妇产生殖

妇产科病例分析-(5)规范一、病例分析(10小题)1．34岁，已婚。因停经50天，阴道流血半小时入院。无明显腹痛，停经早期有轻度食欲减退，无恶心、呕吐。平素体健，6～7/28天，量中等，无血块，0–0–0–0，未避孕。妇科检查：外阴：少量血迹阴道：少量暗红色血液，阴道壁紫蓝色宫颈：光滑，宫口闭合，无举痛子宫：前位，增大如孕50天大小，双附件：未触及包块，无压痛。尿妊娠试验阳性。目前的诊断及处理如何?1．目前初步诊断：早孕，先兆流产。目前处理卧床休息，禁止房事，轻柔检查，心理治疗即稳定其情绪，增强信心，如黄体功能不足者可给予黄体酮等药物治疗，必要时行超声检查了解胚胎发育情况，胚胎发育异常应终止妊...

病例1女性，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时于2012年11月5日急诊入院平素月经规律，4-5/35天，量多，无痛经，末次月经2012.9.17，于10月20日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊月经14岁初潮，量中等，无痛经。25岁结婚，孕2产1，末次生产4年前，带环3年。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。查体：T36℃，P102次/分，BP80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴...

本文详细描述了产科的各类应急预案及流程。对于急诊会诊申请科室需通过电话或在会诊单上标明“急”字通知相关科室相关科室须在10分钟内由具备资质的人员到位如不能到位需说明情况并由申请科室通知医务科或院总值班协调。对于高危孕产妇急诊原则上由妇产科首诊其他科室接到通知后10分钟内妇产科值班人员到场相关科室二线到场参加抢救。孕妇发生急产时需立即通知医务人员将产妇抬上产房消毒会阴部观察胎心必要时吸氧同时通知家属行侧切助娩产后观察宫缩及阴道裂伤情况备好抢救药品及物品。子宫破裂患者需迅速建立静脉通道输血、输液应用抗生素吸氧监测生命体征做好术前准备。产后出血患者需吸氧、补充血容量应用止血剂备好抢救药物及器械若发现子宫破裂应迅速做好术前准备工作。妊高症患者需给予左侧卧位建立静脉通道安置于安静避光房间备好抢救药品严密观察病情及血压变化警惕胎盘早剥、心衰、肾衰的发生并详细记录出入量监测胎心。产科急诊手术需评价患者及胎儿情况完善术前检查签署手术同意书术前准备并通知手术室。

产科急危重症涉及健康孕妇妊娠期间可能出现的严重并发症可分为产前、产时、产后急危症。产前急症包括前置胎盘、胎盘早剥等；产时急症有脐带脱垂、羊水栓塞等；产后急症则主要有产后出血、胎盘滞留伴出血等。产科重症则指因妊娠并发症或合并症导致的危重症状态常见并发症或合并症有子痫前期、妊娠合并心脏病等。产科急危重症可归结为4P疾病即子痫前期、产后出血、早产、妊娠相关疾病。对于相关疾病的快速初步诊断可通过观察患者的呼吸道、皮肤、脉搏、血压等生命体征以及阴道出血、腹部情况等进行综合评估。例如呼吸道症状可能提示心衰、肺及呼吸系统疾病；阴道出血可能与流产、宫外孕、胎盘早剥等有关；神志不清或抽搐则可能与子痫、癫痫等相关。此外还需结合患者的妊娠史、症状发生时间等信息进行综合判断以便及时识别并处理产科急危重症。

产科耻骨联合分离摘要：耻骨联合分离主要由孕期激素变化、骨盆结构异常等引发影响产程及产后生活质量增加产后抑郁风险妨碍哺乳和母子感情交流。治疗首选剖宫产骨盆制动可促进软骨及韧带愈合。热理疗如红外线灯照射、50乙醇纱布外敷可缓解症状。药物局部封闭治疗采用多种药物组合以消肿止痛、改善淤血。骨盆制动需用弹力束带束缚持续至症状消失。护理措施包括心理护理、产程护理、饮食及活动指导。产前左侧卧位最佳产后交替侧卧与仰卧位。心理护理应与家属充分沟通解除产妇思想顾虑。饮食需高蛋白、高钙活动应避免久站、跨坐和提重物。预防方面应重视孕期检查加强体育锻炼增加肌肉与韧带张力积极补钙多晒太阳保持心情愉快疼痛时及时就诊。谢谢大家聆听！

