呼吸内科

呼吸系统疾病是我国常见病在城乡发病率及死亡率均位居前列其中肺癌、哮喘等发病率明显增高SARS等疫情表明其危害仍大。呼吸系统由肺和呼吸道组成负责气体交换还有发音、嗅觉等功能。其结构功能与疾病密切相关防御功能至关重要包括物理、化学、细胞吞噬及免疫等。肺循环特点为低压、低阻、高容与全身各器官相通易受累及。呼吸系统疾病主要相关因素包括大气污染、吸烟、吸入性变应原增加等。诊断需综合考虑病史、症状、体征及实验室检查等其中症状如咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难、胸痛等各有特点。实验室检查包括血液、痰液、胸腔积液检查及影像学、内窥镜检查等。防治方面戒烟任重道远需发展监测技术基因诊断和治疗规范诊治指南。

李雯教授是浙江大学医学院呼吸疾病研究所副所长介绍了呼吸系统疾病的相关知识。呼吸系统执行气体交换功能是威胁人类生命的主要疾病之一其诊断和治疗在快速发展。呼吸系统因其结构功能特点易受微生物、蛋白变应原等致病。呼吸系统疾病包括肿瘤、血管性疾病、自身免疫性疾病等诊断需综合病史、体格检查及实验室、影像等特殊检查。常见症状有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等特异性各有不同。体检时肺部体征与疾病程度不一定平行阳性体征意味着肺部有病变。辅助检查包括血液化验、痰检验、影像学检查、气管镜和胸腔镜检查、肺功能检测等。其中影像学检查如胸部X片、CT等可显示肺部病变肺功能检查可评估通气、弥散功能等。常见疾病包括哮喘、慢阻肺、社区获得性肺炎、肺栓塞、肺癌等。

承德市中心医院刘凤指出呼吸机相关性肺炎（VAP）指原有肺部感染用呼吸机48h后或人工气道拔管48h内发生新的肺部感染会导致住院时间延长、经济负担加重、病死率增高。发生VAP的高危因素包括：环境方面ICU病房空间小治疗器械产生气溶胶颗粒增加吸入感染机会；宿主方面接受机械通气治疗的患者多伴有昏迷、营养不良等；药物方面大剂量联合用药导致菌群失调及耐药菌株出现；气管插管机械通气方面破坏呼吸道防御功能气管插管、鼻腔阻塞等导致细菌进入下呼吸道呼吸机管路冷凝水、气管导管表面细菌生物膜等也会导致VAP。预防VAP需采取一般性护理措施如洗手、半卧位、肠内营养等以及与机械通气相关的护理措施如保持气管套管气囊适当压力、声门下吸引、呼吸机管道管理等还应减少机械通气时间仔细评估脱机试验避免或减少再次插管。

呼吸机相关性肺炎的预防措施重症医学科呼吸机相关性肺炎（ventilatorassociatedpneumonia,VAP）定义：气管插管或气管切开在接受机械通气48小时后发生的肺炎撤机、拔管48h内出现的肺炎VAP流行病学发病率高国外：6-52%我国：4.7-55.8%病死率高病死率19.4-51.6%VAP对预后的影响病死率增加ICU住院时间延长MV时间延长：5.4-14.5d住院费用增加：在美国，VAP增加4000美元/每次住院VAP的发病机制VAP的病原微生物来源：1.病人自身:口鼻咽部的定植菌消化道的细菌气囊上分泌物2.外界环境:污染的医务人员的手、污染的仪器设备等。VAP的预防措施主...

