静脉血栓风险评估表
2025-08-18
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xxx 医院 VTE 风险评估表（Caprini 模型）
风险因素总分: 风险等级：低度□ 中度□ 高度□ 极高度□
□VTE 预防禁忌症
患者或家属＿＿＿＿＿ 关系＿＿＿＿ 医师＿＿＿＿＿
风险因素总分 风险等级 DVT 发生率 推荐预防方案
0-1 低危 <10%% 早期活动
2中危 10-20% 药物预防或物理预防
3-4 高危 20-40% 药物预防和/或物理预防
5-7 极高危 DVT 发生率 40-80%，死亡率 1-
5%
药物预防和物理预防
以下每项风险因素记 2分
□ 年龄 60-64 岁 □ 中心静脉置管
□ 关节镜手术 □ 大手术（45min）
□ 恶性肿瘤（既往或现患）
□ 腹腔镜手术（>45min）
□ 患者需要卧床(>72 小时）
□ 石膏固定（<1 个月）
小计：
以下每项风险因素记 1分
□ 年龄为 41-46 岁 □ 急性心肌梗塞
□ 下肢水肿（现患) □ 充血性心力衰竭（<1 个月）
□ 静脉曲张 □ 卧床内科患者
□ 肥胖（BMI≥25) □ 炎症性肠病史
□ 计划小手术 □ 大手术史(<1 个月)
□ 败血症 □ 肺功能异常（COPO)
□ 严重肺部疾病、含肺炎（<1 月）
口 服避孕药或雌激素替代治疗
□ 妊娠期或产后（<1 个月）
□ 不明原因死产，习惯性流产（≥3 次），早产伴有新生
儿毒血症或发育受限
□ 其他风险因素
小计：
以下每项风险因素记 5分
□ 脑卒中（<1 个月） □ 多发性创伤（<1 个月）
□ 选择性下肢关节置换术
□ 髋关节、骨盆或下肢骨折、
□ 急性脊髓损伤（瘫痪）（<1 个月）
小计：
以下每项风险记 3分
□ 年龄 ≥75 岁 □血栓家族史
□ DVT/PE 患病史 □凝血酶原 20120A 阳性
□ 因子 VLeiden 阳性 □狼疮抗凝物阳性
□ 血清同型半胱氨酸升高
□ 肝素引起的血小板减少（HIT)
(不可使用肝素或者任何低分子肝素）
□ 抗性磷脂抗体升高
□ 其他先天或后天血栓形成
小计：
摘要：
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xxx医院VTE风险评估表采用Caprini模型用于评估患者静脉血栓栓塞症（VTE）的风险并制定相应预防方案。该评估表通过统计风险因素总分来确定风险等级分为低度、中度、高度和极高度四个等级对应不同的DVT（深静脉血栓）发生率和推荐预防方案。低危患者（01分）建议早期活动；中危患者（2分）推荐药物预防或物理预防；高危患者（34分）建议药物预防和或物理预防；极高危患者（5分）DVT发生率高达4080死亡率15需同时采用药物预防和物理预防。风险因素中每项记2分的有：年龄6064岁、中心静脉置管、关节镜手术、大手术（超过45分钟）、恶性肿瘤（既往或现患）、腹腔镜手术（超过45分钟）、患者需要卧床72小时、石膏固定等。评估表还需填写患者或家属关系及医师姓名。
