骨科

椎动脉型颈椎病综合治疗方法概况摘要椎动脉型颈椎病（CSA）作为颈椎病常见类型多见于中老年人、长期伏案工作者且女性患者居多。近年来老龄化社会到来该病发病率逐年上升发病年龄下降危害性大受到社会和医学界广泛重视。CSA治疗方法多样大体分手术与非手术治疗非手术治疗更常见。以推拿手法为主的综合治疗中雷迈用maitland手法配合药物及牵引57例治愈49例；陈鹏采用远端足部反射区推拿和近端颈椎仰卧整复法结合32例治愈19例；王俊华等采用推拿配合星状神经节阻滞治疗效果优于单纯推拿。以物理疗法为主的综合治疗方面王清华用川芎酊离子导入加超短波电疗效果优于药物组；罗永雄等用半导体激光、中频电流及按摩手法复位等治疗治愈率高于对照组。以针灸为主的综合治疗中薛亮等用针刺加运动灸治疗效果优于口服中成药及推拿组；李凯等用针灸加当归注射液穴位注射痊愈率高于单纯针灸组。CSA综合治疗虽成绩多但问题也不少。临床科研设计不科学缺乏随机化与对照组症状改善程度无统一标准应规范临床研究、加强动物实验、制定统一疗效标准。

作为医生需掌握腕部多种病症的概念、诊断、辨证论治及病因病理。腕部扭挫伤等常因跌扑或用力过猛导致韧带、筋膜扭伤撕裂起病快伴前臂中下段背部桡侧肿胀疼痛治疗包括理筋、药物及固定。腕三角软骨为纤维软骨组织限制前臂过度旋转损伤多因腕关节遭受突然过度旋转暴力初期肿胀疼痛后期肿胀消退但仍有压痛治疗包括理筋、药物、水针、固定及练功。腱鞘囊肿是关节附近或腱鞘内的囊性肿物多发于青壮年女性临床以半球样隆起、柔软可推动为主要特征病因不明可能与慢性外伤有关治疗通过挤压、穿刺或手术切除。此外还需了解桡骨茎突狭窄性腱鞘炎等病症的治疗方法。同时Logistic回归分析在医学研究中应用广泛可用于疾病影响因素研究、预后估计和疾病诊断。

锁骨骨折教学摘要本次教学旨在让学生掌握锁骨骨折的病因病理、诊断要点、闭合整复与外固定方法及练功活动了解锁骨解剖。锁骨骨折特点：多见于青壮年与儿童发病率高无移位时易漏诊误诊复位标准不高但固定后骨位难维持。锁骨呈倒“S”形其内侧端1620岁出现次级骨化中心2225岁闭合；外侧端19岁出现且很快闭合。病因上间接暴力致斜形或横形骨折儿童易青枝骨折；直接暴力致粉碎性骨折。诊断要点包括受伤史、肩部凸起畸形等X线照片可确诊。并发症有臂丛神经等损伤、关节损伤、骨折畸形愈合等。治疗上无移位及儿童轻枝骨折无需特殊处理；有移位骨折可手法复位用“8”字绷带等固定复位后2周内注意绷带松紧；严重情况需手术切开复位内固定如克氏针或钢板固定。

