临床医学

浙江省精神病专科医院住院病历质量检查评分表科室：主管医师：病人姓名：住院号：得分：项目标准分检查要求评价标准扣分及理由病历首页2各项目填写完整、正确、规范有1处不符要求扣0.5分入院记录一般项目1一般项目齐全、填写正确，包括姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻状况、宗教、职业、地址、联系方法、入院时间、记录时间、病史陈述者等。1.姓名、年龄、性别、地址4项有1项缺或错写，此项不得分；2.其它项目缺或错写扣0.5分。主诉21、主要症状简明扼要、重点突出，描述规范正确（1分）2、发生时间记录准确，不用专业术语，不超过25个字（1分）1.与诊断关系不密切扣0.5分；2.现病史中主要症状未写的扣0.5...

精神科疾病多为慢性且易反复长期不治易引发严重并发症危害身心。常见并发症及预防规范如下：1并发结核：精神科患者生活懒散、抵抗力差易并发结核。需制定感染预防与控制计划界定危险区域采取预防措施配备必要设备明确人员职责。同时开展危险性评估建立规章制度加强技术培训与宣传教育。2合并肝脏疾病：药源性肝病在精神疾病治疗中常见。用药前应检查肝功能选择对肝影响小的药物定期复查及时调整治疗方案。药物治疗是肝功能异常的常见原因应谨慎用药尤其对有慢性病毒性肝炎患者。3合并循环系统疾病：抗精神病药物治疗中易出现体位性低血压等。需定期复查心电图避免急剧增药慎用于高龄和心血管疾病患者避免药物联用。4代谢综合征：定期复查血脂、血糖对高危人群早期干预加强宣传教育。用药前评估风险告知不良反应选择合适药物注意监测和干预。精神科患者患病应依据病情选择科室治疗必要时请精神科医生会诊或派护理人员协助。

抗精神病药物分为治疗分裂症药物、抗躁狂药物（情绪稳定剂）和抗焦虑抗抑郁药物三类。治疗分裂症药物用于治疗急慢性精神分裂症等精神病的阳性及阴性症状如利培酮、富马酸喹硫平、氯丙嗪、奋乃静、氯氮平、舒必利和奥氮平其用法用量各有不同例如利培酮治疗量为23mgbidpo（每日两次口服）。抗躁狂药物主要用于治疗躁狂症和双相情感性精神障碍如丙戊酸钠、卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪和丙戊酸钠缓释片其中部分药物为抗癫痫药但具有抗躁狂作用其用法用量也各异如丙戊酸钠治疗量为100mg200mgbidpo。抗焦虑抗抑郁药物包括舍曲林和帕罗西汀舍曲林治疗量为50100mgqnpo（每晚一次口服）帕罗西汀治疗量为2040mgqnpo。此外地西泮、氯硝西泮、劳拉西泮、阿普唑仑和艾司唑仑等药物用于抗焦虑和治疗失眠用法用量也各不相同。

精神科护理存在诸多风险包括自伤、自杀、冲动伤人、出走、噎食、窒息、营养失调、受伤、危险物品进入病房、跌倒、皮肤受损、异物入体、触电、工作人员受伤、烫伤、中暑、感染、护患纠纷及护士心理压力过重等。危险因素涉及药物副反应、护士服务态度、操作技术水平、法律意识淡薄、医疗费用问题及护士心理承受能力差等。防范措施包括：对护士进行法律、风险意识及职业安全防护教育培养高品质护理队伍；健全护理安全质量监控管理严格执行规章制度；强化岗位责任制落实风险告知制度；合理配置人力资源实施弹性排班；与患者建立信任关系尊重患者；鼓励患者表达情绪及时寻求帮助；清除危险物品减少环境刺激；教会患者应对压力的方法；针对不同风险采取具体防范措施如防止自伤自杀需加强危险品管理防止冲动伤人需有效落实治疗方案等。总之精神科护理风险贯穿治疗、护理全过程需增强法律意识严格执行规章制度加强人文关怀提高护理人员专业水平及应急能力为患者提供优质、安全的护理服务以规避风险减少护患纠纷。

