产科

2005年全国爱牙日关注“孕妇口腔保健”。准妈妈常面临龋病和牙周病两大口腔问题其危害甚至超过吸烟。妊娠期口腔组织结构变化牙本质敏感牙龈易充血肿胀唾液pH值下降加之喜食甜食、口腔卫生放松易引发龋病。妊娠期龈炎由菌斑微生物、食物嵌塞等局部因素及性激素水平改变等全身因素共同导致牙龈毛细血管扩张充血炎症细胞渗出增加中间普氏菌增多成为龈下优势菌。此外智齿冠周炎在孕妇中发病率也较高。调查显示孕妇患龋率和牙龈炎患病率随妊娠月份增加而增加。多数孕妇对胎儿口腔生长发育知识缺乏未能做到孕前、孕期定期口腔检查。妊娠期口腔卫生问题主要由激素改变、饮食次数增加、体力下降等因素导致。建议准备要孩子前进行口腔检查妊娠前3个月是关键时期第46个月是治疗口腔疾病的适宜时机妊娠后3个月应避免全身麻醉急症需处理时仅选择局麻。同时孕妇应保证身体健康远离烟酒等刺激性因素谨慎用药注意营养补充避免射线照射确保分娩顺利以保障胎儿口腔健康。

妊娠期间内分泌问题的诊治要点摘要：妊娠糖尿病分为糖尿病合并妊娠、妊娠期间的糖尿病及妊娠期糖尿病（GDM）。糖尿病合并妊娠和妊娠期间的糖尿病多在孕早期发现血糖升高几乎需胰岛素治疗产后血糖异常可能持续。GDM约8090可通过饮食和运动控制血糖但为糖尿病后备军对母婴均有不良影响包括不良妊娠结局及孩子未来糖尿病风险增加。妊娠糖尿病诊断标准多样包括空腹血糖、OGTT2小时血糖及随机血糖等。妊娠前应确认无严重并发症血糖控制良好后妊娠。妊娠期需控制饮食必要时胰岛素治疗。糖尿病合并妊娠患者多需强化胰岛素治疗GDM患者胰岛素用量相对较少。妊娠期血糖控制目标需个体化近期目标为无不良妊娠结局远期关注母婴糖尿病发生时间及几率。妊娠期甲状腺功能变化显著TSH切点下移TT3、TT4上限上移。拟妊娠妇女需关注TSH水平甲减患者需积极治疗。妊娠期甲亢需鉴别SGH治疗首选PTU注意肝脏损伤。亚甲减对妊娠结局有不良影响建议积极治疗。孕期及哺乳期需保证碘摄入单独低T4血症不推荐治疗但需关注铁缺乏导致的低T4血症。

妊娠期间的合并糖尿病及妊娠糖尿病对母婴有诸多影响。糖尿病可致羊水中含糖升高、羊膜分泌增加、胎儿尿量增多从而引发羊水增多。对胎儿而言糖尿病增加先天畸形风险畸形率比一般孕妇高23倍；巨大儿发生率也较高平均为25其特点为躯干大于头部易致肩难产；同时糖尿病合并妊高症时易导致胎儿生长受限（IUGR）及低体重儿增多；胎儿胰岛功能还可能受损易发低血糖。对新生儿而言糖尿病孕妇手术产率、新生儿低血糖及呼吸窘迫综合症（NRDS）发生率均较高。鉴于这些风险建议所有孕妇在2428周常规行糖筛查有高危因素者必要时34周复查。妊娠前已有糖尿病者如存在严重心血管病变、尿蛋白或眼底增殖性视网膜病变不宜妊娠。孕期应严格产前随诊控制血糖水平并根据病情调整胰岛素用量。无并发症的A级孕妇一般于38周入院等待足月自然分娩有产科并发症者应提前入院。终止妊娠指征包括严重妊高症、酮症酸中毒等。分娩方式应根据病情选择阴道分娩时需注意减少产妇体力消耗、缩短产程、预防感染和产后出血。

