虚。肝胆湿热表现为胁肋灼痛、目黄身黄等治则清利湿热处方茵陈蒿汤或龙胆泻肝汤加减；肝郁脾虚表现为胸胁胀痛、腹胀便溏治则疏肝健脾处方逍遥散或柴胡疏肝散加减；脾肾阳虚表现为腹大胀满、形似蛙腹等治则健脾温阳处方附子理中汤加减；瘀血阻络表现为胸胁刺痛、舌紫有斑治则活血通络处方血府逐瘀汤加减；肝肾阴虚表现为头晕目眩、腰膝酸软等治则滋补肝肾处方一贯煎和膈下逐瘀汤加减。

中医药学院周凤华精品ppt介绍了慢性胆囊炎的中西医治疗。慢性胆囊炎多为慢性胆石性胆囊炎少数为非胆石性缺乏典型症状可表现为不同程度的腹痛、恶心、呕吐等中医可参考“胁痛”等辨证施治。病因方面95的慢性胆囊炎病人合并胆囊结石结石致胆管梗阻引发炎症反复发作形成慢性胆囊炎。临床表现包括反复发作性上腹部疼痛常发生于夜间或饱餐后胃肠道症状在发作间歇期表现为右上腹胀闷不适等体征为右上腹部压痛等。实验室检查包括十二指肠引流、B超、放射诊断学检查等。诊断依据反复发作的右上腹痛及消化不良症状、B超显示征象等需与原发性胆囊癌、慢性肝炎等疾病鉴别。中西医综合治疗包括西医的手术治疗（胆囊切除术等）和内科治疗（低脂饮食、利胆、溶石等）。

消化科医生李晓敏在带教药师邓娇的指导下汇报了一例酒精性肝硬化病例。患者男性37岁因持续腹胀、纳差3个月加重伴浮肿1周入院有酗酒史诊断为酒精性肝硬化失代偿期伴有大量腹腔积液。发病机制上乙醇代谢产生的乙醛在肝细胞中积累干扰肝细胞功能促进酒精性肝硬化发生。治疗策略包括戒酒、调整生活方式、营养支持及药物治疗。药物治疗涉及糖皮质激素抑制细胞因子减少肝细胞损伤、腺苷蛋氨酸增加解毒和保护作用、美他多辛预防氧自由基损伤、多烯磷脂酰胆碱促进肝组织再生等。此外还使用了甘草酸类、水飞蓟素类等多种保肝药物。抗感染治疗选用头孢曲松但建议根据患者情况停用并补充维生素K及B族维生素。治疗过程中根据患者病情调整了人血白蛋白用量。最终患者病情好转同意出院。

中国酒业繁荣但人均酒精摄入量远超世界平均易导致脂肪肝甚至诱发肝癌。我国肝癌新增病例和死亡病例居高不下世卫组织预计2015至2030年间中国将有约1000万人因肝硬化和肝癌死亡。研究显示长期大量饮酒会极大增加肝癌风险。为应对这一问题推荐使用九天绿九仙饮液它结合了中、西医的精髓参照前苏联特工解酒护肝秘方及中国传统医学护肝秘方制成含葛根、芦荟、山楂、枸杞等成分能解酒排毒、保肝护肝、修复肝细胞、提高免疫能力。适宜应酬饮酒、易患酒精肝者、急慢性肝病患者等人群使用酒前酒后各服用2支酒醉后加倍脂肪肝人群和日常保健也有相应服用建议。

急性结石性胆囊炎摘要：作者沈彬介绍了急性结石性胆囊炎该病源于结石阻塞胆囊管导致胆汁滞留并继发细菌感染引发的急性炎症多数病人病因不明常发生于创伤或与胆系无关的腹部手术后。病因涉及胆囊结石及产气杆菌、绿脓杆菌等。治疗方面对于症状轻微的病例可先采用非手术疗法如解痉镇痛、应用抗生素、纠正水电解质和酸碱平衡失调及全身支持疗法以控制炎症待病情进一步明确后再考虑择期手术此法对约8085的早期病例有效。对于病情较重的急性化脓性、坏疽性结石性胆囊炎或胆囊穿孔则应及时手术但术前需做好充分准备。

急性胆囊炎病因包括结石梗阻、细菌感染病理类型有急性单纯性、化脓性、坏疽性胆囊炎还可能引发急性胆管炎、胰腺炎等并发症慢性胆囊炎也较为常见。临床表现上患者常有腹痛病情严重时伴有寒战高热一般无黄疸查体可见右上腹压痛、肌紧张Murphy征阳性部分可触及肿大包块。实验室及影像学检查可辅助诊断。治疗方面非手术治疗包括禁食、纠正水电解质平衡、使用广谱抗菌素等；手术治疗主要为胆囊切除术适用于发病3天内、非手术治疗无效或出现合并症者。急性非结石性胆囊炎病因不明易延误诊断需及早手术。慢性胆囊炎7095合并胆囊结石B超、OCG有助于诊断建议切除胆囊。急性梗阻性化脓性胆管炎起病急、发展快病因包括胆管梗阻和细菌感染治疗需紧急手术解除胆道梗阻并引流。