摘要颈椎病又称颈椎综合征是由于颈椎间盘退变导致颈椎失稳、骨质增生继而引起颈椎内外平衡失调产生一系列临床症状的综合征多见于中老年人但有年轻化趋势。病因病机颈椎退行性变：椎间盘、韧带等结构退变是主因。慢性劳损：不良睡眠体位、不当工作姿势、不适当体育锻炼等。先天性畸形：椎体融合等畸形改变生物力学加剧退变。临床表现与分型神经根型：颈肩痛、上肢麻木疼痛。脊髓型：肢体无力、步态不稳。椎动脉型：头晕、位置性眩晕。交感神经型：头晕、心慌、肢凉等症状。混合型：同时存在两型或两型以上的各种症状。诊断与鉴别通过X线片观察椎间隙变窄、钩椎关节增生等病变结合临床检查与脊髓神经根肿瘤、脊髓空洞症等疾病鉴别。治疗与预防推拿疗法：手法轻柔和缓扩大椎间隙及椎间孔缓解对神经根的压迫。针灸疗法：通过针刺提插捻转加强粗神经纤维活动减弱细神经纤维活动疏通经络。预防措施：保持正确坐姿：自然端坐脊柱正直避免长时间低头。活动颈部：定时转动头颈部缓解关节疲劳。抬头望远：长时间近距离看物后抬头远望。睡眠方式：不可俯睡枕头高低适中。避免损伤：避免猛抬重物、紧急刹车等。防寒防湿：防止颈部受风受寒。预防感染：积极治疗颈部感染和其他颈部疾病。

椎间盘源性腰痛是仅由椎间盘病变引起的腰痛无典型下肢放射痛且影像学检查无椎间盘突出和神经根受压。其发病与椎间盘内部结构和代谢功能异常有关髓核组织漏出刺激椎间盘内疼痛感受器导致疼痛。正常椎间盘只有纤维环的外13有神经分布异常神经末梢的出现与疼痛密切相关。椎间盘源性腰痛主要表现在L1、L2后支的支配区诊断需满足腰痛反复发作、保守治疗不缓解、存在纤维环撕裂的影像学依据等条件。MRI检查、椎间盘造影是诊断的重要依据。治疗方面封闭阻滞L2脊神经根、椎间盘内注射甾体激素等方法近期疗效尚可但远期疗效降低手术是疗效最确切的方法。射频治疗是一项先进的微创技术具有微创、疗效确切等特点其工作原理是利用高频率电磁波产生热效应以治疗疾病适应症为持续下腰痛、保守治疗无效等患者。

老年髋部骨折在美国年发超25万例花费超80亿美元中国预计年发超100万例70岁以上老人高发常因轻微暴力导致且合并多种并发症20患者一年内死亡20会再次骨折1015出院后需长期护理2535出院后生活不能自理。其包括股骨颈、股骨转子间骨折危险因素有骨质疏松、内分泌紊乱等。目前早期手术和早期活动是影响病人恢复到骨折前功能水平的重要因素。治疗上保守治疗有风险易引发多种并发症；手术治疗时机应选全身情况稳定时伤后2448小时内手术并发症及死亡率较低手术方式多样需根据骨折类型、患者情况选择手术时限和出血量需控制。治疗策略依骨折类型和患者状况而定包括内固定、关节置换等。围手术期需7S管理、无痛化病房、系统治疗骨质疏松、早期功能锻炼。总之围术期评估与处理极为重要手术应个性化选择。

周围神经卡压综合征指周围神经在走行过程中因通过骨纤维隧道、跨越肌腱膜或穿过筋膜等部位时活动空间受限当这些结构狭窄、增生、肥厚或粘连时神经受挤压导致传导功能障碍严重者可致永久性损伤。下肢神经源自腰丛和骶丛腰丛位于腹后壁腰大肌深面发出股外侧皮神经、股神经和闭孔神经支配股前群肌、股内侧群肌及相关皮肤。其中股外侧皮神经易在腹股沟韧带转变处卡压症状包括股前外侧麻木、疼痛行走时加重髂前上棘内下方压痛等。股神经为腰丛最粗分支外伤后发病急骤与髂腰肌出血相关表现为患侧髂窝部疼痛、髋不能伸直等。骶丛位于盆腔侧壁发出臀上神经、坐骨神经等坐骨神经在臀大肌深面下行分为胫神经和腓总神经损伤会导致足不能跖屈、内翻力弱等运动障碍及足底面感觉障碍。上肢神经中胸廓出口综合征是锁骨下动、静脉和臂丛神经在胸廓上口受压迫产生正中神经、桡神经、尺神经受压也会产生相应症状。神经松动技术利用神经解剖结构通过肢体运动使神经在周围软组织中滑动、加压等以改善神经微循环等。神经机械敏感性指神经组织受机械应力时的反应受伤神经会将机械应力双向传递形成中枢敏化升高机械敏感性。

