呼吸内科

重庆医科大学第一医院麻醉科刘丹彦介绍了急性呼吸衰竭相关知识：1定义：原肺呼吸功能正常者因各种病变在短时间内致肺通气和（或）换气功能严重障碍静息状态下也无法维持足够气体交换产生一系列生理及代谢障碍的临床综合症。2病因与分类：病因多样分类有三种方式一是根据PaCO2是否升高分为低氧血症型（I型）、急性高碳酸血症（II型）、低氧血症与高碳酸血症并存型；二是根据发病机制分为通气性、换气性、通气性与换气性并存性呼吸衰竭；三是根据发病部位分为中枢性、外周性呼吸衰竭。3病理生理：涉及外呼吸环节包括肺通气和换气功能障碍有肺通气功能障碍（限制性、阻塞性通气不足）、肺弥散功能障碍、肺泡通气与血流比例失调、肺内分流量增加等情况。4临床表现：低氧血症影响神经系统、心血管系统、呼吸系统、皮肤粘膜等多方面；高碳酸血症影响中枢神经系统、心血管系统等同时基础疾患的临床症状与体征并存。5诊断：依据病史、临床表现、血气分析、胸部X线及其他检查。6鉴别诊断：需与心源性肺水肿、肺部感染等区分。7治疗：包括病因治疗、呼吸支持治疗（保持气道通畅、氧疗、机械通气）、控制感染、维持循环稳定、营养支持、预防并发症。

哮喘加重的诊断与治疗摘要支气管哮喘是多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病表现为气道高反应性和可逆性气流受限症状包括喘息、气急等常在夜间和（或）清晨发作多数患者可自行缓解或经治疗缓解。哮喘诊断标准包括反复发作症状、呼气相哮鸣音、症状可缓解并排除其他疾病。GINA2006指南提出更具体的肺功能指标有助于诊断。哮喘可分为慢性病和急性发作状态后者又可分为轻、中、重度及危重。重度哮喘发作需重视其症状包括静息下呼吸困难、端坐呼吸等。治疗方面常规方法包括氧疗、建立静脉通道、使用速效2受体激动剂、氨茶碱、糖皮质激素、抗胆碱能药物、纠正酸碱平衡和控制感染等。非常规方法包括肾上腺素静脉滴注、硫酸镁静脉滴注等。并发症如气胸、粘液痰栓阻塞等也需治疗。重度哮喘加重时常规治疗失败则需机械通气策略包括可容许高碳酸血症、相对小的潮气量等同时要注意潮气量、气道压等参数。重症哮喘诊治过程复杂关键是思路和态度机械通气是双刃剑重症哮喘治疗需维持耐心关注器官功能。

第二十六章呼吸道病毒摘要呼吸道病毒涵盖多类病毒本章重点介绍了几种重要的呼吸道病毒：1正粘病毒流行性感冒病毒：可感染人和动物分甲、乙、丙三型。甲型易变异易引起大流行；乙型常局部爆发；丙型主要侵犯婴幼儿。病毒结构包括核心、包膜等包膜上有血凝素（HA）和神经氨酸酶（NA）两种刺突。病毒通过飞沫经呼吸道侵入机体引起全身症状。防治方面可接种灭活和减毒活疫苗使用盐酸金刚烷胺等药物。禽流感病毒属甲型流感病毒部分亚型（如H5N1）感染人后病情重、病死率高。2副粘病毒麻疹病毒：麻疹的病原体呈球形有包膜只有一个血清型。通过飞沫传播首先在呼吸道上皮细胞内增殖然后进入血流形成病毒血症。自然感染后可获得牢固免疫力。预防可接种麻疹减毒活疫苗。3冠状病毒和SARS冠状病毒：单正链RNA病毒主要引起普通感冒和咽喉炎SARS冠状病毒为新的冠状病毒。4腮腺炎病毒：流行性腮腺炎病原体通过飞沫等传播引起腮腺肿大病后获得终生免疫。美国等国家采用MMR三联疫苗进行免疫接种。5风疹病毒：人是唯一自然宿主妊娠早期感染易引起垂直传播和胎儿畸形减毒活疫苗常与麻疹、腮腺炎组合成三联疫苗MMR使用。6呼吸道合胞病毒：引起婴幼儿下呼吸道疾病的

