临床医学

妊娠合并心脏病摘要妊娠合并心脏病是产科严重合并症我国发生率为106死亡率为073是孕产妇死亡重要原因之一居第二位居非直接产科死因首位。孕妇主要死亡原因为心衰和感染加强孕期保健可降低心衰发生率和孕产妇死亡率。先心病占比3550居首位包含多种类型不同类型症状、影响及处理方式不同。风湿性心脏病中二尖瓣狭窄易致急性肺水肿二尖瓣关闭不全单纯型能耐受妊娠主动脉瓣狭窄重型可发生肺水肿和低排量性心功能衰竭主动脉瓣关闭不全重型易发生左心衰且易合并细菌性心内膜炎。此外妊娠期高血压疾病性心脏病、围产期心肌病、心肌炎在妊娠期也有发生。妊娠、分娩及产褥期对心脏病影响大心脏负担最重的三个时期为妊娠3234周及以后、分娩期、产褥期产后3天内。常见并发症有心力衰竭、亚急性感染性心内膜炎等还会影响胎儿发育。处理原则包括妊娠前详细检查确定能否妊娠妊娠期减轻心脏负担、预防心衰、治疗并发症根据心功能等情况选择分娩方式产褥期做好相关护理必要时进行心脏手术。

妊娠合并心脏病孕期生理变化及术前评估摘要前言指出孕期母体心血管系统生理变化显著。对于正常孕妇这些变化不会对自身及胎儿产生明显不良影响。然而对于妊娠合并心脏病的孕妇而言能否适应心血管系统的改变以及血流动力学的波动是妊娠期间和产后面临的巨大考验。孕期母体在血容量、B型脑钠肽、胶体渗透压、心排出量、血压、心脏节律、动脉血管以及呼吸等方面均会出现一系列变化。此外还需关注妊娠合并心脏病的风险分级方法通过科学的风险分级能够更精准地评估孕妇病情为后续治疗和护理提供依据保障母婴健康与安全。

《妊娠合并心脏病的诊治专家共识（2016）》摘要妊娠合并心脏病发病率为053是孕产妇死亡前三位死因之一包括既往有心脏病病史的妇女合并妊娠（如先天性心脏病、瓣膜性心脏病、心肌病、心律失常等）及妊娠期间新发生的心脏病（如妊娠期高血压疾病性心脏病、围产期心肌病等）。妊娠期和分娩期血流动力学改变会增加心脏负担不良因素和产科因素可诱使心脏病加重危及母儿生命。共识强调了孕前风险咨询和评估的重要性所有合并心脏病的孕妇均应接受妊娠风险评估并根据心脏病种类和心功能分级选择合适的终止妊娠时机和方法。围分娩期要重点保护心功能并预防感染。对于功能异常性心脏病主要通过心电和传导异常进行诊断。妊娠期高血压疾病性心脏病是妊娠期高血压疾病发展至严重阶段的并发症。共识还提供了详细的病史询问和体征检查指导以及心电图、超声心动图、影像学检查、血生化检测、心导管及心血管造影等多种辅助检查方法。此外共识制定了心脏病妇女妊娠风险分级及分层管理制度明确了心功能分级标准并指出了急性和慢性心衰、肺动脉高压危象、恶性心律失常、感染性心内膜炎等危及母亲生命的主要心脏并发症及其处理方法。对于可以妊娠的心脏病患者共识提出了孕前准备和指导、产前

妊娠分娩时孕妇血液总量增加约3040心率加快心搏出量增加至妊娠3234周达最高峰心脏负担最重产后46周恢复正常此阶段最易发生心力衰竭尤其妊娠3234周、分娩期及产褥期3日内。妊娠期易发生心衰的心脏病包括先天性心脏病、风湿性心脏病等。妊娠对血液动力学影响显著子宫增大、胎盘循环增加等导致血容量、心排出量、心率加快分娩期每次宫缩有大量血液入体循环易致心衰。心衰发展分A、B、C、D四期猝死可发生在任何时期。急性心衰诱因多样治疗需控制病因、缓解症状、稳定血流动力学等。心功能分级有客观分级手段。妊娠期诊断心脏病难度大需详细询问病史和全面体检。常见并发症有心力衰竭、亚急性感染性心内膜炎、缺氧和发绀、静脉栓塞和肺栓塞。护理措施包括充分休息、科学合理营养、预防治疗诱发心衰因素、健康宣教与心理支持。