胆囊位于右方肋骨下肝脏后方有浓缩和储存胆汁的作用分底、体、颈、管四部壁由粘膜、肌层和外膜组成。急性胆囊炎80由胆囊结石梗阻胆囊管所致其他如蛔虫、胆囊管扭曲等致病菌入侵、创伤和化学刺激等也可引发。临床表现上症状常在饱餐、进油腻食物后或夜间发作主要为右上腹阵发性绞痛伴恶心呕吐、畏食等病情重的会有畏寒发热部分患者有轻度黄疸；体征有右上腹压痛等Murphy征阳性。辅助检查可见血白细胞计数等增高B超示胆囊增大等。治疗以手术为主非手术治疗包括禁食、胃肠减压、纠正紊乱、解痉止痛等期间若病情加重应及时手术。病例中患儿李xx7岁因发热、呕吐、腹痛伴腹泻入院查腹部B超示胆囊壁增厚水肿诊断为急性胆囊炎入院后给予抗炎、抗病毒、护肝等治疗。护理问题包括疼痛、体温过高、营养失调、焦虑对应护理措施有协助患者舒适卧位、使用解痉镇痛药物、嘱患者少量多次饮用温开水、急性期禁食、做好饮食指导、向家长介绍疾病知识等。

作为医生对急性胆囊炎的了解如下：急性胆囊炎分为急性结石性胆囊炎（约占9095较为常见）和急性非结石性胆囊炎（临床上少见）。病理上可分为急性单纯性胆囊炎、急性化脓性胆囊炎、急性坏疽性胆囊炎及胆囊穿孔。其病因主要包括胆囊管梗阻和细菌感染感染途径多为逆行感染或血运感染其中大肠埃希菌是主要病原菌其他如克雷伯杆菌、粪肠球菌、铜绿假单胞菌等也较为常见且常合并厌氧菌感染。临床表现上需注意与Mirizzi综合征等进行鉴别诊断。治疗方面需根据具体情况制定方案。

急性胆囊炎多由胆囊管梗阻（80为胆囊结石引起）及致病菌入侵（经胆道逆行或血液循环）导致创伤和化学刺激也可引发。其起病常在饱餐后或夜间表现为右上腹绞痛伴恶心、呕吐等症状重者有畏寒发热部分出现黄疸。体征包括右上腹压痛、Murphy征阳性等。辅助检查可见血白细胞及中性粒细胞比例增高B超示胆囊增大、囊壁增厚可见结石影像。治疗以手术为主非手术治疗包括禁食、胃肠减压、解痉止痛等若病情加重或出现并发症则应及时手术。患者李xx7岁女性因发热、呕吐、腹痛入院诊断为急性胆囊炎。入院后给予抗炎、抗病毒、护肝、营养等治疗。护理问题包括疼痛、体温过高、营养失调和焦虑。护理措施针对疼痛协助患者舒适卧位使用解痉镇痛药物；针对体温过高嘱患者少量多次饮水使用物理降温或药物降温；针对营养失调急性期禁食静脉补充营养缓解期改善进餐环境；针对焦虑缓解疼痛并向家长介绍疾病知识。

急性胆囊炎典型表现为进食油腻后右上腹绞痛伴右肩背痛、恶心呕吐、发热寒战严重时全身黄疸。其病因包括结石嵌顿胆囊管致梗阻、胆汁郁积、细菌感染、化学刺激等这些因素导致胆囊管梗阻、胆囊内压升高、胆囊粘膜受损进而引发炎症。按病因可分为急性结石性胆囊炎和急性非结石性胆囊炎按炎症程度可分为急性单纯性、化脓性和坏死性胆囊炎。其症状包括突发性右上腹绞痛、发热纳差、轻度黄疸等体征有右上腹肌紧张压痛、Murphy征阳性等。诊断依据包括白细胞计数升高、X线摄片、B超检查等。需与胆囊扭转、十二指肠溃疡、胃十二指肠溃疡或穿孔、急性胰腺炎、肠梗阻等鉴别。治疗包括保守治疗如低脂饮食、抗感染、解痉止痛等和手术治疗如胆囊切除术等。

