呼吸内科

非小细胞肺癌的放射治疗需根据患者机体状况、肿瘤临床分期进行综合治疗。治疗原则方面I、II期首选手术不能手术者行根治性放疗；IIIA期可行手术或放化疗综合治疗；IIIB期及IV期以放化疗和姑息放疗为主。放疗适应症包括术前、术后、根治性及姑息性放疗。早期非小细胞肺癌放疗适用于高龄、有严重内科合并症或拒绝手术者5年生存率2530。放疗剂量建议6570Gy不低于60Gy。淋巴结引流区是否预防性照射存在争议需根据具体情况综合分析。局部晚期非小细胞肺癌以同期放化疗为标准治疗模式。术前放疗可提高手术切除率但多数已被诱导化疗取代。术后放疗适用于切缘阳性等不良预后因素者。胸部放射性损伤包括肺、食管、脊髓等损伤与放射及其他因素有关。一例74岁右上肺周围型鳞状细胞癌cT1N2M0a期患者因年龄大、有高血压且拒绝手术故采用根治性放疗放疗计划需精确定义靶区确保剂量均匀度并限制正常器官受量。

全球每年约120万新发肺癌病例中7580为非小细胞肺癌（NSCLC）确诊时约7080已属晚期手术、放疗、化疗仍是其三大治疗支柱。详细分期是治疗第一步AJCC6thEditionNSCLC临床分期涵盖原发肿瘤（T）、区域淋巴结（N）、远处转移（M）。PET在NSCLC分期中敏感性（91）和特异性（86）均优于CT（75、66）能更好发现远处转移、指导淋巴结活检定位并改变治疗方案但也存在假阳性和假阴性。CT纵隔分期假阳性率1020假阴性率1020纵隔镜仍是纵隔分期金标准PET可减少12纵隔镜必要性。治疗方案上I期首选根治性手术心肺功能不耐受者选放疗；II期首选根治性手术术后可酌情考虑放疗和或化疗；IIIa期首选根治性手术辅以化疗IIIb期化疗联合放疗辅以生物和中药治疗；IV期以化疗为主辅以姑息性放疗。

全球每年约120万新发肺癌病例中7580为非小细胞肺癌（NSCLC）7080患者确诊时已属晚期手术、放疗、化疗仍是三大治疗手段。AJCC6thEdition将NSCLC分为原发肿瘤（T）、淋巴结转移（N）、远处转移（M）分期详细的分期是治疗的第一步。化疗是NSCLC治疗重要手段需严格掌握适应证在有经验的医生指导下根据患者机体状况和器官功能状况制定方案通常2128天为1周期并参照WHO标准进行疗效评价。治疗原则上I期首选根治性手术心肺功能不耐受者可选择放疗；II期首选根治性手术术后可酌情考虑放疗和或化疗；IIIa期首选根治性手术辅以化疗不可手术者可选择化疗放疗化疗的序贯治疗方案或同步放化疗；IIIb期以化疗联合放疗辅以生物和中药治疗为主；IV期以化疗为主辅以姑息性放疗。一线化疗失败者PS评分01者仍应考虑二线治疗。

作为医生现就非小细胞肺癌（NSCLC）化疗相关内容摘要如下：首先回顾了美国肿瘤死亡率趋势及中国肺癌流行病学概况指出肺癌患者数增长。NSCLC系统化治疗发展史上1995年FDA批准了Gemcitabine等多种药物用于NSCLC治疗后续Erlotinib、Gefitinib等药物相继获批2000年后进入靶向治疗时代化疗药仅有培美曲塞和白蛋白结合型紫杉醇被广泛应用。荟萃分析确立了以顺铂为基础的化疗方案在NSCLC中的地位。研究方面ECOG1594研究对比了多种化疗方案在IV期NSCLC中的疗效JMDB研究显示化疗可显著提高非鳞癌亚组患者总生存。白蛋白结合型紫杉醇与溶剂型紫杉醇的对比研究也显示了其疗效与安全性。此外个体化化疗前瞻性研究、JMEN研究、PARAMOUNT研究等均提供了NSCLC化疗的重要数据。最后LACE荟萃分析等证实了辅助化疗可提高术后NSCLC患者生存。