呼吸机相关性肺炎（VAP）防治策略要点如下：VAP病原菌包括绿脓杆菌、大肠杆菌等主要因呼吸机使用时间过长、非严格无菌操作及管路管理不当导致冷凝水是重要污染源不同病人不能用未消毒的同一套管路长期使用呼吸机需7天更换一次管路必要时行气管切开。防治上要正确使用抗菌素患者常规用抗菌素预防感染一旦怀疑VAP立即更换并做痰培养及药敏检查必要时多次培养效果不佳时结果尤为重要初始感染重且全身状况差者疑诊即改用头孢他啶。同时要注意肝肾功能整体维护包括重要脏器功能维护、控制高血糖等。预防VAP需降低口咽部和上消化道细菌定植、防止分泌物吸入、保护胃黏膜、减少外源性污染如合适的手卫生、使用密闭吸引系统等。

呼吸机相关性肺炎Ventilator-AssociatedPneumonia肺炎的类型类型社区获得性(CAP)医院获得性(HAP)1.ICU获得性肺炎呼吸机相关肺炎(VAP)2.免疫抑制宿主肺炎(亦见于CAP)3.其它：如重危患者肺炎机械通气至少48小时或人工气管拔管48小时以内发生的肺炎主要是细菌性肺炎定义：流行病学：发生率9.3%（842/9080）各种研究有一定差异：9～24%每插管1天，发生几率增加1-3%病死率：33~70%流行病学：平均住院费用：增加$40,000USD$104983±91080vs.$63689±75030平均住院天数：增加11.5天25.5±22.8days...

呼吸机相关性肺炎（VAP）是ICU机械通气患者常见的医院获得性感染其发病率和病死率较高会导致患者治疗及住院时间延长、经济负担加重因此有效的预防和护理措施十分必要。VAP的诊断包括传统和国际标准后者考虑了氧合指数和病原学检查。VAP的发生与多种因素有关如机体免疫力低下、细菌在上呼吸道定植、胃内酸碱度降低和细菌定植、呼吸机及相关装置引起的感染、人工气道的直接影响、体位影响、吸痰操作、医务人员因素以及空气环境等。预防措施包括加强病房管理、实行医院感染及微生物监测通报制度、保持呼吸道通畅等。护理措施包括严格无菌操作及洗手制度、口腔护理、减少胃内容物反流、严格呼吸机管理、人工气道的管理（维持理想的气囊压力、气囊上分泌物的清除、合适的气道湿化、适时的吸痰）、做好基础护理等。

呼吸机相关性肺炎（VAP）是ICU机械通气患者常见医院获得性感染发病率912病死率1545会导致治疗及住院时间延长、死亡率上升、经济负担加重。VAP指机械通气48小时或停用后48小时内发生的肺实质感染。传统诊断基于临床表现、X线及病原学检查国际标准还考虑氧合指数、痰培养等CPIS6分可确诊。VAP发生与免疫力低下、细菌定植、胃内容物反流、呼吸机装置污染、人工气道影响、体位受限、吸痰操作不当、医务人员及环境因素有关。预防措施包括加强病房管理完善消毒制度；实行感染监测加强医务人员无菌观念；保持呼吸道通畅。护理方面需严格无菌操作及洗手进行口腔护理减少胃内容物反流严格呼吸机及人工气道管理包括维持理想气囊压力、清除气囊上分泌物、合适气道湿化、适时吸痰同时做好基础护理增强无菌观念。

呼吸机相关性肺炎集束化护理摘要机械通气在危重病抢救中作用积极但有创机械通气易引发并发症其中呼吸机相关性肺炎（VAP）最为常见。国外VAP发病率970病死率5069国内发病率1860病死率3060。VAP指经气管插管或切开行机械通气48h后至撤机拔管48h内新发的肺实质感染。诊断标准包括使用呼吸机48h后发病、胸部X线有新病变、血白细胞异常或有脓性分泌物且分离到新病原体。VAP发病机制是防御机制受损、病原菌侵入致部分免疫功能降低。相关因素有呼吸道防御机制受损及口咽部寄植菌吸入、病原菌误吸、胃管插入增加误吸危险、体位影响、呼吸机管路污染、ICU环境和医护人员手交叉感染等。集束化护理措施包括：防止交叉感染接触患者戴手套、勤洗手；合理卧位床头抬高3045度；管理气囊；充分湿化气道；管理呼吸机管路定时更换消毒；适时吸痰采用三步排痰法密闭式吸痰管更具优势；口腔护理；非抗生素防治策略如预防应激性溃疡等；积极采取集束化策略防治VAP。

