产科

妊娠晚期出血主要包括前置胎盘和胎盘早剥两种情况。前置胎盘指胎盘附着于子宫下段或覆盖宫颈内口分为完全性、部分性和边缘性表现为妊娠晚期无痛性反复阴道流血处理原则为止血补血、纠正贫血和预防感染包括期待疗法和终止妊娠。护理上需改善组织灌流量观察生命体征严禁肛查建立静脉通道提供精神安慰及知识信息并做好急诊手术和新生儿抢救准备。胎盘早剥是正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离主要病理为底蜕膜层出血严重时可致子宫胎盘卒中、血性羊水、凝血功能障碍等。处理原则为及时补充血容量、纠正休克及时终止妊娠并处理并发症。护理评估包括突发性持续性腹痛、出血等护理诊断包括组织灌注量不足、胎儿受伤危险等护理措施包括人工破膜、终止妊娠等并需密切观察生命体征、胎心音、胎动等提供心理支持和健康教育。

产前出血约占全部妊娠的3多数出血量少不威胁母儿安全但大出血可致母儿死亡。产前出血常见原因有前置胎盘及胎盘早期剥离少见原因有帆状胎盘前置血管破裂、宫颈等局部原因。前置胎盘指胎盘种植位置低覆盖或接近宫颈内口可分为完全性、部分性和低置胎盘发生率约为1200病因不明但多产、高龄等孕妇风险增加。其临床特征为无痛性阴道出血多在妊娠32周后完全性前置胎盘出血早、量多对母儿威胁大。诊断依据妊娠晚期鲜红无痛性阴道出血B超声胎盘定位准确率高。处理取决于出血量及胎龄妊娠37周前出血不多可行保守治疗胎儿成熟或阴道大出血需及时终止妊娠以剖宫产为宜。凶险型前置胎盘指既往有剖宫产史此次妊娠为前置胎盘且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者常伴有胎盘植入处理棘手需优化转诊流程、合理期待治疗、重视围术期处理及产后出血抢救。胎盘早剥指正常位置种植的胎盘在胎儿娩出前与子宫壁分离发生率不等病因不明但与创伤、高血压等因素有关症状取决于剥离类型、面积及失血量治疗原则为控制出血、补血及时终止妊娠。

妊娠晚期出血病因和并发症处理摘要妊娠晚期出血常见病因包括前置胎盘和胎盘早剥。前置胎盘指孕28周后胎盘附着于子宫下段发病率024157病因有子宫内膜病变、胎盘面积过大、胎盘异常及受精卵滋养层发育迟缓等。其临床分为完全性、部分性和边缘性前置胎盘以无痛性阴道出血为主要症状可导致贫血、休克等。诊断依靠病史、体征及B超检查需与胎盘早剥等鉴别。前置胎盘对母儿影响包括产时产后出血、植入性胎盘、贫血感染及围生儿预后不良等。处理上期待疗法适用于出血不多、胎儿存活的情况；立即终止妊娠则适用于反复出血、胎儿窘迫等。预防上应采取有效避孕措施避免多次人工流产。胎盘早剥指妊娠20周后或分娩期胎盘部分或全部从子宫壁剥离发生率051123病因包括孕妇血管病变、机械因素等。其病理变化为底蜕膜出血形成血肿临床表现分为三度以腹痛、阴道流血为主要症状。诊断依靠病史、体征、B超及实验室检查需与前置胎盘等鉴别。胎盘早剥可导致弥散性血管内凝血（DIC）、产后出血等并发症对母儿影响严重。处理上应纠正休克、立即终止妊娠并处理并发症。

妊娠晚期出血摘要妊娠晚期出血包括胎盘早剥和前置胎盘均为严重并发症处理不当可危及母儿生命。胎盘早剥指妊娠20周后或分娩期胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离主要病理变化为底蜕膜出血形成血肿。其分为显性、隐性及混合性三类临床表现分3度重度可出现休克症状。辅助检查包括B超、化验血常规、凝血系列等需与前置胎盘、子宫破裂等鉴别。治疗需纠正休克及时终止妊娠剖宫产时注意促进子宫收缩必要时行子宫次全切同时处理凝血功能障碍和肾功衰等问题。前置胎盘指妊娠28周后胎盘附着于子宫下段甚至覆盖宫颈内口病因包括子宫内膜损伤、胎盘面积过大等。根据胎盘下缘与宫颈内口的关系分为完全性、部分性和边缘性前置胎盘。临床表现主要为无痛性阴道流血体征与出血量密切相关。治疗原则包括抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染根据具体情况选择期待疗法或终止妊娠。