作为一名医生以下是对产科超声图片集的摘要：该图片集涵盖了多种宫内早孕状况包括宫腔积液、孕囊、卵黄囊YS、黄体囊肿、早期胚芽、羊膜囊、早期脐血管、颈项透明层NT、卵黄囊蒂、菱脑泡等。此外还展示了双绒毛膜囊双胎（GS、YS、胚胎）、纵隔子宫及双子宫的左侧早孕情况以及难免流产、胚胎停止发育、不全流产等异常妊娠状况。超声图片还包括胎儿结构如面部、眼睛、耳朵、头发、脊柱、四肢骨骼、左右肺、四腔心、膈肌、胃泡、胆囊、脾脏、双肾等并详细描述了侧脑室、脉络丛、胼胝体等脑部结构。同时图片集还展示了脐带绕颈两周、CDFI、双泡征等胎儿状况以及胎盘、羊水、脐动脉频谱等妊娠相关指标。特别需要注意的是禁止通过超声鉴定胎儿性别。此课件可下载编辑仅供参考。

新入院待产孕妇的护理包括：护理诊断有知识缺乏、焦虑、恐惧及胎儿受伤危险；预期目标为孕妇获得保健知识、情绪稳定且无胎儿伤害；护理措施涵盖心理支持、一般护理及临产先兆的及时报告。胎儿宫内窘迫的护理诊断为胎儿受伤危险和孕妇焦虑；预期目标为胎儿情况改善及孕妇应对焦虑；护理措施包括孕妇左侧卧位、吸氧及胎心监测。妊娠高血压综合征的护理诊断包括体液过多、受伤危险、潜在并发症及知识缺乏；预期目标为水肿处理、受伤因素控制、病情稳定及孕妇了解知识；护理措施涉及休息、饮食、吸氧、胎心监护及病情观察。妊娠期糖尿病的护理诊断有知识缺乏、营养失调、感染危险及胎儿受伤危险；预期目标为合理控制饮食、自我照顾及无感染；护理措施包括饮食指导、血糖监测、胎心监测及保持卫生。正常分娩产妇和剖宫产产妇的护理诊断均包括潜在的并发症、尿潴留及母乳喂养低效；预期目标相似均关注产妇生命体征、无并发症及母乳喂养成功；护理措施涵盖环境提供、生命体征监测、排尿处理、外阴清洁、宫缩观察及母乳喂养指导。

为落实二级医院等级评审要求进一步加强产科质量管理工作促进自然分娩保障母婴健康降低剖宫产率结合实际特制定促进自然分娩质量管理目标。首先建立健全产科质量管理工作体系成立“促进自然分娩”工作领导小组明确组长李梅副组长柯瑞芝、杨琴及成员职责包括组织拟订技术标准、开展业务培训、会诊指导及质控工作检查等。其次加强孕产妇保健管理做好早孕建册、产前检查等环节的信息管理和反馈加强高危孕产妇筛查和专案管理。再者切实促进自然分娩包括加强分娩知识宣教设立母婴安全宣传栏加强产科助产技术管理健全助产技术质量管理制度体系准确把握剖宫产手术指征严格控制剖宫产率并加强产科医务人员的医德医术培训和继续教育。最后依法加强监管建立长效机制医务科定期组织对产科的剖宫产率及指征进行评估对非医学需要的剖宫产指征进行重点检查切实降低剖宫产率。

为贯彻母婴保健法卫生部制定了产前检查规范明确6种致死畸形产前必须诊断包括无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂等畸形类型与孕周的关系不尽相同如唇裂等畸形与孕周无关而膈疝、脑积水等则与孕周有关不同孕周表现不同。胎儿畸形超声可观察形态异常如结构缺如、脏器体积变化等也可观察功能（间接指标）如羊水量。美国妇产科医师协会强调期望所有胎儿畸形都被检测出来是不现实的。产前超声检查不可能检出所有畸形且畸形的检出与孕周有关。1820周超声探测有局限性一些畸形尚未明显表现出来。胎儿生长发育受限、胎儿行为疾患、孕妇状况的演变以及羊水过多或过少都可能提示胎儿存在畸形。超声检查容易漏诊微小畸形和染色体异常的标记如NT增厚、肠管强回声等。