中国医科大学附属第一医院李巍巍分析了5984例孕产妇死亡原因指出产后出血、心脏病、妊高征、羊水栓塞是主要原因。文章介绍了妊娠合并心脏病的种类包括心肌炎、先天性心脏病、风湿性心脏病、妊娠期高血压疾病性心脏病、围生期心肌病等并阐述了其对妊娠和胎儿的影响。妊娠及分娩期间心脏负荷增加可能引发心衰等严重问题。诊断方面需关注心律失常、心界扩大等症状并依据心功能分级进行评估。对于能否妊娠需综合考虑心功能状况、治疗反应及并发症等因素。防治方面强调孕前咨询、孕期管理预防心衰及时处理急性左心衰合理选择分娩方式产褥期注意防治感染。心脏手术后妊娠需谨慎需关注心脏功能改善程度、术后并发症等因素。

妊娠合并性传播疾病范围广是新生儿死亡与病残重要原因。常见疾病及要点如下：1淋病：由淋病双球菌引起性交或间接传播可致感染性流产等。治疗应尽早、彻底首选第三代头孢菌素患儿双亲同时治疗。2梅毒：苍白密螺旋体感染性、间接、血液、胎盘传播可致晚期流产等。早期确诊治疗首选第三代头孢菌素治愈标准分临床和血清学治愈。3HPV：性、间接、垂直传播可致外阴瘙痒等妊娠足月前外阴较小病灶局部治疗巨大病灶手术物理治疗近足月或足月外阴病灶手术切除累及软产道剖宫产。4巨细胞病毒：成人性、体液传播胎儿垂直传播可致无症状流产等早孕及中孕建议终止妊娠。5单纯疱疹病毒：性传播可致孕20周前流产率显著增高等孕早期终止妊娠分娩宜剖宫产。6沙眼衣原体、支原体：性、间接、垂直传播可致新生儿结膜炎等诊断后用大环内酯类药物治疗。7HIV：性、血液、胎盘、产道、乳汁传播尚无有效治愈方法建议终止妊娠重在预防。

妊娠合并症和并发症的识别和处理妊娠期并发症妊娠剧吐流产异位妊娠妊娠高血压综合征前置胎盘胎盘早剥早产过期产……妊娠合并症贫血心脏病糖尿病阑尾炎尿道炎肾炎肝炎……停经后出现频繁恶心、呕吐，不能进食，以至发生体液失衡，代谢障碍、酸中毒、电解质紊乱、肝肾功能衰竭等，甚至危及生命，称妊娠剧吐。一、妊娠剧吐（Hyperemesisgravidarum）临床表现恶心呕吐频繁，滴水不进，吃啥吐啥，呕吐物中带黄绿色胆汁，或咖啡色出血物。尿量明显减少。消瘦明显，体重下降尿酮体阳性（与出生缺陷有关），有无蛋白尿、管型尿血电解质紊乱、酸中毒（血气分析）、血粘度增高肝肾功能：血清胆红素轻度升高，一般不超过正常值的4倍。...

妊娠合并症PregnancywithInternalMedicalDiseases妊娠合并心脏病妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并糖尿病病例1患者孕1产0孕32+3周，既往先天性心脏病史，夜间自觉呼吸困难、心慌、胸闷，心率120次/分，呼吸22次/分。患者目前的诊断是什么？如何处理？能否继续妊娠？第一节心脏病学习重点了解妊娠、分娩对心脏病的影响；熟悉易发生心衰的最危险时期；熟悉心衰的诊断依据；了解心脏病患者不宜妊娠的标准；了解妊娠期、分娩期、产褥期的处理原则。前言孕产妇四大死因：产科出血妊娠合并心脏病（morbidity1.06％；mortality0.73％）产褥感染妊娠期高血压疾病妊娠合并心脏病的...