作为医生需掌握从入院到随访的医疗流程。入院时A类门诊病人需更衣、详细问诊、体检、精神检查并开出化验单根据等级诊断原则初步诊断给予相应处理；B类复诊病人程序简化但需关注躯体病。同时要对病人进行风险评估。接诊时要充分了解病家情况善于交流先谈疾病再谈治疗方案和费用做好告知约定探视时间。诊疗中需遵循首诊医师负责制等制度护理上要进行评估与整体护理。病人住院一段时间后可能出现心理波动护理上要注意心理护理与医生、家属做好沟通。出院时医疗上做好评估护理上要进行健康教育。随访时医生要了解病人状态适时向家人提醒、建议、指导康复。此外医生每周还需整理在院病人欠费、医保缴费等情况关注病人的生活细节。

精神科工作制度摘要精神科工作制度要求医、护、技人员严格执行医疗管理及精神卫生工作相关法律法规配备专业资格医师开展科学诊断、有效治疗和康复工作并严格管理麻醉、精神类药品。向患者和家属宣传精神卫生知识提供心理咨询服务。执行三级医师查房制度对疑难病例及时请上级医师诊视。对精神病人保持科学态度不歧视态度和蔼。工作人员需熟悉病人情况以便在意外时采取紧急措施。严格遵守规章制度和劳动纪律非本科室人员非工作时间不得在病房逗留。要有敏锐观察能力和高度警惕性防止意外事件。工作时着装整洁保持环境安静、整洁。做到五好、四轻、八注意。妥善保管钥匙。病区由护士长负责管理保持整洁、舒适、安全。定期对患者进行健康教育医务人员必须按要求着装。护士长负责保管病区财产、设备。健康教育对象主要是住院患者和家属通过多种方式实施并记录在案。科室设立业务培训手册定期检查个人学习笔记对护士进行阶段评价及年终考核。心理测查操作需遵守相关制度抢救室工作要求迅速有效抢救急症和危重病人抢救记录完整准确。涉及精神疾病专业以外的疑难病例应及时申请会诊。精神科安全管理制度要求入院时严格检查病人执行交接班制度病人外出有专人接送护理人员坚守岗位认真执

XXX精神病医院精神科患者首次风险评估单摘要：该评估单涵盖患者基本信息、入院情况、入院前后状况、各类风险评估及告知情况。患者信息包括科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、入院诊断及时间等。入院情况包括陪伴者、入院方式、步态及基本情况评估如体温、脉搏、呼吸、血压等。入院前后状况详细记录了饮食、二便、过敏史、手术史、外伤史、酒精及藏药、拒药史等。风险评估部分包括感知、思维、情感、行为障碍沟通交流能力生活自理能力（Barthel指数评分）以及暴力攻击、擅自离院、噎食窒息、自伤自杀、跌倒坠床和压疮等风险评估每项均按分值判断危险程度。最后评估结果、防范措施已告知家属并由家属、评估护士、质控护士及护士长签名确认。此评估单为患者住院期间的风险管理提供了全面依据。

中山同方医院护理部2016年6月1日发布的《精神科患者保护性约束制度》摘要如下：1严格执行《中华人民共和国精神卫生法》中保护性医疗措施条款。2根据病情遵医嘱执行约束维护患者尊严告知患者或监护人。3评估患者情况选择合适的约束工具并掌握其使用方法。4约束时齐心协力用力均衡防止患者扭伤或骨折。5约束患者应安置于单人房间清除房内危险物品照顾者离开时需与当值人员交接。6保护被约束肢体约束带要有内衬约束在功能位置约束时间不宜过长。7密切巡视提供生活照顾观察肢体血运满足患者基本需求。8保护性约束的患者必须床头交接班填写《保护性约束护理单》并做好记录。9患者自控力增强时逐步松解约束做好安抚工作及时清点收回约束带。