呼吸机相关性肺炎（VAP）是机械通气48小时后至拔管后48小时内出现的医院获得性肺炎MV4天内发生为早发性VAP5天以上为晚发性VAP。患者常出现发热、呼吸道脓性分泌物、肺部湿罗音等症状X线显示肺部侵润性阴影病原学检查可分离到病原菌。VAP发生与机体免疫力低、细菌定植、误吸、呼吸机及相关装置感染、人工气道影响、吸痰操作、医务人员及空气环境等因素有关。诊断标准包括插管后发热、脓性痰、白细胞升高、肺泡动脉氧分压差升高、X线胸片提示新侵润病灶等。预防需切断外源性传播途径如洗手、共用器械消毒灭菌、隔离病原体携带者、病室管理；减少或消除口咽部及胃腔病原菌定植和吸入如气道管理（包括痰液观察、气道湿化、无菌吸痰等）、口咽部管理（采取半卧位、调整鼻饲等）、保护胃粘膜、加强机体免疫防御功能并合理使用抗生素。综合预防措施是防治VAP的最佳策略。

呼吸机相关性肺炎（VAP）会延长美国患者住院日630天增加医疗费用超5000美元国内报告发病率60死亡率3239。正确使用机械通气、预防和治疗VAP是临床重要问题。目前VAP无统一诊断标准一般认为MV48小时以上或撤机拔管后48小时以内X线胸片示肺部出现新的或进展性浸润病灶同时具备发热、外周血WBC异常、脓性呼吸道分泌物培养出病原菌等两项或以上表现可诊断。机械通气引起肺炎原因包括插管影响气道防御完整性、提供细菌进入机会、管道成细菌繁殖场所等通气机及呼吸器械也使患者处于肺炎高危环境。VAP病原学因地区、医院等因素而异细菌性肺炎占优势病原学变迁与MV时间和抗生素应用史有关。VAP病原学诊断技术有无创和有创性技术但目前技术难区别细菌定植和感染侵袭性诊断技术应用存在争论。此外还介绍了院内感染的定义、概况及治疗。

支气管哮喘作为多基因遗传病受遗传与环境双重影响与呼吸道感染密切相关。呼吸道感染与哮喘关系复杂一方面其与气道高反应性相关可能诱发哮喘发病或急性发作；另一方面哮喘患者气道清除功能削弱更易并发呼吸道感染且长期吸入激素的患者呼吸道感染发病率更高。具体来看接近80的儿童哮喘加重与发作和病毒感染有关婴幼儿主要是RSV和PIV年长儿和成人则以RV最为常见。肺炎支原体也是重要病原体感染流行年度喘息患儿感染比例更高。肺炎衣原体感染同样与哮喘相关急性感染在哮喘急性发作期较常见。对于细菌感染目前关系尚不明确但部分研究认为细菌在哮喘发病中有一定作用。真菌作为抗原物质可诱导变态反应和哮喘发作。呼吸道感染引发哮喘的机制包括加剧气道炎症、趋化活化炎性细胞、改变自主神经系统功能等。哮喘易于合并肺部感染原因包括上呼吸道病毒感染破坏气道粘膜屏障、气道慢性变态反应性炎症利于细菌繁殖、治疗哮喘药物抑制免疫功能等。对于支气管哮喘合并感染的治疗需选用广谱抗感染药物根据药敏结果选敏感抗菌药考虑药物在支气管肺组织中浓度及抗菌活性一开始剂量要足且常联合应用对于疗效不佳患者应考虑合并或继发真菌感染可能性。同时不能忽视一般治疗尤其是排除痰