第七章妊娠特有疾病由李力教授讲解涉及妊娠期高血压疾病和妊娠期肝内胆汁淤积症。妊娠期高血压疾病为妊娠与高血压并存基本病理生理变化是全身小血管痉挛、内皮损伤及局部缺血主要临床表现为高血压、蛋白尿严重时发生抽搐严重威胁母婴健康。病因不明但多数认为是母体、胎盘、胎儿等因素共同作用的结果。治疗原则包括休息、镇静、解痉、有指征地降压、利尿并适时终止妊娠。硫酸镁是子痫治疗的一线药物应用时需注意监测镁离子浓度以防中毒。妊娠期肝内胆汁淤积症多发生于妊娠中晚期以瘙痒为特征伴有黄疸和肝功能异常发病机制可能与雌激素及遗传因素有关。治疗目的是缓解瘙痒症状改善肝功能降低血胆汁酸水平加强胎儿监护适时终止妊娠剖宫产为宜。

聊城市人民医院营养科赵英培2016年7月14日分享了妊娠糖尿病（GDM）营养食谱制作指南。GDM指妊娠前期糖代谢正常或潜在糖耐量减退妊娠期才出现或发现的糖尿病。高危人群包括孕前肥胖、年龄大于30岁、有家族史等。发病机制与孕妇饮食多而精、活动少有关孕中后期激素分泌增加导致胰岛素敏感性下降。GDM对母婴有致畸、流产、胎儿发育异常等危害。营养治疗方面确诊后应立即进行医学营养治疗和运动指导控制总能量摄入建立合理饮食结构均衡营养合理控制碳水化合物、蛋白质和脂肪比例强调少量多餐、定时定量进餐特别是睡前加餐。同时推荐规律适量运动增加胰岛素敏感性。食谱编制需根据个体情况计算总能量并制定详细食谱。产后GDM妇女应定期复查糖代谢情况预防2型糖尿病发生。

糖尿病是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢疾病群妊娠期间有两种情况：妊娠期糖尿病（GDM）指妊娠期发生或首次发现的糖尿病占孕妇的15其中8090孕妇孕前无糖尿病史；糖尿病合并妊娠指妊娠前已有糖尿病。妊娠期糖尿病发生原因包括内分泌变化、胰岛素需求增加及胎盘产生胰岛素降解酶。妊娠期糖代谢特点为早中期空腹血糖下降中晚期血糖升高。诊断需结合病史（如糖尿病家族史、肥胖等）、临床表现（如多饮多食多尿）及实验室检查（如空腹血糖测定、糖筛查试验、OGTT）。妊娠期食物交换份将食物按营养成分分为六类每份提供90千卡热量包括主食、蔬菜、水果、肉类、乳类及油脂类。妊娠期每日饮食需确定总热量、计算食物交换份并合理分配三餐。总热量根据体重、活动强度计算食物交换份按六大类分配主食类应占较大比例。经典食谱提供了具体的饮食搭配示例。

妊娠糖尿病的胰岛素治疗摘要妊娠糖尿病（GDM）是孕期特有的糖代谢异常其发病机制涉及脂肪因子、炎症介质失调及遗传易感性。诊断主要依据口服葡萄糖耐量试验（OGTT）世界卫生组织标准为空腹血糖及服糖后2小时血糖值达到或超过特定阈值。GDM对产妇和胎儿均有不良影响包括子痫前期、早产、巨大儿、新生儿低血糖等。胰岛素治疗是GDM管理的重要手段。治疗时机通常在饮食控制35天后若血糖仍不达标则启动。治疗方案包括基础胰岛素治疗、餐前超短效或短效胰岛素治疗及联合治疗。治疗期间需密切监测血糖调整胰岛素剂量以维持血糖在目标范围内。分娩期及围手术期需改用胰岛素静脉滴注避免高血糖或低血糖。病例分析显示通过合理的胰岛素治疗GDM患者的血糖得到有效控制减少了母婴并发症。循证依据表明积极治疗GDM能显著降低产妇和新生儿并发症改善产后身心状态并具有经济效益。因此对GDM患者进行及时的胰岛素治疗至关重要。