肺癌外科诊疗分类多样。按解剖部位肺癌分为中央型（段支气管以上）和周围型（段支气管以下）；按生物学特性则包括纯小细胞肺癌、非小细胞肺癌（如肺鳞癌、肺腺癌等）及其他类型。临床检验方面CEA、NSE、CYFRA211、SCC、胃泌素等是重要指标。TNM分期中T分期依据肿瘤大小和侵犯范围划分N分期关注区域淋巴结转移M分期则判断远处转移。治疗上早期肺癌以手术为主高危者需加用放疗I期手术关键II期手术辅助化疗III期治疗复杂需综合评估。IV期肺癌则根据转移部位和患者状况制定局部全身治疗策略包括手术、放化疗、靶向治疗等。维持治疗有一线治疗后的继续维持和换药维持两种。

肺癌是全球最常见的癌症死因其中约85为非小细胞肺癌（NSCLC）且35的非小细胞肺癌在晚期才被诊断出。肺癌的存活率因诊断阶段不同而异晚期非小细胞肺癌的5年存活率较低。肺癌的主要病因包括空气污染、职业致癌因子、电离辐射、饮食与营养、遗传因素等。非小细胞肺癌包括鳞状细胞癌、腺癌、腺鳞癌、大细胞肺癌等不同组织学类型的非小细胞肺癌对放化疗敏感性不同。个体化治疗是非小细胞肺癌治疗的新思路通过识别特定的基因或基因谱来确定针对特异性靶点的治疗方法。非小细胞肺癌的治疗包括手术、放疗、化疗、生物靶向治疗和支持治疗等多学科综合治疗是原则。非小细胞肺癌的分期和治疗与预后密切相关早期以手术治疗为主局部晚期和晚期则采用综合治疗策略。

肺癌中非小细胞肺癌（NSCLC）占85以上包括非鳞状细胞癌（腺癌、大细胞肺癌等）和鳞状细胞癌。肺癌的致病因素包括主动及被动吸烟、空气污染、职业致癌因子、电离辐射、遗传等。肺癌可通过淋巴、血道转移及直接蔓延症状与肿瘤部位、大小、类型等有关包括原发肿瘤引起的咳嗽等症状、肿瘤局部扩展引起的呼吸困难等症状及癌肿远处转移引起的头痛等症状。NSCLC的诊断包括组织细胞学检查、活组织检查等病理诊断需评估组织病理学、生物标记物和TNM分期。肺癌的生物学进程和治疗因病理类型不同而差异显著。治疗策略包括多学科综合治疗早期NSCLC以手术为主晚期NSCLC采用化疗、生物靶向治疗和支持治疗。一线化疗方案以铂类为基础的两药联合对于EGFR敏感突变患者一线使用TKI能显著提高缓解率和中位PFS。

非小细胞肺癌脑转移治疗新视野摘要肺癌脑转移发生率高是肺癌患者致死主因之一其中非小细胞肺癌（NSCLC）脑转移中腺癌发生率高于大细胞未分化癌和鳞癌且EGFR突变的NSCLC患者更易发生脑转移。在治疗方面对于转移灶数目局限的患者治疗选择包括手术联合全脑放疗（WBRT）或立体定向放射治疗（SRS）等。不过WBRT的作用和价值存在争议N0574研究提示在SRS基础上加用WBRT虽改善脑部病灶控制但对总生存期（OS）无影响且认知功能恶化发生率更高、生活质量更差。QUARTZ研究则表明最佳支持治疗（OSC）与WBRT在生活质量和总生存上相近。靶向药物治疗为NSCLC脑转移带来新希望。NCCN指南明确EGFR突变脑转移患者应用TKI治疗其中厄洛替尼血脑屏障透过率和脑脊液浓度高于吉非替尼且能在颅内转移灶中浓聚对脑膜转移患者疗效更佳。ALKTKIs药物中克唑替尼治疗ALKNSCLC脑转移有一定效果二代ALK抑制剂Alectinib等效果显著。抗血管生成药物贝伐珠单抗治疗无症状脑转移非鳞NSCLC疗效良好、安全性可接受。