中轴脊柱关节炎诊疗进展摘要本文综述了中轴脊柱关节炎（axSpA）的疾病负担、疾病活动度监测在治疗中的意义及预后因素研究进展。ESPERANZA队列研究比较了早期axSpA中非放射学axSpA（nraxSpA）与强直性脊柱炎（AS）患者的特征发现两者在疾病早期临床特征相似但AS患者男性比例更高、活动受限更明显而nraxSpA患者腹泻等泌尿生殖症状更多。GESPIC队列研究显示nraxSpA和AS在2年内的疾病进程类似高CRP和较差的脊柱活动度提示更高的炎症和更严重的结构破坏。SPACE队列研究指出早期axSpA患者疾病活动度与工作能力、生活质量密切相关。大规模队列研究显示AS患者较nraxSpA和非特异性慢性下背部痛患者缺勤率和带病出勤率更高工作能力更差。疾病活动度监测工具如ASDAS能更佳捕获放射学进展变化且早期应答预示抗TNF治疗更好的长期反应。研究还发现1433自身抗体是AS的新型血清学标志吸烟和体力劳动可增强疾病活动度对影像学进展的不利影响显微镜下肠炎与SpA患者启用TNF抑制剂相关。

内侧副韧带由深浅两层组成浅层起自股骨内侧收肌结节之下止于胫骨内侧；深层为浅层下方的关节囊增厚所致功能为防止外翻、限制胫骨外旋等。损伤机制多为外翻应力作用临床体检包括望、触、动、量还有外扳试验等临床损伤分三度。内侧副韧带损伤需与关节内损伤、髌骨脱位等鉴别。X线可观察应力位内侧间隙开大程度MRI关节镜检查可准确了解关节内合并损伤MRI上不同级别损伤表现不同。MCL中细胞类似成纤维细胞愈合能力在膝关节四根韧带中最强愈合过程分炎症期、修补及再生期、塑型期。治疗方面单纯III度损伤建议手术治疗也有保守治疗；合并ACL或PCL损伤有不同治疗策略；I、II度急性损伤可保守治疗分阶段进行康复练习早期应用NSAIDs。III度急性损伤保守治疗步骤同前但需注意是否合并前十字韧带损伤。III度损伤是否手术存在争论。陈旧联合伤的手术治疗技术成熟但关节囊和周围组织松弛的问题很难解决。

内侧副韧带由深浅两层组成浅层长约11cm、宽约15cm起自股骨内侧收肌结节之下止于胫骨内侧；深层为浅层下方的关节囊增厚所致可防止外翻、限制胫骨外旋等损伤机制多为外翻应力作用。临床体检可通过望、触、动、量了解损伤情况外扳试验可辅助诊断临床损伤分三度。内侧副韧带损伤需与关节内损伤、髌骨脱位等做鉴别诊断。X线根据应力位内侧间隙开大程度分级MRI观察最好的显像为T2加权冠状位可准确了解关节内的合并损伤。内侧副韧带中细胞类似成纤维细胞愈合能力最强愈合过程分炎症期、修补及再生期、塑型期。治疗上III度单纯损伤可保守治疗或手术治疗合并ACL损伤时III度建议支具固定合并PCL损伤时III度可保守治疗或同期重建。急性损伤保守治疗分阶段进行早期应用NSAIDs康复练习后进行局部处理。III度急性损伤保守治疗步骤同前但部分负重和完全负重时间不同且需注意是否合并前十字韧带损伤。III度急性损伤也可手术治疗时机最迟不超伤后2周。陈旧联合伤的手术治疗技术已成熟但关节囊和周围组织松弛的问题很难解决。