精神科疾病管理与持续改进评审标准摘要如下：MQI241：医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质明确服务范围并获执业许可。主管部门需履行监管职责确保无超范围执业和违规情况。MQI242：依据服务范围建立入院评估、住院说明等程序规范开展诊疗和疗效评估。制定相关制度和工作规范记录完整并向患者监护人履行书面知情同意手续。同时有适用的临床路径指导诊疗活动。MQI243：依据服务范围为患者提供医疗保护措施并向监护人提供知情同意和教育。建立相关制度与流程预防并发症科室自查整改主管部门监管确保记录完整措施落实到位。MQI244：为精神残障者提供多科联合诊疗服务建立常见并发症预防规范与风险防范流程并进行相关培训教育。主管部门监管持续改进诊疗工作。MQI245：为精神残障者提供出院康复指导与随访确保患者及家属知晓并理解出院指导内容运用随访反馈信息提高服务质量。MQI246：建立质量与安全管理团队加强精神科疾病诊疗质量监控管理定期评价质量促进持续改进。运用质量与安全监控指标定期分析指标数据开展评价活动运用质量管理工具实现全面质量与安全管理。

精神科药物可能被患者用作自杀手段或因使用不当而中毒但大多数精神药物中毒若发现早、抢救及时一般可转危为安不过三环类抗抑郁药超量中毒致死可能性极大必须慎重对待。为此需制定防范预案及应急处理流程：防范预案方面住院患者需妥善管理病区药品发药到口加强检查护士每日铺床时应认真检查床单位和床旁柜防止药品被藏匿；假出院或请假外出患者返回病区时当班护士需做好安全检查。门急诊患者应向第一个发现患者异常的人尽可能了解现场情况明确所服药物品种及剂量。应急处理流程方面一旦发生服药过量事件立即将患者安置到抢救室进行急救促进毒物排泄包括洗胃、催吐；建立静脉通道并保持通畅维持液体出入量平衡；保持呼吸道通畅配合医生做好各项抢救措施准备急救药物和器械；做好基础护理观察生命体征并记录；后续观察23日以防回跳现象并正确及时书写护理记录。

作为医生针对不同紧急情况需采取相应预案。冲动应急预案要求面对突然冲动的病人医生需保持沉着冷静通过语言安抚通知医生并视情况寻求援助转移周围病人及危险物品从侧面或背面制止伤害行为清除病人身上危险物品酌情保护病人并守护其身边了解冲动原因提供心理援助。病人安静后解除保护并解释其必要性防止再度冲动。精神病人出走应急预案中发现病人出走需分析时间、方式、去向寻找无果后上报医教科、护理部继续组织寻找并做好记录同时做好家属解释工作病人返院后查明原因提供心理帮助并加强监护。火警应急预案中发现火警需发出警报前往查看并报警尝试扑灭小火情况危险时疏散病人关好防烟门清点人数并报告。中毒应急预案需评估中毒物质根据中毒途径采取相应措施及时记录病情变化及抢救过程。病人自杀应急预案则需评估受伤程度立即安置于安全环境对症处理通知医生采取防范措施提供心理支持争取家属配合。

颈椎病是一种常见疾病病因多样症状也各不相同其中全身酸痛、无力最为突出还会伴有头晕、头痛、恶心、呕吐等症状。颈椎病头痛的症状与其分类密切相关主要包括以下几种类型：1神经根型颈椎病具有典型的根性症状如麻木、疼痛范围与颈脊神经支配区域一致压头试验或臂丛牵拉试验阳性影像学所见与临床表现相符；2脊髓型颈椎病出现颈脊髓损害表现X线片显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄；3椎动脉型颈椎病曾有猝倒发作伴有颈性眩晕旋颈试验阳性；4交感神经型颈椎病表现为头晕、眼花、耳鸣、手麻等交感神经症状；5食管压迫型颈椎病颈椎椎体前鸟嘴样增生压迫食管引起吞咽困难；6颈型颈椎病具有头、肩、颈、臂的疼痛及相应压痛点。不同类型颈椎病引发的头痛症状不同需专项治疗。