妊娠期甲状腺疾病筛查与诊治对母婴健康至关重要。母体甲状腺激素主要影响胎儿前20周的神经发育亚临床甲减未治疗可降低后代智商7分其主因是自身免疫性甲状腺炎。建立对妊娠妇女的筛查机制可保护妇女健康提高儿童智力素质。我国育龄妇女相关疾病患病率较高亚临床甲减增加胎儿及母体不良结局风险如早产、流产等。筛查需明确策略及人群妊娠期甲状腺疾病符合应予筛查的条件。我国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》支持对妊娠早期妇女开展普遍筛查筛查指标选择血清促甲状腺激素（TSH）、游离T4（FT4）、甲状腺过氧化酶抗体（TPOAb）筛查时机最好在怀孕前或妊娠8周前。诊断妊娠期甲状腺功能异常需建立妊娠期特异的血清甲状腺功能指标参考值。对于临床甲减必须给予治疗选择左旋甲状腺素（FT4）治疗并定期监测和调整剂量。对于亚临床甲减和低甲状腺素血症治疗需根据具体情况和证据决定。甲状腺自身抗体阳性增加妊娠并发症风险但干预治疗证据不足。妊娠期甲状腺毒症需根据具体情况制定治疗方案。总之规范筛查与诊治可护航迎来健康、聪明的宝宝。

《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》由中华医学会围产医学分会与内分泌学分会共同制定。指南强调了妊娠期甲状腺疾病筛查的重要性并给出了推荐级别。指南推荐怀孕前和妊娠早期普筛甲状腺指标因我国育龄妇女及妊娠前半期妇女中临床甲减、亚临床甲减和TPOAb阳性较为常见且对妊娠结局和后代神经智力发育有负面影响。指南定义了妊娠期甲状腺疾病高危人群包括有甲状腺疾病史、手术史、1型糖尿病、甲状腺疾病家族史、甲状腺肿、甲状腺抗体阳性、有甲减症状、不孕、头颈部放射治疗史、肥胖症、其他自身免疫病、服用胺碘酮或锂治疗、碘放射造影剂暴露的妇女以及30岁以上妇女等。国内外研究均表明仅筛查高危人群会导致大量甲状腺疾病漏诊因此筛查整个妊娠人群优于仅筛查高危人群。指南还提供了妊娠期特异甲状腺指标参考值并强调了普筛甲状腺指标的必要性。

内分泌科喻爽医生探讨了妊娠期甲状腺疾病的诊断和治疗策略。妊娠期甲状腺素结合球蛋白（TBG）和血清绒毛膜促性腺激素（hCG）增加胎盘型脱碘酶活性上升肾脏对碘清除率增加导致血清总T4、总T3浓度增加。妊娠期母体血清TSH水平在孕早期最低后逐渐回升。临床甲减诊断依据本地或医院参考值2011年ATA推荐了不同孕期的TSH阈值。甲减与妊娠高血压、胎盘剥离等并发症有关影响胎儿甲状腺发育导致呆小症。治疗需及时补充LT4根据耐受情况调整剂量并定期监测TSH。亚临床甲减治疗需考虑TPO抗体状态。单纯性低甲状腺素血症不常规推荐LT4治疗。甲状腺自身抗体阳性者需增加TSH检测频率TPOAb阳性增加流产风险。妊娠期甲亢主要由SGH和Graves病引起SGH以对症治疗为主Graves病首选抗甲状腺药物治疗手术治疗时机为孕46个月。丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑是常用药物需根据孕期调整剂量。Graves病患者孕前需控制甲状腺功能TRAb水平高需密切随访胎儿。哺乳期间适当服用ATD是安全的。产后甲状腺炎需根据阶段治疗甲状腺毒症期不予以ATD治疗甲减期用LT4治疗。

妊娠期甲亢与甲亢合并妊娠的管理摘要：甲亢即甲状腺毒症表现为血清FT4和或FT3浓度增高。妊娠期甲亢发病率国内为0102未治疗甲亢会增加死胎、早产和甲状腺危象的风险。妊娠期甲亢主要包括妊娠甲亢综合征（SGH）和妊娠Graves病前者与hCG浓度增高有关后者与甲状腺自身免疫异常有关。孕期TRAb活性持续可导致Graves病恶化或新发。妊娠甲亢综合征常在妊娠前三个月发生T1期TSH

妊娠期甲状腺功能亢进症（甲亢）是因血清FT4和或FT3浓度增高引起的临床综合征国内发病率0102对母儿均有严重不良影响。孕妇可能出现反复流产、早产、妊娠期高血压疾病、心衰和甲状腺危象等最严重为心衰和甲状腺危象；胎儿或新生儿可能出现生长受限、低体重儿等。其发病机制涉及下丘脑垂体甲状腺轴、胎盘激素、雌激素分泌增加等。诊断需结合病史、症状、体征及实验室检查（FT3、FT4增高TSH受抑制）。甲亢分轻度、中度、重度并分为妊娠期一过性甲亢综合征（GTH）、弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病GD）和非自身免疫性甲状腺毒症。GTH多在妊娠早期发生属生理性至妊娠中期恢复正常不推荐抗甲状腺药物治疗。治疗目标为短期内控制病症防止母儿并发症。治疗包括口服抗甲状腺药物（ATD）如丙硫氧嘧啶（PTU）和甲巯咪唑（MMI）妊娠前3个月推荐PTU妊娠3个月后可使用MMI哺乳期首选MMI。大剂量ATD会抑制胎儿甲状腺功能治疗期间应定期监测FT4和TSH。甲亢危象病死率高一旦发生应立即抢救。胎儿甲亢主要发生于高滴度TRAB的Grave孕妇新生儿甲亢症状通常在出生后10天左右出现治疗包括抗甲状腺药物、碘剂、对症治疗。哺乳