本文由邢台市妇幼保健院杨丽医生就妊娠期糖尿病（GDM）的规范化诊断与治疗进行了详细介绍。随着生活水平提高妊娠期女性营养摄入不合理GDM等妊娠期营养代谢性疾病日益受到重视。正常妊娠女性糖代谢特点包括轻度空腹低血糖、餐后高血糖和高胰岛素。妊娠期女性空腹血糖低孕中晚期体内拮抗胰岛素样物质增加胰岛素敏感性下降胰岛素需求量增加若胰岛素分泌受限则血糖升高出现GDM。GDM对母儿近、远期均有影响如巨大儿、产伤、低血糖、先兆子痫等。GDM的诊断建议在妊娠2428周进行75g葡萄糖耐量试验（OGTT）依据2010年国际妊娠合并糖尿病研究组织推荐标准任何一项血糖值达到或超过标准即诊断为GDM。治疗方面强调早诊断、早治疗维持孕期血糖正常包括饮食调理、运动疗法必要时使用胰岛素。胰岛素的应用需根据血糖监测结果选择个体化方案。分娩时机和方式需根据孕妇和胎儿情况决定。产后需进行血糖监测和调整胰岛素用量提倡母乳喂养。GDM患者产后需注意饮食和锻炼定期复查以减少或推迟2型糖尿病的发生。

妊娠期血糖异常包括妊娠期糖尿病（GDM）和糖尿病合并妊娠对母儿预后有不良影响。GDM指妊娠期首次发生或发现的糖耐量异常2011年美国糖尿病学会（ADA）公布了GDM新定义将首次产检发现的糖尿病女性诊断为显性糖尿病而非GDM。母体血糖与妊娠结局密切相关不良预后随血糖增高而增加。GDM筛查与诊断流程包括一步法和二步法前者在孕2428周行75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）后者先在孕早期行50g葡萄糖负荷试验（GCT）异常者再行OGTT。GDM患病率因诊断标准、筛选步骤和种族而异约占妊娠合并糖尿病的8090。孕期血糖控制目标包括餐前、餐后1小时和2小时血糖值控制血糖达标可通过饮食、运动和药物治疗。胰岛素是控制妊娠期血糖异常的有效药物使用时需考虑胰岛素用量和种类。GDM患者产后612周需检测是否有持续糖尿病状况有GDM病史的妇女需至少每3年接受一次糖尿病或糖尿病前期检查并持续终生。

中国医学科学院北京协和医院产科杨剑秋对妊娠生理进行了详细阐述。正常妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程分为早期流产、晚期流产、早产、足月妊娠和过期妊娠。妊娠期母体各系统发生显著变化：生殖系统中宫体增大变软子宫内膜形成蜕膜；乳房在妊娠早期开始增大妊娠期无乳汁分泌；内分泌系统中垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺等均有变化；泌尿系统肾脏略增大肾血浆流量和肾小球滤过率增加；循环系统中心脏容量、血容量增加心排出量在孕3234周达高峰；呼吸系统中肺活量无明显改变但每分钟通气量增加；皮肤、骨骼、关节、韧带等也发生变化。胎儿及附属物方面受精卵形成后经分裂、输送最终着床于子宫内膜胚胎、胎儿逐渐发育其循环系统具有独特的解剖学特点和血循环特点。胎儿附属物包括胎盘、胎膜、脐带和羊水胎盘具有代谢、防御、合成和免疫功能胎膜在分娩发动上有一定作用脐带是连接胎儿与胎盘的唯一通路羊水则充满在羊膜腔内其量随妊娠进展而变化。妊娠期间的生理变化若超出母体代偿范围或发生异常可能导致妊娠期并发症因此孕期保健至关重要。

第二章妊娠前期保健摘要：妊娠前期保健旨在提高出生人口素质减少出生缺陷和先天残疾为准备怀孕的夫妇提供健康教育与咨询、健康状况评估及健康指导。保健工作应在计划受孕前46周开始重点筛查遗传疾病消除环境有害因素并做好妊娠计划与孕前准备。保健措施包括：进行孕前检查评估健康状况排除不宜妊娠因素；了解婚育史、疾病史、家族史等关注有毒有害物质接触史；进行遗传、内分泌等专项检查及血常规、尿常规等常规辅助检查。生活与卫生指导方面建议选择最佳生育年龄（女性2530岁男性2535岁）、最佳受孕季节（7、8、9月怀孕4、5、6月生产）和最佳受孕时间（下午57时）避免患病和疲惫状态受孕。同时建立健康生活方式包括培养良好饮食习惯、适当运动与休息、节制性生活、戒烟酒、远离宠物等。计划受孕后应调整避孕方法避免接触有害因素谨慎用药并在孕前接种必要的疫苗。此外还需预防妊娠前期常见疾病如重度贫血、乙型病毒性肝炎、阴道炎、宫颈炎和子宫肌瘤等。