非小细胞肺癌（NSCLC）术后辅助治疗需根据病情分期和患者情况制定方案。对于IIaIb和II期NSCLC无手术禁忌者手术切除是最根本的治疗应强调叶切并清扫肺门和纵隔淋巴结。切缘阳性者应强调补充局部治疗。对于Ia和Ib期患者诱导化疗和辅助化疗不作为常规应用高危病人可考虑。II期患者术后一般情况好者建议以铂为基础联合化疗。IIIa期NSCLC治疗更为复杂若手术中发现N2淋巴结和原发灶可切除建议按计划切除并清扫淋巴结术后一般情况好者建议以铂为基础联合化疗术后放疗可降低局部复发率。IIIb期NSCLC需多学科讨论确定治疗方案。辅助化疗的meta分析显示以铂类为基础的化疗可降低死亡风险。

非小细胞肺癌诊治摘要据2013年中国肿瘤登记年报肺癌发病率与死亡率均居首位。原发性支气管肺癌分为非小细胞肺癌（占8085）和小细胞肺癌前者组织学分类包括鳞癌、腺癌、大细胞癌及低分化或未分化癌。免疫组化染色方面80肺腺癌表达TTF1原发性肺腺癌通常CK7阳性而CK20阴性CDX2是转移性胃肠道肿瘤标志物P63是鳞癌标志物。原发肺肿瘤与胃肠道肿瘤肺转移的免疫组化鉴别要点为胸部用CK7、TTF1腹部用CK20、CDX2。在分期方面T分期以1、3、7为分界M1a指对侧肺叶转移灶N分期则依据纵隔淋巴结受累情况划分。手术切除需遵循完全性切除原则包括肿瘤所在肺叶切除及系统性淋巴结清扫。术后辅助化疗方面多项临床研究显示含铂方案可提高生存率尤其对II、IIIA期患者效果显著。术后辅助放疗的研究显示对特定患者如N2阳性者术后放疗可延长生存期。IIIAN2期患者处理需依据具体情况可手术者行手术辅助化放疗不可手术者则行化放疗。晚期、转移的非小细胞肺癌预后差含铂两药方案优于单药三药联合缓解率略优但生存期无优势。第三代标准方案的选择需根据病理类型非小细胞肺癌二线治疗多西他赛或培美曲塞有效非鳞患者更能从培美曲塞治疗

《非小细胞肺癌临床实践指南》就病理诊断、基线评估、治疗前评估、初始治疗、辅助治疗、随诊等给出了建议。指南按胸部CT判断临床分期对周围型、中央型肺癌分类I期至IV期各有界定。治疗前需做多项检查如肺功能、纤维支气管镜、纵隔镜、PET扫描等以明确纵隔淋巴结情况。初始治疗依能否手术、纵隔淋巴结状况等分为多种情况手术包括探查切除和淋巴结采样清扫等不能手术则有化疗、放化疗等方案。辅助治疗根据切缘情况（R0、R1、R2）和有无不良因素制定。随诊中对不同分期患者有相应的检查与治疗方案像III期、IIIB期、IV期都有特定的检查流程与治疗策略还给出了辅助化疗方案和存在其它合并症或不能耐受顺铂的患者的化疗方案。

非小细胞肺癌诊治进展聚焦于提升早期诊断率、准确分期及晚期治疗效率。诊断方面强调对高危人群进行肺癌筛查推荐低剂量CT并依据NCCN指南评估风险因素。对于性质不明的小结节需根据大小、密度进行随访并关注其变化。活检及病理学水平提升同样关键包括无创和有创方法以及组织病理学诊断、免疫组织化学和分子病理诊断。病理学上肺癌分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌后者包括鳞状细胞癌、腺癌等。新分类方法提出了分别适用于手术切除标本、小活检及细胞学的分类方法并更新概念。治疗方面手段包括手术、放疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗等。分期治疗措施各异I期首选手术II期术后辅助化疗III期根据可切除性选择手术或放化疗IV期则主要采用靶向治疗和化疗。