妊娠期急性脂肪肝（AFLP）是妊娠晚期严重并发症起病急且病情凶险病变以肝脏脂肪变性为主常伴多脏器损害。近年来随着对该病认识的提高AFLP的发生率有所增加早期诊治和及时终止妊娠可改善母儿预后。AFLP病因不明可能与妊娠引起的激素变化致脂肪酸代谢障碍有关病毒感染、中毒、药物、营养不良、妊高征等多因素也可能与本病有关。其多见于妊娠35周左右的初产妇有恶心、呕吐、乏力等症状后期出现黄疸、高血压等还可能出现凝血功能障碍、低血糖等症状死胎、死产、早产及产后出血多见。诊断包括病史、实验室检查、病理肝组织学检查（唯一确诊方法）及影像学检查。需与急性重症肝炎、HELLP综合征鉴别。治疗应尽早确诊迅速分娩并给予支持治疗包括一般治疗、保肝治疗、肾上腺皮质激素、成分输血、血浆置换等高度怀疑本病时应尽快中止妊娠。近20年来AFLP预后已明显改善。

妊娠期肝病包含妊娠期合并肝病（如病毒性肝炎、胆石症等病因与妊娠无关）及妊娠期特有肝病其中妊娠期急性脂肪肝（AFLP）是少见但严重的疾病最早于1940年由Sheehan报道多发生于妊娠晚期平均发病孕龄3536周特征为黄疸、凝血障碍、肝衰竭及肝组织脂肪浸润也称产科急性黄色肝萎缩。其病因及发病机制尚不明确可能与线粒体脂肪酸氧化酶缺陷有关母体激素水平异常、氧化应激等多种因素也可能是诱因。AFLP起病急酷似爆发性肝炎多现于3040周临床表现包括恶心、呕吐、黄疸等实验室检查特点包括血尿酸升高、高胆红素血症等。AFLP诊断要点包括妊娠3040周发病、起病急等符合Swansea标准6项或以上指标可确诊需与HELLP综合征、妊娠期爆发性肝炎、子痫前期等鉴别。治疗需多学科配合早期诊断、及时终止妊娠与支持治疗是基本原则分娩后仍需积极预防并发症人工肝支持系统可稳定机体内环境为肝细胞再生争取时间。

同济医院妇产科医师柳宛璐介绍了妊娠期急性脂肪肝（AFLP）相关知识。该病1934年首次报道1956年被正式命名常发生于妊娠晚期3038周以妊娠35周左右的初产妇且男性胎儿居多起病急、病情重、病死率高早期孕产妇死亡率曾达8090国内报道已降至1518。病因包括激素变化、脂肪酸代谢障碍、病毒感染、营养不良、基因缺陷等。临床表现包括上腹部疼痛、恶心、呕吐、黄疸、凝血功能障碍、急性肾功能衰竭等。诊断主要依据病史、症状、实验室检查（如白细胞升高、转氨酶升高、高血氨等）、B超及肝脏穿刺活检Swansea诊断标准是国际公认标准《中华妇产科学》也有相应诊断标准。该病需与急性重症肝炎、HELLP综合征、肝内胆汁淤积症、妊娠剧吐引起的肝损害、药物性肝损害等鉴别。治疗方面最佳分娩时机为确诊后2448小时内6小时内也有学者提倡7d内及时终止妊娠孕产妇存活率可达100。