第三章聚焦人体呼吸。首先介绍了呼吸道对空气的处理人体每天与外界交换大量气体与呼吸相关的主要器官承担气体交换功能。空气经鼻处理鼻粘膜阻挡尘粒、细菌纤毛清扫黏液毛细血管温暖空气故而用鼻呼吸优于用嘴。咽喉、气管和支气管等构成呼吸道树可输送、清洁、湿润、温暖空气。不过呼吸道处理不能完全避免有害物质危害。接着阐述了肺内气体交换通过深呼吸感受胸廓变化呼吸运动由肋间肌、膈肌收缩舒张引起胸廓变化进而实现吸气呼气即呼吸肌收缩胸廓扩大外界气体入肺；呼吸肌舒张胸廓缩小肺内气体排出。肺活量反映肺呼吸功能可借肺活量计等测定。肺泡与血液进行气体交换静脉血变动脉血。此外还提及了尘肺这一长期在粉尘多场所工作易患的职业病。

呼吸道病毒（P217）（virusassociatedrespiratoryinfections）呼吸道病毒是指一大类能侵犯呼吸道引起呼吸道局部病变或仅以呼吸道为入侵门户，主要引起呼吸道外组织器官病变的病毒。拒统计，90%以上的急性呼吸道感染由该类病毒引起。二、种类正粘病毒科——流行性感冒病毒副粘病毒科副流感病毒、呼吸道合胞病毒麻疹病毒、腮腺炎病毒其他病毒科腺病毒、风疹病毒、鼻病毒冠状病毒、呼肠病毒流行性感冒病毒（influenzavirus）流行性感冒病毒，简称流感病毒，甲、乙、丙三型,引起人和动物流感甲型流感病毒是反复流行最为频繁和引起流感全球流行的重要病原体。流感病毒的生物学性状流感病毒...

呼吸道病毒指侵犯呼吸道引发呼吸系统或呼吸系统外组织器官病变的病毒主要类型及特点如下：1流感病毒：属正粘病毒科有包膜分节段RNA基因组分甲、乙、丙三型及若干亚型易变异。传播方式为飞沫传播可致流感、肺炎等冬春季多发体液免疫和细胞免疫共同作用。微生物学检查包括病毒分离、血清学诊断等可用疫苗预防抗病毒剂、中草药治疗。2麻疹病毒：引起麻疹出疹前期有发热等症状3天后出疹疹退后留色素沉着可并发细菌性感染等病后获终生免疫力。预防措施主要是隔离患者、接种减毒活疫苗。3冠状病毒：多形性单链RNA病毒主要经飞沫传播冬春两季流行引起普通感冒等。SARS冠状病毒耐冷不耐热传染源包括野生动物和患者诊断依靠临床和流行病学资料等对消毒剂敏感。4其他病毒：流行性腮腺炎病毒、风疹病毒均单链RNA、有包膜病后获牢固免疫力可用疫苗预防。肠道病毒归属于小RNA病毒科耐乙醚和酸粪口途径传播多为隐性感染。

呼吸道病毒呼吸道病毒分类正粘病毒科流感病毒副粘病毒科副流感病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒其他病毒科腺病毒、风疹病毒、鼻病毒、冠状病毒、呼肠病毒第一节流行性感冒病毒（influenzavirus）流行性感冒病毒（influenzavirus）简称流感病毒，是引起流行性感冒的病原微生物，属于正粘病毒科（orthomyxoviridae）成员。流感病毒分型据RNP和M蛋白抗原性分：甲、乙、丙三型甲型根据HA和NA抗原性不同，又分若干亚型（H1~H16、N1~N9）乙型、丙型至今未发现亚型临床意义致病性：传染源-------病人或病毒携带者致病机理----病毒不入血病毒-----呼吸道--...