全球每年新发非小细胞肺癌（NSCLC）病例60万例其中美国13万例死亡率高于直肠癌、乳癌和卵巢癌的总和。NSCLC治疗面临早期微转移、先天和获得性耐药以及晚期诊断等多重挑战。根据新的国际修订分期NSCLC分为0到IV期不同分期的五年生存率差异显著。治疗原则包括手术、化疗或化疗联合放疗。初期化疗可提高治愈率辅助化疗延长存活率姑息化疗用于疾病晚期。多种新的化疗方案在转移性NSCLC治疗中显示出提高缓解率及生存的效果。对于III期NSCLC新辅助治疗可消除微转移、减小瘤体提高整体存活率。与术后辅助化疗相比新辅助化疗具有更好的患者接受性和耐受性。研究显示手术前的新辅助化疗可提高可手术III期NSCLC的存活率手术后辅助化疗可延长存活时间。在不能手术的III期NSCLC中系统的化疗可以减少远处转移比起单用放疗能延长存活时间。泰素由于具有潜在的放疗增敏作用通常被选择与放疗结合治疗局部晚期NSCLC。ECOG5592研究显示泰素联合顺铂治疗NSCLC较Etoposide联合顺铂方案有更高的有效率和生存期已成为新的标准方案。此外泰索帝与双氟胞苷、开普拓等药物的联合治疗也显示出良好的效果和耐受性。肺癌治

肺癌摘要基础知识病因：涵盖吸烟、环境、职业、肺部慢性疾病、人体内在因素等。病理分类：按解剖学部位分中央型（段支气管以上至主支气管约占34）和周围型肺癌（段支气管以下约占14）。按组织学分小细胞未分化癌（恶性程度最高约占原发性肺癌的15）和非小细胞肺癌（鳞癌、腺癌、大细胞癌）。临床表现：早期有咳嗽、痰中带血等症状及肺外症状；晚期有出血、疼痛等症状且易发生脑、骨、肝等转移出现相应症状。诊断检查：包括实验室检查（如痰脱落细胞学检查等）和辅助检查（如胸部X线、CT等）。治疗原则以手术为首选配合放疗、化疗、免疫疗法。晚期治疗以化疗为主辅以手术和（或）放疗。介绍了常用于肺癌化疗的药物及联合化疗药物的搭配原则化疗时要注意考虑药物特性、保肝治疗、定期检查血象等问题。小结了解肺癌病理分类、临床表现、治疗方案、常用化疗药物及联合化疗药物搭配原则等。

患者尹德清51岁男性工人有35年吸烟史因持续3月余的咳嗽、咳痰（偶有血丝）入院无发热、胸痛等症状其父有肺结核史。入院检查胸片初判为肺炎但抗感染治疗无效。复查胸片及CT显示右肺门下方有不规则软组织密度影伴肺不张及纵隔淋巴结肿大高度怀疑肺部肿瘤。后经支气管镜及病理活检确诊为右肺低中分化鳞状细胞癌。肺癌为起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤危险因素包括吸烟、职业致癌因子、空气污染等。临床表现与肿瘤大小、类型等密切相关可分为原发肿瘤、肺外胸内扩展、胸外转移引起的症状及胸外表现四类。诊断依赖临床表现、影像学检查及病理结果其中病理检查为金标准。本例患者经全面检查后排除肺炎、肺门淋巴结结核、纵隔淋巴瘤、肺部良性肿瘤最终确诊肺癌。治疗依肿瘤组织学决定小细胞肺癌多依赖化疗非小细胞肺癌早期可手术。此外肺癌的免疫治疗为研究热点如抑制PDL1或PD1对NSCLC治疗有效。本次查房强调了全面问诊、细致体检及正确临床思维的重要性。

外科学第一部分支气管肺癌肺　癌当今世界上严重威胁人类健康与生命的恶性肿瘤。发病率在多数国家呈明显增高趋向近年来在我国许多大城市，占恶性肿瘤死亡率的第一位流行病学2012年的肺癌年发病率（每10万人）引自：CA Cancer JClin：2015流行病学2015中国肿瘤登记年报肺癌肺癌流行病学2015中国肿瘤登记年报肺癌肺癌病因吸烟大气污染室内微小环境的污染职业危害(石棉、氡、甲基乙醚、铬、镍、砷）慢性肺部疾病营养状况遗传因素寿命损失年中国：吸烟人数肺癌病人中3/4有重度吸烟吸烟者比不吸烟者发病高10～13倍19岁以下开始吸烟，死于肺癌机会更大吸烟与肺鳞癌、小细胞肺癌(SCLC)关系密切病理肺癌...