股骨转子间骨折与股骨颈骨折摘要解剖概要旋股内侧动脉损伤是股骨头缺血坏死的主因。股骨颈骨折多为关节囊外骨折易愈合股骨头缺血坏死少；股骨转子间骨折属关节囊内骨折不易愈合易致股骨头缺血坏死。分型股骨转子间骨折1975年Jensen和Michaelsen修改了Evans分型分为稳定型（两部分骨折无有移位）、不稳定型（三四部分骨折大小粗隆分离等）。股骨颈骨折1按骨折线部位：头下型、经颈型（均囊内）、基底型（囊外）。2按Pauwells角：外展骨折稳定（50）。3按移位程度：Garden分型（不完全完全骨折无部分完全移位）。临床表现及诊断外伤史髋关节痛、肿胀、瘀斑局部压痛大粗隆上移外旋短缩畸形（可达90）X片明确骨折类型和移位。治疗股骨转子间骨折1非手术治疗：牵引68周后扶拐下地死亡率高。2手术治疗：解剖复位、恢复股骨矩连续性、矫正髋内翻、减少合并症使用钉板髓外系统（DHS、DCS）、髓内系统（Gamma钉、PFN、PFNA）等。股骨颈骨折1保守治疗：无明显移位的外展“嵌插”型骨折持续皮牵引68周3个月后扶腋杖下地。2手术治疗：65岁以下内收骨折或有移位者行内固定术；65岁以上股骨头下骨折全身情况

籽骨、副骨多见于四肢关节其中籽骨由肌腱骨化而成有稳定关节等作用；副骨源于骨化中心未融合或额外骨化中心。骰骨副骨多位于骰骨外侧缘大多双侧对称与骨折相比其边缘钝圆骨皮质连续。距骨三角骨是常见变异可成对存在或与距骨融合会妨碍足运动可发生无菌性坏死。距骨上骨是距骨正常变异位于距骨前上缘有时会伴有疼痛。撕脱骨折多因肌腱、韧带猛力牵拉造成其影像学特征具有典型好发部位如肱二头肌肌腱附着处撕脱引起的肱骨大结节撕脱骨折且具有骨折直接、间接征象。撕脱性骨折与永存骨骺、籽骨和副骨的鉴别要点：一是撕脱性骨折具有骨折的影像学一般特征；二是永存骨骺、籽骨和副骨有其特有部位及典型特征；三是独立的骨结构（游离骨）若与相对骨的缺损缘相吻合是撕脱如有外伤更支持。人体四肢关节籽骨与副骨有一定好发部位及X线特征全面了解对降低临床误诊率意义重大。

走出腰椎间盘突出症诊治误区腰椎间盘突出症是常见腰腿痛疾患好发于2030岁青壮年男性多于女性。其发病机理是腰椎间盘退行性变后纤维环破裂髓核突出刺激或压迫神经根等组织引发腰痛及坐骨神经放射性疼痛等症状。诊治中存在诸多误区：对症状体征认识不足如发病年龄、疼痛部位性质等；对影像学检查理解有偏差X线、CT、MRI各有特点；诊断上易混淆间盘膨出与突出、突出与突出症；治疗方面存在过分强调保守治疗、微创治疗不当、盲目手术等问题。治疗应因人而异、因病而异。非手术疗法适用于初次发病、症状轻等患者；有限手术疗法如髓核化学溶解疗法等对单纯椎间盘突出疗效较好；手术疗法有适应症与禁忌症有效率9093。治疗后要注意康复包括卧床休息、锻炼、日常生活注意事项。预防需坚持健康检查、改正不良姿势、加强肌肉锻炼等。明确诊断、正规治疗、动静结合、重视调养是关键。