急性胆囊炎由胆囊管梗阻和细菌感染引发原因包括：结石嵌顿致梗阻、胆汁郁积损害胆囊粘膜、细菌感染（多为大肠杆菌等从胆道逆行而来）、化学刺激（高浓度胆汁酸盐刺激）。患者可能出现突发性右上腹持续性绞痛向右肩胛下区放射伴有恶心、呕吐发冷、发热、纳差、腹胀等症状。治疗时患者需根据病情禁食或选择低脂、易消化饮食因摄入食物会加重胆囊负担。同时要卧床休息疼痛时及时告知医生必要时用止痛药并进行补液、纠正水、电解质异常及抗生素治疗。康复后患者应保持饮食规律定时定量忌暴饮暴食多吃易消化、少渣滓食物如萝卜、青菜等并补充水果、果汁严格控制低脂肪、低胆固醇饮食避免酒类、刺激性食物和浓烈调味品以防胆囊炎急性发作。

糖皮质激素在肝病中的应用摘要糖皮质激素在肝病治疗中发挥重要作用其机制包括稳定细胞膜。在重症肝炎中适用于恶心、呕吐等消化道症状重、血清胆红素快速升高且无腹水、出血、感染、消化性溃疡、肝肾综合征等致死性并发症、糖尿病合并症、肝硬化及其他糖皮质激素禁忌者。治疗方法包括：强的松或强的松龙4060mgd顿服待症状及胆红素下降后逐渐减量总疗程46个月；氢化可的松150300mg静滴逐渐减量疗程12月；地塞米松静推或静滴症状改善后换用强的松并减量。酒精性肝病中MDF32死亡风险高重度AH无禁忌证时考虑泼尼松治疗4周。自身免疫性肝病中AIH治疗指征包括ALT和AST显著升高肝组织学检查示桥接坏死或多小叶坏死常用联合方案。糖皮质激素需长期渐进减量典型维持量为510mgd。常见副作用包括继发性柯兴氏综合征、上消化道出血等需相应处理。

肝脏功能多样包括产汁、转化、贮存、解毒及凝血免疫堪称“心肝宝贝”但人们常做出伤害肝脏的行为。肝脏有“五毒”与“三敌”：“五毒”指甲、乙、丙、丁、戊五种嗜肝病毒可引发肝炎甚至肝癌；“三敌”则为酗酒、药物滥用及脂肪堆积它们分别通过毒害肝细胞、增加肝脏代谢负担及围堵肝细胞导致肝脏受损。为保护肝脏需注重四大营养：绿色食物有益肝气循环代谢；茶多酚等营养物质可帮助肝脏修复；糖类提供能量防止毒素损害；高蛋白食物则能修复肝细胞、促进再生。判断肝脏是否健康可通过观察粉刺、酒量、伤口感染、脸色及鼻头等身体信号。保护肝脏需定期查肝功、坚持锻炼、睡眠充足、心态平和同时避免大怒、熬夜、抑郁、用眼过度、乱服药及肥胖等不良行为。

消化内科医生尹春萍探讨了预防人工肝置管静脉血栓的饮食管理解决“Why、What、Howmuch”三个问题。Why：不同病症饮食各异如消化道出血期需禁食肝硬化腹水宜高蛋白、高热量、高维生素、易消化且高钾低盐或无盐饮食肝性脑病昏迷期禁食蛋白质清醒后逐步增加植物蛋白摄入。What：应避免高钠食物如咸肉、酱菜等选择低钠食物如粮谷类、瓜茄类等；高钾食物如水果、硬壳果等适宜。Howmuch：肝病患者对支链氨基酸分解代谢增强需控制蛋白质摄入量如肝性脑病患者清醒后每天蛋白质摄入20g以后每35天增加10g短期内不超4050g天。以60kg男性肝性脑病清醒期无腹水患者为例假设蛋白质一半来自黄豆一半来自小麦粉计算了各自所需量。最后给出了适合肝性脑病患者的营养基础食谱全日总热能为1452kcal蛋白质208g。

肝硬化诊断摘要肝硬化是常见的慢性进行性肝病以弥漫性肝纤维化、再生结节和假小叶形成为特征起病隐匿病程缓慢多系统受累晚期以肝功能损害和门脉高压为主要表现。我国发病率高男性高于女性。病因多样包括病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝炎、肝内胆汁淤积、肝静脉回流受阻、遗传代谢性疾病、工业毒物或药物、自身免疫性肝病、血吸虫病及不明原因等。发病机制涉及纤维组织增生、肝细胞变性坏死、假小叶形成及肝内血循环混乱。临床表现上早期可无症状或症状轻微晚期则出现肝功能损害和门脉高压症状。并发症包括食管胃静脉曲张破裂出血、感染、肝性脑病等。实验室和其他检查涵盖血常规、尿常规、粪常规、肝功能试验、血清免疫学检查、腹水检查、影像学检查、内镜检查、肝穿刺活组织检查、肝纤维化无创诊断、门静脉压力梯度及腹腔镜检查。诊断需包括病因、病期、病理和并发症同时需与其他引起肝脾肿大、腹水的疾病及肝硬化并发症进行鉴别诊断。