精神分裂症、抑郁症、躁郁症等精神疾病复发率高不仅给康复带来困难也给患者家庭造成巨大负担。预防复发需关注以下几点：1及早治疗：家属应避免隐瞒病情或迷信偏方以免延误最佳治疗时机。2规范化药物维持治疗：长期甚至终身维持治疗停药或改变剂量需在医生指导下进行防止自行停药导致病情复发。3定期随诊复查：连续动态了解病情及时调整治疗药物解答家属和患者的困惑。4帮助患者认识疾病：家属应监督患者规范服药正确对待疾病提高心理承受能力。5鼓励参与劳动和社会活动：有事情做多鼓励表扬减少不愉快刺激。此外还需注意复发征兆如情绪不稳、睡眠不好、敏感多疑等并及时处理。新病例及出现严重症状的患者需住院治疗。出院后家庭治疗需在医生指导下进行了解药物常识保管好药物观察药物副反应。探视住院病人时应关心慰问避免刺激病人。抗精神病药物不会成瘾。心理治疗对精神病人意义重大可减少症状提高社会功能。抑郁症是病需住院治疗的情况包括出现自杀意念、焦虑情绪强烈、家人无法照顾等。家庭治疗需注意保管药物观察药物疗效和副反应。患者在家服药出现病情波动、严重副反应等情况需立即复查。及时发现患者藏药行为劝导病人服药。治疗精神病不可“乱投医”应理性看待偏

xxx医院VTE风险评估表采用Caprini模型用于评估患者静脉血栓栓塞症（VTE）的风险并制定相应预防方案。该评估表通过统计风险因素总分来确定风险等级分为低度、中度、高度和极高度四个等级对应不同的DVT（深静脉血栓）发生率和推荐预防方案。低危患者（01分）建议早期活动；中危患者（2分）推荐药物预防或物理预防；高危患者（34分）建议药物预防和或物理预防；极高危患者（5分）DVT发生率高达4080死亡率15需同时采用药物预防和物理预防。风险因素中每项记2分的有：年龄6064岁、中心静脉置管、关节镜手术、大手术（超过45分钟）、恶性肿瘤（既往或现患）、腹腔镜手术（超过45分钟）、患者需要卧床72小时、石膏固定等。评估表还需填写患者或家属关系及医师姓名。

为有效减少院内静脉血栓栓塞（VTE）的发生保障医疗安全结合国内外学术进展、实践经验、专家共识和临床需求特制定本静脉血栓防治体系建设方案。方案背景强调了DVT和PTE纳入手术并发症监控指标以及国家卫生健康委对VTE防治的重视。VTE综合防治管理体系由医院防治管理组、防治专家组和科室防治小组组成各组职责明确共同推进VTE防治工作。医院防治管理组负责建立和完善防治管理体系制定防治方案并组织医护人员培训；防治专家组参与方案论证、修订推进患者防治工作；科室防治小组则负责专科防治方案的制定和实施。方案还包括VTE教育培训、预防宣教、事件上报和质量监管等内容强调多维度、多层次的教育培训重视VTE防治的宣教及时上报VTE事件并定期分析评价防治情况。此外方案还详细规定了住院患者VTE风险综合评估及防治流程包括风险评估范围、时限、执行、记录与归档、警示与标识等确保防治工作的科学性和可操作性。

四川省复员退伍军人医院关于抗精神病药物使用注意事项如下：1确诊精神病性症状或疾病后即开始治疗以单一用药为佳首选广谱且不良反应较轻的药物。2小剂量起始缓慢加至有效量疗程充足避免骤然减量、停药和快速换药。若首选药物无效或不耐受可缓慢换药两药可重叠应用12周必要时可合并用药。3药物选择及剂量需个体化定期评价疗效观察记录不良反应并采取对应措施定期进行实验室检查。4使用氯氮平需注意粒细胞减少吩噻嗪类不宜与肾上腺素合用。5抗抑郁药使用注意：三环类抗抑郁药与多种药物存在相互作用使用时需谨慎；TCA治疗初期可能诱发躁狂；心血管病等患者需慎用；SSRI不能与MAOI并用老年病人使用SSRI时应适当减量。