类风湿关节炎（RA）是慢性致残性多关节炎的自身免疫病以慢性、对称性、破坏性多关节炎伴关节畸形和功能障碍为关节表现关节外表现则包括发热、贫血、皮下结节等。其基本病理改变为滑膜炎急性期表现为渗出性和细胞浸润慢性期则是滑膜细胞增生、血管翳形成进而导致软骨和骨破坏。关节外病变则以血管炎为主。RA关节症状多累及小关节具对称性、多关节、慢性特点表现为晨僵、关节疼痛、肿胀、压痛和畸形特殊关节如颈椎、肩髋、颞颌和环杓关节受累则各有特定症状。关节外表现多样贫血是RA最常见关节外表现之一发生率高且危害严重骨质疏松也与RA密切相关。此外RA患者抑郁发生率较高且是心血管疾病和RA死亡的独立危险因素。在诊断上需重视RA关节炎的鉴别根据年龄、性别、关节外表现、合并症以及实验室检查等多方面进行。RA致残率高未经治疗的患者3年致残率高达70在关节病中居首位。因此早期诊断和治疗至关重要。

广州中医药大学第二临床医学院中医骨伤科教研室黄刚的教学大纲涉及掌骨骨折内容如下：1解剖：介绍了骨间肌（8条背侧4条司手指外展掌侧4条司手指内收）、蚓状肌（4条能屈掌指关节伸指间关节）、大鱼际肌（拇短展肌等）、小鱼际肌（小指展肌等）以及神经血管走行部位。2掌骨骨折类型及诊治：第一掌骨基底部骨折：多为横行或粉碎骨折由间接暴力引起向桡背侧突起成角复位需纠正向桡侧和背侧成角外展夹板固定4周。第一掌骨基底部骨折并脱位（Bennett骨折）：由间接暴力引起第一掌骨基底部内侧三角形骨块留在原位骨折远端脱位至背侧及桡侧。掌骨颈骨折：由直接和间接暴力引起以第五掌骨多见向背侧突起成角近节指骨向背侧脱位掌指关节过伸。掌骨干骨折：大纲提及了该类型但未详述。大纲还涉及练功、药物治疗、手术治疗等内容并附有复习题。

脊柱侧弯研究始于Shands及Eisberg的5000例研究。在侧弯外科治疗史上20世纪初至50年代末主要采用后路融合支具50年代至70年代Harrington内固定系统被广泛应用70年代末墨西哥Luque技术兴起80年代中期多种钩棒系统内固定出现90年代椎弓根钉棒系统内固定开始用于腰弯及胸腰弯后Suk等人将其用于全脊柱。为规范治疗、评价疗效人们开始对脊柱侧弯进行分型最初由Ponseti和Friedman将特发性脊柱侧弯分成五型Moe增加了第六型。1983年King在《美国骨关节外科杂志》发表了《胸椎特发性侧弯固定节段的选择》提出了著名的King分型包括双弯（腰胸）、双弯（胸腰）、单胸弯等多种类型不过该分型系统可靠性及可重复性低存在如II型和III型区分等问题。1992年Knapp等回顾分析IS患者对King侧弯提出新观点。1999年Lenke根据腰弯顶椎与CSVL关系修正腰弯2001年Lenke等公布了Lenke分型这一二维分型系统包括脊柱分段、弯曲类型等共42种类型。此外还有PUMC分型。

膝关节韧带损伤的诊断摘要前交叉韧带（ACL）损伤损伤后果：ACL为膝关节最易受损韧带损伤后可能导致软骨缺失、半月板撕裂及骨关节炎。诊断方法：结合病史、体检及MRI关节镜为金标准但价格昂贵。MRI敏感性8796特异性8893可避免不必要的关节镜检查。解剖特征：ACL由胶原纤维组成长约35cm横径1cm起于外侧股骨髁止于胫骨内侧髁间隆起前外侧。MRI检查：矢状位观察全貌冠状位评价近侧撕裂轴位观察近侧及中间部分。T2WI显示效果佳首选FSE脂肪饱和T2WI序列。损伤表现：撕裂多发生在中部直接征象包括中断、信号增高、突然成角或扭曲移位。间接征象如轴移性骨挫伤、胫骨前移等。后交叉韧带（PCL）损伤解剖与功能：PCL为膝关节主要支撑韧带防止胫骨后移、过度屈曲及伸展与ACL共同防止胫骨内旋。损伤分类：分为孤立性（3）和复合性（97）孤立性撕裂分部分撕裂和完全撕裂。MRI表现：正常PCL呈均一低信号带撕裂分为韧带内撕裂、部分撕裂及完全撕裂。内外侧副韧带（MCLLCL）损伤解剖特征：MCL由三层组成LCL位于关节囊外起于股骨外上髁止于腓骨头。MRI检查：冠状位显示最佳矢状及轴位像可提供参考。损伤表现：M