妊娠期急性脂肪肝（AFLP）的早期诊断与处理摘要上海市复旦大学附属公共卫生临床中心蒋佩茹介绍了造成产科肝功能衰竭的常见原因包括急性黄疸性肝炎、妊娠期急性脂肪肝（AFLP）等。妊娠合并肝功能衰竭实际上是以肝衰竭为首的多器官功能衰竭综合征除肝衰竭自身表现外多并发肝外器官衰竭。AFLP是妊娠晚期严重影响产妇的致死性疾病特征为黄疸、凝血障碍、肝衰竭等肝组织学有明显脂肪浸润近年发病率提高病因未明。AFLP肝脏大体结构无明显变化光镜和电镜下可见肝细胞脂肪微滴分娩后肝组织学迅速改善。AFLP一经确诊即终止妊娠其诊断标准包括影像学和血清学指标。AFLP发病机制与线粒体内脂肪酸氧化酶缺陷有关属常染色体隐性遗传。治疗应立即中止妊娠主张剖腹产并置于重症监护病房监护治疗。AFLP预后改善但胎儿病死率仍较高婴儿出生后需严密随访。强调早期发现和治疗的重要性不适合长途转运应就地抢救。

妊娠期急腹症涉及多种病症包括异位妊娠、侵蚀性葡萄胎或绒癌子宫穿破、子痫前期肝被膜下出血、妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转或破裂、子宫肌瘤红色变性或蒂扭转、体外受精胚胎移植相关急腹症、胎盘早期剥离、妊娠子宫破裂或扭转等。其中胎盘早剥有增加趋势子宫破裂在发达国家多因剖宫产术后瘢痕破裂我国则多为梗阻性难产和宫缩剂应用不当所致子宫扭转则与子宫颈细长、子宫或盆腔肿瘤、子宫畸形有关常误诊为胎盘早剥。对于子宫扭转虽诊断困难但关注子宫颈位置和子宫颈管可作出初步诊断一经确诊应立即剖宫取胎根据扭转时间和程度决定手术方式。孕期子宫壁静脉曲张破裂应警惕腹腔内出血及时剖腹探查。此外妊娠合并外科急腹症如急性胰腺炎、阑尾炎等处理原则为立即手术高度疑诊时应剖腹探查。

产科急腹症处理需关注多种妊娠相关急腹症。子痫前期可能导致肝包膜下出血等肝脏损伤需严密监护。子宫破裂多因剖宫产术后瘢痕破裂或梗阻性难产等引起症状包括下腹部剧痛、急性内出血等一经诊断应立即剖宫取胎。妊娠子宫扭转诊断困难常误诊为胎盘早剥需手术矫正或切除子宫。孕期子宫壁静脉曲张破裂会导致突发性上腹撕裂痛和腹腔内出血需及时剖腹探查。妊娠合并急性阑尾炎是常见外科急腹症一旦确诊且症状无缓解趋势应立即手术。急性胆囊炎、胰腺炎在妊娠期复发率高需及时诊断和治疗减少并发症。妊娠合并肠梗阻、胃十二指肠溃疡穿孔等也需及时手术。妊娠期急性脂肪肝病情危重需立即终止妊娠并进行支持治疗包括卧床休息、保证热卡、静滴葡萄糖等产后仍需支持疗法必要时考虑肝脏移植。

妊娠期合并高血压健康教育摘要本次汇报聚焦妊娠期合并高血压的危害、预防、治疗及健康教育。该病症对孕妇影响重大可引发子痫前期、子痫、胎盘早剥等严重并发症对胎儿则可能导致生长受限、早产等不良后果同时也增加分娩难度和风险。预防方面强调定期产检以早发现高血压孕妇需自我监测症状；保持健康生活方式如合理饮食、适当运动、避免过度劳累及保证充足睡眠。治疗上包括药物治疗（降压、解痉、利尿、镇静）和生活方式调整（充足睡眠、心理调适、饮食与运动调整）。健康教育内容涵盖了解疾病危害、掌握预防与治疗措施、学会自我监测血压。教育方式多样包括发放宣传手册、孕妇学校授课、线上交流平台互动及电话随访和上门服务。最后需对健康教育效果进行评估包括孕妇对疾病的认识、预防治疗措施的掌握及自我监测血压方法的掌握以不断改进教育措施。

妊娠期合并胆汁淤积综合症护理摘要妊娠期胆汁淤积症（ICP）是妊娠中、晚期特发性疾病以皮肤瘙痒、黄疸和胆汁淤积为特征主要危及胎儿与雌激素和遗传密切相关可导致流产、早产等严重后果。其病因尚不明确可能与高雌激素水平、遗传和环境等因素有关。雌激素水平提高导致胆酸代谢障碍、胆汁流出受阻和胆汁回流增加从而引发ICP。病理变化包括肝脏胆汁淤积及胆栓形成、胎盘病理改变。临床表现包括瘙痒、黄疸等可导致多种不良妊娠结局。处理原则为对症和保肝治疗加强监护适时终止妊娠。护理方面需评估病史、身心状况及进行诊断检查。护理诊断包括皮肤受损危险、睡眠形态紊乱、知识缺乏及潜在并发症。预期目标为减轻瘙痒、维持母儿健康、确保分娩顺利。护理措施涵盖一般护理、加强母儿监护、药物治疗护理、心理护理和健康教育。评价方面孕妇及家人应了解疾病危害及自我监护方法提高自我照顾能力确保母婴健康。