脑出血病人因绝对卧床、活动及进食减少、肠蠕动减慢易出现便秘。开塞露是常用通便药物但传统直接插入法因灌入药液浅排便效果差常需反复使用且因导管粗糙病人常感疼痛不适甚至可能导致直肠出血。近年来采用导管开塞露灌肠法可弥补直接插入法的不足。研究对129例脑出血便秘清醒病人进行了对比观察其中64例采用直接插入法65例采用导管灌肠法。结果显示导管灌肠法效果较好。直肠长约1516cm肛管长约34cm排便反射由直肠壶腹部的神经完成。导管灌肠法可将开塞露注入直肠壶腹部或更深部位与大便混合增强排便反射软化、润滑大便。此外导管灌肠法使用的导管外壁光滑、柔韧使用安全灌肠液量适中未发生意外情况。而直接插入法因导管质地较硬残留毛刺易致病人疼痛甚至损伤直肠粘膜和血管。

龙南县东江乡卫生院抗精神病药物治疗监测单主要用于记录患者接受抗精神病药物治疗期间的相关情况。监测单包含患者姓名、性别、科别（精神科）、床号、病历号等基本信息但具体信息未详细列出。监测项目包括：精神症状（分为消失、好转、同前、加重四个等级）、睡眠影响（过度、不足、适度）、锥体外系反应（重度、中度、轻度、无）、依从性（好、一般、差）、过敏反应、肝功能异常以及其他备注事项。医生需根据患者的实际治疗情况在相应选项下进行勾选或填写具体描述。此外监测单还设有“使用药物”一栏用于记录患者当前使用的抗精神病药物名称以及“医师签名”栏确保记录的真实性和有效性。此监测单为医生评估患者治疗效果、调整治疗方案提供了重要依据。

扩张型心肌病临床路径摘要：一、适用对象：第一诊断为扩张型心肌病（ICD10I42000）。二、诊断依据：依据《心肌病诊断与治疗建议》及2003年ACCESC相关指南通过临床发作特点（充血性心力衰竭症状）、超声心动图（左心室扩大等）、心电图（房室传导阻滞等）及同位素检查（心腔扩大等）进行诊断。三、治疗方案：依据上述指南包括基础药物治疗、心力衰竭治疗、预防栓塞及改善心肌代谢。四、住院标准：标准住院日为1114天。第一诊断必须符合ICD10I42000编码其他疾病不影响路径实施时可进入。五、检查项目：包括血常规、心电图、超声心动图等必需检查及脑钠肽等可选检查。六、用药选择：针对心力衰竭、预防栓塞及改善心肌代谢进行用药。七、出院标准：生命体征稳定临床症状改善穿刺部位愈合无并发症。八、变异分析：辅助检查异常或病情加重导致住院时间延长和费用增加。临床路径表单详细记录了住院各阶段的诊疗工作、医嘱及护理工作。

抗生素可能引发神经精神副作用理论上可穿透血脑屏障的药物均可能改变精神状态。美国纽约州阿尔巴尼医学中心AdrienneMRouiller和BenMLomaestro博士对此进行了探讨。抗生素可引发镇静、睡眠紊乱、意识混乱、谵妄、惊厥、心境改变、精神病发作及幻觉等症状高危因素包括高剂量使用、中枢神经系统疾病、高龄、肾功能异常等。氟喹诺酮类、头孢菌素类及大环内酯类风险最高头孢吡肟在ICU患者中风险达15高剂量克拉霉素在老年患者中超50。抗生素导致精神状态改变的确切机制不明可能直接影响神经递质系统也可能继发于其他副作用或与其他药物相互作用。美国FDA已发布安全警报建议监测氟喹诺酮类药物的中枢神经系统毒性。抗生素相关神经精神副作用的预防主要包括谨慎选用、个体化剂量、监测及合理限制用药时长。如怀疑精神状态改变与抗生素有关应考虑减量、换药或停用。大部分情况下停用后症状可在48小时内消失。文章还列举了头孢类抗生素脑病的定义、病因、发病机理、临床表现、诊断、治疗及预防措施强调在肾功能不全病人使用头孢菌素类抗生素时需加强对患者的观察和照护。