分娩镇痛在产科中承担着更多责任与风险它不仅能减少产妇的疼痛和痛苦还能增加产科的安全性。产程图历经多个版本改进新兴电子产程图也逐渐应用于临床。然而随着母体分娩年龄、体重指数、新生儿出生体重等因素的变化以及无痛分娩、缩宫素干预等措施的普及传统产程图受到质疑。多项研究指出传统产程图对围产结局并无显著改善WHO也不再推荐将其作为产程管理的常规工具。新产程图虽提供了大框架但在临床应用中仍存在困惑如干预时机、剖宫产指征、产程图使用等。临床病例展示了不同产妇的产程情况体现了新老产程图混合使用的现状。在处理产程时医生需灵活应用新产程标准个体化处理分娩镇痛时间适当延长阴检间隔期减少阴检次数。人工破膜、子宫收缩力评估、胎心监护异常处理等也是产程管理中的重要环节。新产程管理下第二产程时长对母儿结局的影响尚待进一步研究。期待未来能有更贴合中国产妇的产程图出现。

本文探讨了综合性医院开展分娩镇痛的各方面问题。产痛是世界上第二大痛分娩镇痛可通过脊神经传导减轻。文章目录包括综合医院开展分娩镇痛相关问题、技术要点、优化策略及特殊病例讨论。分娩镇痛对产妇诱惑颇多如减轻疼痛、加快产程、减少侧切及产后子宫按压的疼痛等同时也有诸多疑问如无痛分娩的定义、对母婴的影响、镇痛持续时间等。对麻醉科及医生而言分娩镇痛是舒适医疗的主导能提升麻醉价值但也存在镇痛管理、工作制度及酬薪安排等疑问。对产科医师及助产士而言分娩镇痛能提高产房安全解决助产士的困惑但也存在产程延长、麻醉医生是否抢饭碗等疑问。对医院及院长而言分娩镇痛能降低剖宫产率、加快床位周转率但也存在如何提高分娩镇痛率等疑问。文章还讨论了分娩镇痛的技术要点包括椎管内阻滞等以及适应证与禁忌证。优化分娩镇痛需考虑多方面因素如院长力挺、麻醉科支持、产科欢迎、镇痛时机、镇痛方式选择、镇痛药物使用等。特殊病例讨论了一例因低血容量性低血压、疼痛应激导致心肌氧耗增加、冠脉缺血性胸闷的产妇强调了产程中进食水的重要性。

自由体位分娩是国际产科学界的趋势广西梧州市工人医院产房谢映花指出产妇舒适姿势即最适合的分娩体位能舒缓疼痛、缩短产程更合乎自然分娩。自由体位分娩益处颇多如减轻疼痛、增加舒适度、纠正胎位、改善子宫胎盘血流等。不同体位有不同要点侧位分娩可减慢第二产程、减少痔疮压迫、减小会阴裂伤伤口；垂直站立位适用于第二产程进展缓慢或停滞的产妇可利用重力优势促进胎儿旋转增加胎儿供氧；蹲位分娩可增大骨盆出口需注意产妇安全；跪趴位分娩有助于枕后位胎儿旋转减轻疼痛改善胎心减速仅适用于低危产妇；坐位分娩有利于产妇休息便于冷热敷但坐位分娩时间不宜过长以1小时内分娩最适宜。自由体位分娩也有禁忌症如血压高、严重心脏病等并发症的产妇不宜采用。分娩过程中应专人看护半小时听胎心一次异常则放弃自由体位每30min更换一次体位。自由体位分娩需充分准备与产妇有效沟通耐心控制胎儿娩出速度确保母婴安全。