本文介绍了多种病毒重点阐述了几种典型病毒的生物学特性、致病性及防治方法。首先介绍了正粘病毒科的流行性感冒病毒其分为甲、乙、丙三型以甲型流感病毒流行最为频繁。流感病毒呈球形或丝状有包膜为单链分片段的RNA病毒表面有血凝素HA和神经氨酸酶NA两种结构内部有核衣壳和基质蛋白可在鸡胚和培养细胞中增殖不耐热对干燥等敏感主要通过飞沫传播。对于同型病毒患者有12年的免疫力。微生物学检查包括病毒分离和血清学诊断防治手段包括药物治疗和接种疫苗。禽流感病毒属于甲型流感病毒宿主广泛但大多致病性较低。冠状病毒因包膜突起似“王冠”而得名SARS冠状病毒是引起严重急性呼吸综合征的病原体。副粘病毒与正粘病毒类似但也有自己的特点。麻疹病毒是儿童上呼吸道急性传染病的病原体只有一个血清型可获得牢固免疫力但也可能引起严重并发症。腮腺炎病毒是流行性腮腺炎的病原体人也为唯一宿主和传染源只有一个血清型感染后可获得牢固免疫力。风疹病毒是儿童风疹的病原体也可感染成人只有一个血清型感染后免疫力牢固。腺病毒主要通过粪口等途径传播可引起多种疾病。

第26章呼吸道病毒第一节流行性感冒病毒第二节副粘病毒科第三节SARS冠状病毒第四节其他呼吸道病毒主要内容THEEND一、分类第一节流行性感冒病毒influenzavirus流感病毒属正粘病毒科（Orthomyxovirdae）按照病毒核蛋白（NP）和基质蛋白（MP）的不同分为甲（A）、乙（B）、丙（C）三型。根据血凝素（HA）和神经氨酸酶（NA）的抗原性不同，甲型流感病毒又可分为许多亚型。流感病毒的命名规则为：型别/宿主/分离地区/编号/分离年份（HA和NA亚型），如宿主为人则可省略。二、病毒特性1.核心核酸为分节段的单股负链RNA；甲型、乙型由8个节段、丙型由7个节段组成；每个RNA节段与核...

呼吸道病毒指侵犯呼吸道引发呼吸系统或呼吸系统外组织器官病变的病毒包括RNA病毒（如流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等）和DNA病毒（如人腺病毒）。以流感病毒为例其形态为球形、有包膜、核衣壳螺旋对称核衣壳含单负链RNA、分节段包膜上有刺突HA和NAHA能结合宿主细胞受体介导病毒进入还能引起红细胞凝集有免疫原性；NA具有酶活性利于病毒释放。流感病毒按内部抗原分甲、乙、丙三型按外部抗原分亚型且易变异甲型最易变异与流行关系密切抗原性漂移造成中小流行抗原性转变引起较大流行。其传播方式为飞沫传播可致流感、肺炎等疾病免疫性包括细胞免疫和体液免疫。微生物学检查有病毒分离、血清学诊断等方法防治可通过疫苗接种、使用抗病毒剂和中草药等。

第二节咳嗽的鉴别诊断要点：1.咳嗽的伴随症状；2.分析思路；3.常见病因。病例患儿，男，3岁，受凉后间断干咳、发热1天，抽搐1次，约30秒钟，抽搐时体温达39.8℃，即到当地医院诊治。当地医院查体：T39.3℃，P136次/分，R28次/分。颌下淋巴结肿大，眼结膜及咽部充血，双扁桃体I°肿大，充血，无脓点。心肺及其它检查未见异常。当地医院给抗感染及退热治疗。第二天患儿仍发热不退，开始阵发性咳嗽，食欲下降。当地医院听诊双肺痰鸣音，右肺底细湿罗音。继续抗感染对症治疗两天。第四天患儿咳嗽无力，呼吸急促、鼻翼扇动、口周发绀，大便黄软，小便减少，急转我院诊治.查体：T38.3℃,P170次/分，R40次...