第八章妊娠合并症第一节妊娠合并心脏病概述妊娠合并心脏病中先天性心脏病最多见,其次是风湿性心脏病、妊娠期高血压疾病性心脏病、围产期心肌病、贫血性心脏病、心肌炎，甲亢性心脏病、缩窄性心包炎、肺源性心脏病等。妊娠、分娩对心脏病的影响1．妊娠期心脏负担重，容易出现心衰（由于血容量逐渐增加，尤其是妊娠32～34周前后)电轴左偏子宫增大，膈肌抬高，使心脏向左上方移位。2．分娩期第一产程：心脏负担加重，回心血量增加第二产程：容易发生心力衰竭子宫收缩增强，腹肌和提肛肌收缩，周围循环阻力加大；屏气用力使肺循环压力升高；增加腹压使内脏血液涌向心脏。第三产程：极易发生心力衰竭胎盘血循环停止，子宫收缩，循环血量急剧增...

妊娠合并心脏病发病约为14我国发病率为106死亡率073在孕产妇死因中居第2位。妊娠期血容量、心率、心排出量均增加分娩期心脏负担最重产褥期也有影响故妊娠3234周、分娩期及产后3日内是心脏病孕产妇发生心衰的最危险时期。妊娠合并心脏病种类多样对胎儿影响大心功能控制不良者胎儿不良结局发生率明显增高。诊断依据病史、症状、体征及辅助检查心功能代偿分级（NYHA分级）根据患者主观症状分级客观检查分AD级。心脏病可否耐受妊娠的依据为心脏病变程度、心功能分级、既往史及并发症。常见并发症有心力衰竭、亚急性感染性心内膜炎等。处理包括妊娠前详细检查妊娠各期加强护理分娩方式依心功能及胎儿情况选择。护理措施包括加强产前检查、防止心衰、保证休息与饮食、防止影响心功能因素、及时控制感染、加强心理护理等分娩期及产褥期也需特别护理。

妊娠合并主动脉夹层摘要妊娠合并主动脉夹层是一种极为凶险的产科并发症对母婴生命构成严重威胁。主动脉夹层指主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜使中膜分离沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态。妊娠期女性因激素水平变化、血容量增加、心脏负荷加重等因素使主动脉壁承受更大压力易诱发主动脉夹层。患者常突发剧烈胸痛、背痛或腹痛疼痛呈撕裂样程度剧烈且持续不缓解可伴有低血压、休克等表现。诊断依赖影像学检查如超声心动图、CT血管造影等。治疗需多学科协作根据夹层类型、部位、妊娠周数及母婴状况综合决策。早期诊断和及时有效的治疗是改善预后的关键若处理不当死亡率极高。因此孕期应加强监测对有高危因素者提高警惕。

子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤多发生于3050岁生育期妇女妊娠合并子宫肌瘤的发现率呈上升趋势已成为影响妊娠结局的重要因素。子宫肌瘤发病与雌激素、孕激素水平有关还涉及局部多肽生长因子反应、细胞有丝分裂率改变及体细胞突变等染色体结构异常也与其发生、发展有关。子宫肌瘤对妊娠有诸多影响如不孕不育、流产早产、胎盘胎位异常等对分娩和产褥期也有不良影响。妊娠对子宫肌瘤的影响则包括增大、变性等。其临床表现多样需与多种疾病鉴别诊断辅助检查手段丰富。妊娠合并子宫肌瘤的处理需分阶段进行早期一般不处理定期观察；中期首选保守治疗必要时行肌瘤剔除术；晚期根据肌瘤情况处理可足月剖宫产同时剔除肌瘤或保守治疗、提前终止妊娠。妊娠期子宫肌瘤变性、浆膜下子宫肌瘤扭转等也有相应处理方案。分娩方式的选择取决于产科情况和子宫肌瘤情况剖宫产术中处理子宫肌瘤需严格挑选病例并做好术前准备。