第四节妊娠期高血压综合征Pregnancy-inducedHypertensionSyndrome（PIH）病例分析女，32岁，初孕。末次月经1997-02-28。孕7月出现双下肢水肿,经休息不消退，仅1个月出现头晕、头痛，自服止痛药缓解。1997-11-20无诱因突然阴道流血，量同月经，伴持续性腹痛，急诊来院。体格检查：T37℃，P100/min，Bp160/100mmHg，心肺检查未见异常，妊娠腹型。宫高耻骨上33cm，宫缩强，胎位触不清，胎心音未听到，双下肢浮肿（﹢﹢﹢）。肛诊宫口开大1cm，有较多血液经阴道流出。实验室检查：WBC10×109/L，Hb100g/L;尿蛋白（﹢﹢），问（...

南京市中西医结合医院李萍医生介绍了妊娠期高血压疾病指出其是妊娠期特有疾病以妊娠20周后出现高血压、尿蛋白、水肿为特征伴有全身多脏器损害严重者可致抽搐、昏迷甚至死亡是孕产妇和围生儿病率及死亡率的主要原因之一。该病分类包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫。研究发现血瘀证候者用活血利水或益气化瘀法治疗可有效控制症状中药早期干预可有效防治该病减少子痫发作改善母儿结局。子肿、子晕、子痫是妊娠特有病证病因病机涉及脾虚、肾虚、气滞等。诊断时需关注病史、症状及各项检查。治疗方面子肿以利水化湿为主子晕平肝潜阳为主子痫为产科危急重症需平肝熄风、豁痰开窍。临证需分期对待子肿预后良好子晕治疗及时预后大多良好子痫危害较大。预防上建议合理饮食、控制体重、保证蛋白质及钙摄入、适度摄取盐、多吃蔬菜水果。

摘要患者王小红28岁务农因“停经38周3天双下肢浮肿1月头昏3天”就诊。患者月经规则孕期无有害物接触史未定期产检。1月前出现双下肢浮肿3天前头昏不适测血压150100mmHg今头昏加重来院。患者无胸闷心悸、气喘等不适无腹痛、阴道流液流血。过去史无高血压、糖尿病等病史。体查：BP160110mmHg神清皮肤苍白双下肢浮肿。产科检查：宫高35cm腹围95cmLOA位胎心140次分先露头已衔接。B超示胎儿双顶径92cm胎心140次分胎盘位于宫底羊水指数AFI100mm。诊断为G1P0孕38周3天待产LOA重度子痫前期。妊娠期高血压疾病是妊娠期特有疾病发生率512是孕产妇和围产儿死亡主因之一。主要包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫等。高危因素有初产妇、多胎妊娠等。其发病机制涉及子宫螺旋小动脉重铸不足、炎症免疫过度激活等。治疗原则为休息、镇静、解痉、降压、促胎肺成熟适时终止妊娠。硫酸镁是解痉重要药物使用时需监测血镁浓度等。终止妊娠时机依病情和孕周定无产科剖宫产指征原则上考虑阴道试产。

妊娠期高血压疾病护理常规摘要妊娠期高血压疾病是妊娠与血压升高并存的一组疾病发生率512严重影响母婴健康是孕产妇和围产儿死亡率升高的主要原因。其主要病理生理变化为全身小动脉痉挛、内皮损伤及局部缺血病理表现为周围小血管阻力增加、高血压、肾小球滤过率下降等分为妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期、慢性高血压合并妊娠。典型症状为妊娠20周后出现高血压、水肿、蛋白尿严重者会昏迷、抽搐。治疗原则包括休息、镇静、解痉、降压、利尿及适时终止妊娠。护理原则如下：产前护理：安静环境、左侧卧位、心理护理、营养支持、病情观察、做好抢救准备、用药护理、子痫护理。分娩时护理：执行分娩期护理常规密切观察生命体征、胎心、宫缩预防产后出血病情较重者开放静脉通道。产褥期护理：执行产后护理常规关注心理、活动与休息、病情观察。并发症及护理：脑血管意外需积极降压预防；HELLP综合征需输注血小板、使用肾上腺皮质激素、适时终止妊娠；胎盘早期剥离需纠正休克、观察病情、准备终止妊娠。健康指导：加强孕期保健均衡营养充分休息异常情况立即就诊。