成都市妇幼保健院对妊娠期有母婴传播风险的疾病与围产儿防治进行了研究其中特别关注了艾滋病母婴传播。艾滋病流行从高危人群走向普通人群妇女感染比例和母婴传播比例均有所增加。母婴传播途径包括宫内传播、产时传播和产后母乳喂养传播。危险因素包括孕产妇的病情程度、免疫状况、营养状况、胎盘因素、不良行为及相关疾病等。胎儿的遗传特性、病毒因素、产前及分娩过程的产科因素和产后喂养方式也影响传播风险。干预措施包括初次就诊时了解HIV感染相关信息对HIV感染孕产妇提供咨询和支持强调知情同意、尊重、保密和儿童最大利益原则。核心信息包括提供咨询、指导孕产妇进行相关检测、提醒阳性孕产妇注意事项等。预防艾滋病母婴传播的关键措施之一是为需要治疗的HIV感染孕妇提供抗病毒治疗服务为还不需要治疗的孕产妇提供有效的方法来预防艾滋病母婴传播的发生。孕产期抗逆转录病毒药物的应用需根据临床分期和CD4细胞计数检查对HIV感染母亲及其所生婴儿有特定的抗病毒药物应用方案。此外研究还涉及了梅毒和乙肝的母婴传播问题强调了早期筛查和诊断的重要性。

妊娠期异常的处理摘要：妊娠或怀孕是人类繁殖的正常生理过程但有时会出现异常情况。医生在处理妊娠期异常时遵循从简到繁、由常见到罕见、由生理到病理的临床思维。虽然绝大多数妊娠是正常的但异常情况仍需引起重视。胎盘是胎儿与母体间进行气体、养料、代谢产物交换的屏障并分泌激素。羊水则来源于母体血液透析液等具有保护胎儿、防肢体粘连等功能。葡萄胎是一种异常妊娠孕妇所怀的不是正常胚胎而是如葡萄样的水泡可能伴随阴道出血和严重早孕反应需及时清宫。正常分娩的先兆之一是“见红”表现为白带带有血丝通常出血量不多是分娩前的征兆。总之医生会从医学角度为病人提供决策依据帮助她们应对妊娠期异常情况祝愿孕妈们怀孕及分娩顺利。此外阅读能丰富知识培养逻辑思维能力、文学鉴赏水平和道德情操鼓舞人们前进。

妊娠期心脏病是严重危害孕产妇及围产儿生命安全的疾病是产科四大死亡原因之一。其分为两类：一类是妊娠前即患有心脏病如风湿性心脏病、先天性心脏病等；另一类是与妊娠有关的心脏病如妊高征性心肌病等。妊娠期血容量、心输出血量增加新陈代谢增高氧消耗增加加之水、钠潴留、周围静脉压升高等均加重心脏负担。分娩期子宫收缩、屏气、胎儿娩出等阶段心脏负担骤然加重。产褥期组织间液回吸收血容量增加心脏负担再次加重。上述变化对患病的心脏难以承受常可发生心衰而危及生命。妊娠期心脏病的诊断包括详细询问病史、查体、听诊、心电图、超声心动与多普勒检查等。治疗包括内科保守治疗和外科手术治疗心功能分级直接影响母儿预后心衰是导致死亡的主要原因。心脏病手术后妊娠与分娩较非手术者为安全。换机械瓣者需终生抗凝治疗换生物瓣者如左心房增大或心房纤颤者亦需抗凝治疗。妊娠期抗凝治疗方案选择需根据具体情况而定但必须作好凝血功能监测。

妊娠期糖尿病（GDM）是全球性健康问题其全球流行患病状况不容乐观且带来多种母婴妊娠不良结局。GDM的诊断标准经历了多次变迁。1954年比利时研究者JPHoet首次使用“metagestationaldiabetes”名称1961年JohnBO’Sullivan开始使用现代概念的“gestationaldiabetes”1964年建立首个GDM诊断标准此后几经演变沿用近40年。2008年美国国立卫生研究院发起HAPO研究探讨妊娠期间高血糖对妊娠结局的不良影响结果发现妊娠期母亲血糖增高与不良妊娠结局显著相关。基于HAPO研究结果国际糖尿病与妊娠研究组（IADPSG）于2010年发表新的GDM诊断标准和筛查策略。然而IADPSG新标准也引发了争议如NIH提出质疑认为缺乏一步法策略应用的临床数据且可能增加孕期药物干预和费用等。目前多个组织推荐各自GDM诊断标准及筛查策略未来GDM诊断标准及筛查、诊治策略仍有待进一步的发展及验证。