妊娠合并子宫肌瘤临床要点总结妊娠时子宫肌瘤患者可能出现停经、早孕反应、乳房胀痛等症状还伴随阴道分泌物增多、压迫症状（如尿频、排便困难、下肢水肿等）、异常腹型、下腹痛、阴道流血等情况。产科检查可见子宫增大超孕龄形态异常部分质硬孕4个月后或可听诊到胎心且常伴胎位不正、产程延长。诊断时妊娠期超声检查简便且准确可动态观察肌瘤变化需关注其大小、部位等及与胎盘关系。同时要与其他妊娠中晚期急腹症鉴别如急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转等。治疗上首选保守处理包括心理安慰、卧床休息、适当用抗生素。小型肌瘤可不予处理；大型或症状明显者可考虑妊娠中期行肌瘤剔除术。剖宫产同时行肌瘤剔除术存在争议但严格掌握适应证个体化对待技术要点包括术前使用宫缩药物、仔细止血缝合等术后要密切观察加强宫缩剂及抗生素应用防止瘤窝出血和感染。

本文重点探讨了妊娠合并自身免疫疾病的抗核抗体类型、自身抗体与相关疾病的筛查指征包括全身症状、实验室检查和产科指征。文章详细阐述了系统性红斑狼疮（SLE）的发病率、特点、诊断标准及临床症状指出其可造成多器官受累且妊娠对SLE的影响存在争议但多数观点认为SLE活动期不宜妊娠病情稳定至少6个月后再妊娠。同时讨论了SLE对妊娠的影响包括妊娠丢失率、早产率、新生儿狼疮发生率等强调了孕前6个月狼疮无活动、无肾脏受累是妊娠结局好的预测指标。此外还介绍了抗磷脂综合征（APS）的特点及其与狼疮的关系指出APS患者易发生反复动静脉血栓形成、血小板减少症及反复胎儿丢失。最后文章提出了妊娠期SLE的评估、监护及药物治疗建议。

妊娠合并自身免疫疾病摘要本文详细介绍了妊娠合并自身免疫疾病的相关内容。该病指孕妇在孕期并发自身免疫性疾病可分为常见型（如系统性红斑狼疮、干燥综合征等）和少见型（如皮肌炎、硬皮病等）。其患病率约15好发于育龄期妇女遗传因素是部分疾病的诱因。妊娠合并自身免疫疾病对母体和胎儿影响显著可导致母体高血压、糖尿病等胎儿生长受限、早产等问题且部分疾病有遗传风险治疗药物也可能对胎儿造成不良影响。诊断依据临床表现、多种自身免疫抗体阳性等需排除相似疾病。治疗包括药物治疗（糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂等）和手术治疗（病灶切除、关节置换）。预防上需优化生活方式、控制体重、避免环境因素对高危人群应详细了解病史、定期检查与筛查。研究方面聚焦自身免疫疾病发生机制、生物标志物、早期诊断和治疗、优化治疗方案等同时开展健康教育和患者支持提高公众认识。

自身免疫性疾病（结缔组织病胶原血管病）多见于育龄妇女易产生自身抗体增加不良妊娠结局风险尤其是有肾脏受累者。其特点为女性占比高、起病隐匿、慢性且反复可致多器官受累。自身免疫病与妊娠可致脉管炎、流产、胎死宫内、胎儿生长受限、先兆子痫等。筛查指征包括全身症状、实验室检查异常及产科指征。诊断需符合一定标准部分患者可能达不到标准疾病可单一或多脏器受累。狼疮肾炎妊娠可能加重病情造成肾功能不可逆损害活动期不宜妊娠病情稳定至少6个月后再妊娠。妊娠期需继续免疫抑制治疗但常规增加药物剂量有争议。患者易发生先兆子痫、子痫需定期检测血液学指标并加强胎儿监护。治疗包括免疫抑制、终止妊娠等抗磷脂抗体阳性者需特别关注可使用小剂量阿司匹林、肝素等药物治疗。

自身免疫性疾病（如结缔组织病、胶原血管病）易发于育龄妇女妊娠时常增加不良妊娠结局风险尤其是肾脏受累者。其特点为产生针对自身的抗体这些自身抗体可能通过胎盘影响胎儿导致胎儿心脏传导阻滞等问题。自身免疫病与妊娠的不良影响包括脉管炎、流产、胎死宫内、胎儿生长受限、先兆子痫等。筛查指征涵盖全身症状、实验室检查及产科指征。系统性红斑狼疮（SLE）的诊断有明确标准但部分患者可能无法达到。妊娠对SLE的影响存在争议难以预测。狼疮肾炎患者妊娠期肾功能易恶化但多能恢复。SLE可能对母儿造成威胁影响妊娠结局的因素包括受孕时狼疮是否活动、其他内科或产科合并症等。妊娠期应继续免疫抑制治疗但常规增加药物剂量尚存争议。对于抗磷脂抗体综合征患者需关注其反复动静脉血栓形成、血小板减少症等问题治疗包括小剂量阿司匹林、肝素等。

