静脉血栓防治体系建设方案
2025-08-18
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静脉血栓防治体系建设方案
根据国内外学术进展、实践经验、专家共识和临床需
求，建立院内静脉血栓栓塞防治管理体系，包括 VTE 防治
管理制度、VTE 防治操作流程、住院患者 VTE 风险评估及
评分表、出血风险评估、VTE 预防措施及注意事项等，将
有效减少院内住院患者 VTE 的发生，保障医疗安全，结合
我院实际情况，特制定本方案。
一、建设背景
2011 年卫生部颁布的《三级综合医院医疗质量管理与
控制指标》中，将 DVT 和PTE 的两项指标纳入七大类监控
指标中的手术并发症类指标；2012 年中华医学会血栓栓塞
性疾病防治委员会出台的《医院内静脉血栓栓塞症预防与
管理建议》；2018 年，国家卫生健康委发布了《关于同意
开展加强肺栓塞和医院内深静脉血栓栓塞症防治能力建设
项目》。从医院管理层面，针对各科室的特点进行 VTE 预
防和管理的普及和推广，全面提高医院对 VTE 规范预防、
诊断及治疗的能力，建立 VTE 防治和管理体系的医疗机构
势在必行。
二、VTE 综合防治管理体系
体系组织架构由医院防治管理组、医院防治专家组和
科室防治小组组成，覆盖医院运行管理的不同层面，各个
管理组在全院 VTE 防治管理体系中履行各自相应的职责。
（一）医院防治管理组
组 长：xx
成 员：xx
职 责：
1.建立并完善院内 VTE 防治管理体系、风险评估和执
行流程；
2.根据行业标准和国内外指南，组织制定院内 VTE 防
治方案，并动态更新完善；
3.组织院内 VTE 防治专家组开展临床防治工作；
4.组织医护人员 VTE 防治知识培训，强化防范意识和
规范化管理能力；
5.组织院内 VTE 防治工作的协调、督查、分析、评价、
反馈，并持续改进。
领导小组下设办公室在医务科，由张孟材兼办公室主
任，执行秘书为张燕
（二）医院防治专家组
成 员：xxx。
职 责：
1.参与院内 VTE 防治方案的论证、修订和流程改进等
工作；
2.组织医护人员开展 VTE 防治相关专科知识培训和患
者宣教；
3.推进住院患者 VTE 防治，建立 VTE 患者会诊、转诊、
抢救工作机制；
4.协同开展 VTE 病例分析、质量监督和持续改进。
（三）科室防治小组
成立临床科室 VTE 防治小组，由科主任任组长，主诊
医师、质量督导员、护士长为组员，协同做好 VTE 评估和
防治工作。
职 责：
1.制定并落实专科 VTE 防治管理实施方案；
2.组织开展专科 VTE 相关知识培训和患者教育；
3.落实专科 VTE 防治质量管理，定期分析 VTE 病例，
总结经验，不断提升防治意识、能力和水平。
附件：1.医院静脉血栓栓塞症综合防治管理组织架构图
2.住院患者 VTE 防治管理制度
3.住院患者 VTE 风险综合评估及预防
4.各科室血栓评估表
摘要：
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为有效减少院内静脉血栓栓塞（VTE）的发生保障医疗安全结合国内外学术进展、实践经验、专家共识和临床需求特制定本静脉血栓防治体系建设方案。方案背景强调了DVT和PTE纳入手术并发症监控指标以及国家卫生健康委对VTE防治的重视。VTE综合防治管理体系由医院防治管理组、防治专家组和科室防治小组组成各组职责明确共同推进VTE防治工作。医院防治管理组负责建立和完善防治管理体系制定防治方案并组织医护人员培训；防治专家组参与方案论证、修订推进患者防治工作；科室防治小组则负责专科防治方案的制定和实施。方案还包括VTE教育培训、预防宣教、事件上报和质量监管等内容强调多维度、多层次的教育培训重视VTE防治的宣教及时上报VTE事件并定期分析评价防治情况。此外方案还详细规定了住院患者VTE风险综合评估及防治流程包括风险评估范围、时限、执行、记录与归档、警示与标识等确保防治工作的科学性和可操作性。