《自由体位自然分娩接产技巧》摘要：自由体位自然分娩指在胎儿和母亲情况良好的情况下让胎儿自阴道自然娩出减少人工干预。自由体位接产包括直立体位（坐、站、趴、蹲等）和侧卧位由产妇自主选择舒适体位。世界卫生组织推荐在产程中应用自由体位因其能降低胎儿缺氧风险促进胎儿下降。学习目标包括掌握适应症、禁用措施、标准操作流程及具体操作方法。适应症包括可经阴道分娩的产妇、无严重疾病限制活动者等；禁用措施包括不能经阴道分娩者、有严重疾病限制活动者等。标准操作流程包括沟通交流、评估胎心、接产准备等。在接产过程中产妇应自发用力助产士需适当引导。胎头娩出后应检查颈部有无脐带绕颈等待胎肩自然娩出。晚断脐操作要点为新生儿娩出后13分钟等待脐带搏动自然停止或更长时间。胎盘检查要点包括胎盘娩出、检查胎盘胎膜等。分娩机制包括衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转等过程。强调等待下一次宫缩自然娩肩肩的内旋转过程胎头外旋转坚决禁止腹部加压娩儿。自然分娩机制是胎儿与母亲的合作母亲自由体位活动是自然分娩的最基本条件。

自然流产指妊娠不足28周且胎儿体重不足1000克而终止。早期流产（孕8周前）因蜕膜与子宫联系不牢固妊娠物多完全排出出血较少；孕812周时妊娠物不易完全排出出血量较多；孕12周后流产时先腹痛后排出胎儿胎盘。自然流产的临床类型包括先兆流产、难免流产、不全流产、完全流产还有稽留流产、习惯性流产、流产感染三种特殊情况。先兆流产可发展为难免流产难免流产需尽早促宫缩使胚胎及胎盘组织完全排出；不全流产需及时清宫清除残留组织；完全流产无需特殊处置。稽留流产是胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内尚未自然排出刮宫时注意矫正凝血功能障碍。习惯性流产是连续自然流产三次或以上孕前及孕早期全面检查于流产发生月份前开始保胎治疗。异位妊娠即受精卵在子宫体腔以外着床多见输卵管妊娠。输卵管妊娠的病理包括输卵管妊娠流产、输卵管妊娠破裂、陈旧性宫外孕、继发性腹腔妊娠等。其临床表现有停经、腹痛、阴道流血、晕厥、休克、腹部包块等。辅助检查包括妊娠试验、超声检查、阴道后穹隆穿刺、腹腔镜检查、子宫内膜病理检查等。治疗包括手术、化疗及期待治疗手术治疗适用于生命体征不稳、诊断不明、异位妊娠进展等情况。

本文是自然分娩第七讲的学习内容摘要包括自然分娩的准备、决定分娩的四大因素、分娩过程、产时关心的问题以及自然分娩与剖宫产的比较。自然分娩准备包括了解分娩信号如子宫收缩、见红、破水等并做好入院所需的物质和生活准备。决定分娩的四大因素为子宫收缩力、产道、胎儿情况及精神因素。分娩过程分为四大产程从规律宫缩到胎儿及胎盘娩出产后还需观察。产程中孕妇应保持精神平静多进食、进水及时排尿多变换体位以加速产程。丈夫在产程中应给予妻子精神和情感上的支持帮助其放松。产时关心的问题包括胎儿宫内缺氧、脐带绕颈、对“阵痛”的正确认识及会阴保护。自然分娩与剖宫产对母婴的影响不同自然分娩更符合生理过程对母婴健康更有利。最后文章还提出了两个小测验问题以检验学习效果。

准妈妈在分娩方式的选择上需谨慎考虑。世界卫生组织曾建议剖宫产率应控制在15以下但目前我国剖宫产率远超此标准甚至个别医院达到80。准妈妈选择剖宫产的原因包括舆论误导、不愿忍受分娩疼痛、对阴道试产失败有顾虑以及对剖宫产的弊端不了解等。医生在剖宫产率上升中也存在无奈如准妈妈法律意识提高与对分娩风险认识不足的矛盾以及来自准妈妈及家属的压力。剖宫产虽在某些情况下可挽救母婴生命但也存在麻醉风险、出血多、恢复慢、易感染等弊端且可能影响孩子的动作协调能力和免疫力。相比之下自然分娩的孩子抵抗力更强肺部并发症较少产妇产后恢复也更快。因此除非存在孩子偏大、骨盆偏窄等特殊情况一般建议准妈妈选择自然分娩。分娩过程包括三个产程总产程约1416小时影响分娩的因素包括产力、产道、胎儿大小和产妇精神因素。分娩前准爸爸和准妈妈需准备好身份证、生殖健康证等证件。