妊娠合并自身免疫性疾病（结缔组织病）常见于育龄妇女会增加不良妊娠结局风险尤其是有肾脏受累者。自身免疫病与妊娠可能导致脉管炎、流产、胎死宫内、胎儿生长受限、先兆子痫等问题。自身抗体可通过胎盘影响胎儿如甲状腺刺激免疫球蛋白、抗SSA、SSB等。自身免疫性疾病类型多样如系统性红斑狼疮（SLE）、硬皮病、皮肌炎、多发性肌炎、干燥综合症、抗磷脂综合症等。SLE以女性多见起病隐匿可反复加重或缓解为免疫复合物病多器官受累。SLE活动期不宜妊娠病情稳定至少6个月后再妊娠。硬皮病除皮肤外可累及全身各个系统肺、肾、胃肠道、心脏等妊娠可能造成流产、早产等。皮肌炎和多发性肌炎主要累及骨骼肌妊娠可能加重病情。类风湿关节炎妊娠期病情多减轻但产后常加重。抗磷脂综合症以反复动静脉血栓形成、血小板减少症、反复胎儿丢失为特点。妊娠期APS治疗常用小剂量阿司匹林、肝素等。妊娠合并自身免疫性疾病需多科合作包括产科、风湿免疫科、新生儿科。

何煜医生是内分泌代谢科主任介绍了妊娠与甲状腺疾病的临床诊治。妊娠期雌激素刺激下甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加TT4浓度上升但这一指标不能确切反映循环甲状腺激素水平。妊娠期甲状腺毒症病因包括Graves病、妊娠甲亢综合征等其中Graves病占85。妊娠期血清FT4水平早期升高甲状腺自身抗体滴度后期下降。对于妊娠期甲亢推荐抗甲状腺药物治疗首选PTU避免使用放射性131碘治疗。对于Graves病治疗需考虑药物、手术等多种因素计划2年内怀孕且TRAb高滴度者应选择手术切除。临床甲减会影响胎儿神经系统发育需用LT4替代治疗。亚临床甲减伴TPOAb阳性者也推荐LT4治疗。此外还讨论了低甲状腺素血症、甲状腺自身抗体阳性、产后甲状腺炎、新生儿甲亢及先天性甲减等相关问题。

作为医生现将妊娠至产后相关知识摘要如下：妊娠期间孕妇身体会发生显著变化。生殖系统方面子宫增大1000倍阴道粘膜变软水肿外阴充血且皮肤增厚；乳房增大、乳晕颜色加深；同时松弛素分泌增多使骨盆韧带松弛导致较多孕妇腰骶部疼痛。此外骨骼、循环、皮肤系统均受影响如静脉曲张、水肿、色素沉着、妊娠纹等腹直肌也可能分离。妊娠对盆底肌的影响可能是终生的腹腔压力和盆腔脏器的重力指向盆腔肌肉导致盆底肌肉持续受压而逐渐松弛剖宫产也不能避免。分娩时胎头娩出等过程更可能直接造成盆底肌撕裂伤。盆底功能障碍性疾病主要由盆底肌松弛引起表现为盆腔脏器脱垂、尿失禁、粪失禁和性功能障碍发病率相当高。产后孕妇可能面临乳房下垂、腹直肌分离、腹壁松弛、色素沉着、肥胖及盆底功能障碍等问题。因此产后整体康复十分关键包括乳房恢复、盆底功能康复、消除妊娠纹和色素沉着、子宫复旧、缩紧腹直肌、消除水肿及静脉曲张等。康复方法包括家庭训练、盆底肌肉康复器和盆底功能康复治疗仪。产后6个月内是整体康复治疗的最佳期限。