膝关节稳定性依赖韧带与肌肉。内侧副韧带位于股骨与胫骨内髁间坚韧且与内侧半月板相连；外侧副韧带起于股骨外上髁与外侧半月板间有滑囊相隔。膝关节伸直时两侧副韧带拉紧屈曲时则逐渐松弛。前交叉韧带防止胫骨前移后交叉韧带防止胫骨后移。损伤机制上内侧副韧带损伤多因膝外翻暴力常见于运动创伤；外侧副韧带损伤主要由膝内翻暴力所致但单独损伤少见。前交叉韧带损伤多因膝关节伸直位下内翻或屈曲位下外翻竞技运动中多见；后交叉韧带损伤无论膝关节处于屈曲位或伸直位暴力来自前方使胫骨上端后移即可造成。诊断方面侧方应力试验与抽屉试验可助判断韧带损伤MRI检查可清晰显示韧带情况关节镜检查对诊断交叉韧带损伤重要。治疗上损伤较轻者多采用支具或石膏固定完全性断裂者多需手术修补或重建。

膝关节常见滑膜炎的诊断和鉴别诊断摘要滑膜是关节囊内含丰富血运的结缔组织能生成和吸收滑液润滑关节面、营养关节软骨。膝关节滑膜炎分为原发性和继发性原发性包括类风湿关节炎、色素沉着绒毛结节性滑膜炎；继发性包括痛风性、创伤性、感染性滑膜炎（滑膜结核、化脓性关节炎）。诊断常用方法有临床表现、实验室检查、X线、MRI、关节镜（最直观准确病理诊断是金标准）。常见滑膜炎类型有：1化脓性膝关节炎：多由金葡菌、溶血性链球菌引起全身症状急骤局部红肿热压痛关节液细菌培养、X线、MRI可诊断治疗用抗生素、关节腔注射、灌洗等。2类风湿性关节炎：自身免疫性疾病基本病理改变是慢性滑膜炎实验室检查多项指标异常早期药物治疗效果满意无效时考虑滑膜切除。3痛风性关节炎：由嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄障碍所致诱因多样X线、CT和MR、关节镜可诊断治疗包括饮食控制、心理、物理治疗及药物等。4色素绒毛结节性滑膜炎：病因未明诊断依靠病理和关节镜MRI诊断意义大以手术治疗为主。5滑膜结核：早期诊断困难诊断主要看病理关节镜下滑膜切除联合抗结核药物治疗效果显著。

膝关节韧带损伤摘要作者尹崑来自山西医科大学第二临床医学院文章围绕膝关节韧带损伤展开。膝关节解剖上其韧带包括内侧副韧带（防外翻）、外侧副韧带（防内翻）、前交叉韧带（防胫骨前移）和后交叉韧带（防胫骨后移）共同维持关节稳定。损伤机制上不同韧带受损的应力方向不同。损伤类型按程度分关节扭伤、部分纤维断裂、韧带部分断裂、韧带完全断裂及联合损伤；按部位分韧带体部断裂、韧带与骨连接处断裂、韧带与骨附着部撕脱骨折。诊断依据包括外伤史、物理检查（一般、特殊检查）及辅助检查（X线、CT、MRI、关节镜）。治疗原则为早期诊断、早期治疗以恢复解剖稳定和功能、减缓关节退变。治疗方法有非手术治疗（如外固定）和手术治疗（韧带修复、重建）部分损伤治疗方法的选择取决于损伤程度。治疗关键是解剖知识、手术操作、功能锻炼术后患者膝关节稳定可恢复正常生活与体育活动。