分娩是女性人生的重要事件自然分娩和剖腹产是两种分娩方式。剖腹产适用于多种情况如胎位不正、胎儿窒息、胎儿过大或准妈妈有妊娠期合并症等可优先选择剖腹产以保障母婴安全。剖腹产还能减少阵痛合并处理其他疾病如卵巢肿瘤或子宫肌瘤并可一并进行结扎手术极少数情况下还可合并子宫切除。顺产的好处包括加速产后恢复通常当天即可下床3至5天可出院花费较少；利于哺乳顺产妈妈可更早进食；伤害小主要是会阴部位伤口易恢复；并发症少；对新生儿也有好处可锻炼肺功能促进神经、感觉系统发育。每个孕妇和胎儿情况不同应根据实际情况选择分娩方式。剖腹产虽可减少分娩疼痛但也有一定风险对胎儿也可能有影响。

作为医生我深知保持健康生活方式的重要性。日常应注重均衡饮食多摄入蔬菜、水果、全谷类、瘦肉及低脂乳制品同时减少盐、糖及饱和脂肪的摄入以维护心血管健康并预防慢性病。规律运动同样关键每周至少150分钟的中等强度有氧运动如快走、游泳能增强心肺功能提升整体健康水平。此外保持充足睡眠每晚79小时的高质量睡眠有助于身体恢复与免疫系统强化。戒烟限酒也是维护健康的重要一环吸烟与过量饮酒均会增加多种疾病风险。定期进行健康检查包括血压、血糖、血脂及癌症筛查能早期发现并干预潜在健康问题。最后学会有效管理压力通过冥想、瑜伽或兴趣爱好等方式放松心情对维护身心健康至关重要。遵循这些健康建议将显著提升生活质量并预防疾病。

自然分娩二讲第七讲主要内容如下：一、自然分娩的准备：需了解分娩信号如子宫收缩、见红、破水等并根据情况决定何时去医院。入院前需做好物质和生活准备包括妈妈和宝宝所需用品最好在预产期前一个月准备好。二、决定分娩的四大因素：包括子宫收缩力、产道、胎儿及精神因素。了解这些因素有助于加快产程。三、分娩过程：分为四大产程包括从规律宫缩到宫口开大、胎儿娩出、胎盘娩出及产后观察。产程中需保持精神平衡和松弛多进食、进水及时排空小便多变换体位。四、临产时关心的问题：包括胎儿宫内窘迫、脐带绕颈、不要惧怕“阵痛”及保护会阴等。五、自然分娩与剖宫产：需了解对母亲和胎婴儿的不同影响。小测验答案：1破水、规律宫缩5分钟一次需立即去医院；2待产过程中绝对卧床休息不对。思考题：孕妇可通过多变换体位、保持上身直立等技巧加速产程丈夫应给予妻子精神和情感上的支持。

子宫下段剖宫产后子宫切口瘢痕处妊娠（CSP）有两种结局：一是孕卵向子宫峡部或宫腔内发展可继续妊娠但胎盘植入风险增加严重者需切除子宫；二是妊娠囊向肌层内深入种植早期可出血。CSP的辅助检查包括血HCG和B超血HCG水平高说明胚床活性好盲目清宫易大出血；B超可见子宫增大内膜增厚原手术瘢痕处有胚囊附着或混合性包块。诊断标准为B超下子宫内、宫颈管内无妊娠孕囊妊娠囊生长在子宫峡部前壁且与膀胱之间肌壁菲薄。CSP根据团块或孕囊与肌层的关系分为4级治疗原则为一经确诊立即终止妊娠以杀死胚胎、排除妊娠囊、保留生育功能和止血为目的。治疗方法包括药物治疗（如甲氨蝶呤、米非司酮等）、子宫动脉栓塞术（UAE）和手术刮宫等具体选择需根据患者情况而定。CSP病因不明可能与子宫切口缝合不当或炎症感染有关预防方法包括认真选择剖宫产指征、提高手术质量及缝合技巧、落实避孕措施等。