妊娠期糖尿病（GDM）指妊娠期间首次发生或发现的糖代谢异常。我国GDM患病率高其妊娠期糖代谢特点包括相对低血糖、高血游离脂肪酸和酮酸等由胎盘分泌的多种抗胰岛素因素和肾上腺皮质激素等共同作用。GDM高危因素包括年龄大于30岁、妊娠前体重指数大于标准20、糖尿病家族史等。糖尿病对母体和胎儿均有不良影响如羊水过多、妊高征、酮症酸中毒、巨大胎儿、新生儿呼吸窘迫综合征等。GDM诊断标准方面IADPSG、ADA和EASD均提出了相应标准但存在争议。中国教授杨慧霞认为新标准基于胎儿风险及结局制定较为合理。GDM治疗原则包括高危管理、饮食管理、运动治疗、药物治疗和产科处理原则。饮食管理由营养师制订控制能量供应和营养素分配。药物治疗方面妊娠期禁用口服降糖药饮食控制不满意的GDM患者需要胰岛素治疗。产科处理原则包括终止妊娠时间、分娩方式及时机、产程处理三程计划等。新生儿处理原则包括新生儿科医师分娩时在场、抢救复苏准备、预防低血糖和低钙等。GDM孕妇产后需远期随访管理目标从关注母亲存活和分娩活婴转移到为母亲和胎儿创造一个远离糖尿病危险的环境。

本文由中华医学会妇产科学分会产科学组及围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组制定旨在规范妊娠期糖尿病胰岛素治疗。指南涵盖孕前糖尿病（PGDM）与妊娠期糖尿病（GDM）的诊断标准其中GDM推荐在妊娠2428周进行OGTT诊断。治疗目标为满足营养需求、维持血糖正常及体重适量增加约95的GDM孕妇可通过医学营养治疗控制血糖不到5需胰岛素治疗。胰岛素种类包括超短效、短效、中效及混合胰岛素选择依据药效动力特点。治疗方案需个体化考虑孕周、血糖水平及体重指数剂量随妊娠进展调整。胰岛素泵可精确控制血糖适用于血糖波动大的患者但存在局部感染、泵功能失常等风险。血糖监测方面新诊断或血糖控制不佳者应每日监测7次稳定者每周至少1次。妊娠期血糖控制目标为餐前、夜间血糖及FPG控制在3356mmolL餐后峰值血糖5671mmolL。分娩期及围手术期应停用皮下注射胰岛素改用静脉滴注。产后胰岛素用量需及时调整鼓励母乳喂养并对新生儿进行严密监测。GDM孕妇及其子代为糖尿病高危人群产后612周应进行OGTT随访并至少每3年进行1次随访。

作为医生我深知健康的重要性及维护之道。人体健康受遗传、环境、生活方式等多重因素影响。遗传因素虽不可控但环境和生活方式可通过个人努力改善。均衡饮食、适量运动、充足睡眠及戒烟限酒是维护健康的关键。均衡饮食能提供身体所需营养预防疾病；适量运动可增强心肺功能提升免疫力；充足睡眠有助于身体恢复维护心理健康；戒烟限酒则能减少慢性病风险。定期体检同样重要能及时发现潜在健康问题采取干预措施。面对疾病早期诊断和治疗至关重要可提高治愈率降低并发症风险。此外心理健康亦不容忽视保持乐观心态学会应对压力对整体健康大有裨益。综上所述通过综合管理生活方式、定期体检、及时治疗及关注心理健康我们可有效维护和提升个人健康水平。

妊娠期糖尿病大纲摘要：妊娠期糖尿病包括糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病（GDM）两种情况。妊娠期糖代谢特点表现为空腹血糖较非孕期低中晚期孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加导致胰岛素敏感性下降。妊娠可能使无糖尿病的孕妇发生GDM或加重原有糖尿病病情。糖尿病对孕妇的影响包括胚胎发育异常、流产、妊娠期高血压疾病、感染、羊水过多、难产等。对胎儿的影响有巨大胎儿、流产、早产、胎儿畸形等。对新生儿的影响包括呼吸窘迫综合征、低血糖等。GDM的诊断可通过75g葡萄糖耐量试验（OGTT）或空腹血糖（FPG）检测。处理方面血糖控制标准明确基本治疗方案包括健康教育、医学营养治疗、运动治疗和药物治疗。医学营养治疗旨在保证热量和营养需求避免餐后高血糖或饥饿性酮症。运动治疗可降低胰岛素抵抗建议中等强度有氧运动。药物治疗首选胰岛素。孕期母儿监护需密切监测血糖变化调整胰岛素用量加强胎儿监护。分娩期处理需根据孕妇和胎儿情况选择分娩时机和方式新生儿出生后需视为高危儿重点防止低血糖鼓励母乳喂养。