肺癌与食管癌护理要点摘要肺癌概述肺癌多起源于支气管粘膜上皮40岁以上人群高发男女比例351年致死人数达120万。病因吸烟是公认危险因素烟雾含20多种致癌物吸烟者肺癌发生率、死亡率远高于非吸烟者被动吸烟亦增加风险。大气污染、职业性理化性致癌因素（如煤、石油燃烧废气石棉、放射性物质等）也与肺癌相关。病理分型解剖上分中央型、周围型；组织学分鳞癌、腺癌、小细胞癌、大细胞癌少数为混合型。临床表现早期症状不明显增大后出现刺激性咳嗽、痰中带血等晚期有膈肌麻痹、声音嘶哑等症状还可能出现肺外症状。诊断40岁以上有相关症状锁骨上或颈部淋巴结肿大辅助检查阳性者可诊断。治疗以手术治疗为主小细胞癌侧重放疗或化疗非小细胞癌以手术为主新技术如双途径化疗等也有应用。护理术前评估健康史等进行心理护理、改善肺功能等；术后注意体位、呼吸道护理、减轻疼痛、维持体液平衡等。食管癌病因不明与饮食（吸烟、饮酒等）、慢性炎症、微量元素与维生素缺乏、遗传、生物性病因有关。形态分类及转移途径形态分髓质型等多种；转移途径有直接浸润、淋巴转移、血行转移。临床表现及诊断症状有停滞感、胸骨后疼痛中晚期进行性吞咽困难。治疗以手术为主辅以化疗、放疗

肺癌2学时流行病学摘要：1流行病学特征：男性患者多于女性但女性发病率上升；中位发病年龄60岁且呈年轻化趋势；美国夏威夷人及美籍非洲人、我国沿海及工业发达地区人群多发。整体5年生存率1487的肺癌与吸烟有关吸烟指数400以上者发病率显著增高被动吸烟也有害。职业致癌因素包括石棉、有机砷化合物等空气污染、电离辐射、维生素A缺乏、基因调控异常也与肺癌有关。2分类：按解剖部位分中央型和周围性肺癌；按组织病理学分非小细胞肺癌（鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌、类癌）和小细胞肺癌。3TNM分期：2002年TNM定义了原发肿瘤（T）、区域淋巴结（N）、远处转移（M）的不同情况并据此将肺癌分为0期、期、期、期、期。4临床表现：包括癌肿本身、局部扩展、远处转移引起的症状及肺外表现。5诊断与治疗：诊断需综合症状、体征及多项检查结果判断。非小细胞癌分阶段手术、放疗、化疗；小细胞癌以化疗为主辅以手术、放疗。

肺癌病因尚不明确与烟草、职业接触等因素有关。肺癌病理类型多样：1鳞癌多见于50岁以上男性与吸烟密切相关对放疗敏感低分化鳞癌对化疗也敏感预后相对好；2腺癌女性多见与吸烟关系不明显对化疗较敏感对放疗反应差低分化腺癌预后最差；3大细胞未分化癌男性多见对放、化疗欠敏感预后较腺癌差；4小细胞未分化癌恶性程度高对放、化疗均敏感但极易因耐药复发；5混合型肺癌临床症状复杂预后差。肺癌首发症状常见血丝痰或顽固性咳嗽易被误诊。提高早期肺癌诊断率需增强防癌意识35岁以上人群建议定期进行低剂量CT筛查。确诊常用检查方法包括胸部X线、CT、MRI及纤维支气管镜检查等。治疗方面手术旨在彻底切除肿瘤保留健康肺组织；放射疗法用于杀伤局部肿瘤；化学药物治疗可抑制癌细胞多联合手术或放疗使用；免疫疗法包括特异性及非特异性两种可增强人体免疫功能。

呼吸内科武静医生进行了肺癌护理查房汇报。患者余家胜72岁因左肺鳞癌放疗后1月为行药物化疗入住呼吸内科。病史显示患者8个月前出现咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷确诊为左肺鳞状细胞癌有冠心病、房颤、高血压病史吸烟、饮酒史40余年现已戒烟酒。体格检查显示患者神志清楚但精神一般两肺呼吸音粗左上肺呼吸音减弱。辅助检查显示左肺上叶结节灶、心房颤动等诊断为左肺癌（鳞状细胞癌）、阻塞性肺炎等。治疗过程包括PICC置管术、GP化疗方案同时予以保肝、润肺、祛痰等治疗。护理措施包括保持病房环境适宜、口腔清洁、合理补充水分、指导有效呼吸技巧、遵医嘱用药等还针对感染危险、焦虑情绪、营养失调、知识缺乏等制定了相应护理措施同时给出了化疗的护理要点。