《原发性肺癌诊疗规范（2015年版）》摘要王卫刚2016年发布的《原发性肺癌诊疗规范（2015年版）》指出原发性肺癌是我国常见恶性肿瘤2010年新发病例和死亡人数众多男性发病率和死亡率均高于女性。高危因素包括大气污染、职业史、慢性肺病史等。早期肺癌可能无明显症状病情发展后会出现刺激性干咳、痰中带血等症状。中晚期则有声音嘶哑、上腔静脉梗阻综合征等表现。检查方面影像学检查是肺癌诊断、分期等最重要和最常用的手段；血清学肿瘤标志物检查可辅助诊断。肺癌分NSCLC和SCLC分期标准不同。治疗应多学科与个体化结合采用手术、放化疗等手段。外科手术是早期肺癌主要治疗手段手术方式多样适应证和禁忌证明确。放射治疗包括多种类型有不同适应证。化疗分姑息、辅助和新辅助化疗晚期NSCLC和SCLC药物治疗方案不同。化疗需遵循一定原则。其他治疗还有血管介入治疗、中医治疗、免疫治疗等。姑息治疗旨在缓解症状、减轻痛苦、改善生活质量。

《肺癌临床治疗中的药物相互作用》大纲摘要肺癌临床治疗中患者过敏史及合用药物对药物选择影响显著。肿瘤治疗有药物治疗窗窄、个体化差异大、患者容忍度低、方案复杂等特点且辅助用药常被忽略规范使用难度大。药物相互作用分为药剂学、药代动力学、药效学相互作用。药剂学相互作用发生在药物混合时导致疗效或副作用改变；药代动力学研究药物在人体吸收、分布、代谢和排泄规律相互作用包括离子、pH、食物、吸附、胃肠运动等对药物吸收的影响；药效学相互作用指一种药物使另一种药物效应改变。研究显示挪威部分肿瘤相关死亡住院患者、加拿大不卧床化疗患者存在药物相互作用情况。临床中药物相互作用危险因素包括药物数目、种类、脑转移等。靶向化疗药物多为弱碱性小分子与抑酸剂存在相互作用如吉非替尼、厄洛替尼与PPIs合用会降低AUC与Cmax。此外还介绍了药物分布、生物转化、排泄过程中的相互作用及相关案例强调临床需重视肺癌治疗中的药物相互作用合理调整治疗方案。

2017ERS/ATS急性呼吸衰竭无创通气指南解读欧洲呼吸学会（ERS）与美国胸科学会（ATS）在《欧洲呼吸杂志》上联合发表了ARF患者无创通气指南。该指南采用PICO(population–intervention–comparison–outcome)范式对11个临床相关问题进行了解答。推荐意见整理如下：Question1:ShouldNIVbeusedinCOPDexacerbation?问题1：NIV是否应用于AECOPD？Question1a:ShouldNIVbeusedinARFduetoaCOPDexacerbationtopreventthedevelopmentofresp...

《肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测中国专家共识（2017年）》摘要20世纪60年代后期可弯曲支气管镜首次应用于临床1974年支气管镜用于支气管肺泡灌洗术（BAL）BALF可提供细胞学等多种信息成为诊断多种肺疾病的重要手段。为规范操作中华医学会呼吸病学分会制定了相关技术规范。近年来BALF中半乳甘露聚糖（GM）成为诊断侵袭性肺曲霉病的推荐标准之一。为提高肺部感染性疾病诊治成功率中华医学会呼吸病学分会感染学组组织专家撰写了本共识。共识内容包括：定义、适应症、禁忌症：适用于诊断性BAL用于免疫受损患者等病原体诊断。禁忌症包括严重通气功能障碍、急性冠脉综合征等。操作流程：包括术前准备、灌洗操作、注意事项等。标本送检：需用无菌容器室温2h内送至微生物实验室。并发症：相对安全有支气管痉挛等并发症。临床意义：微生物学涂片、培养对病原体检测有重要意义灌洗液中GM测定对诊断侵袭性肺曲霉病有价值细胞学分类可辅助诊断。常见问题说明：包括灌洗部位、灌洗液量、吸引负压等选择及标本预处理、储存转运等。BALF标本病原体实验室检测：包括显微镜检查、培养、核算检测、真菌抗原检测等。

《2018年医务人员流感培训手册》摘要2018年我国将进入流感流行季10月22日至11月20日国家卫生健康委下发流感防控相关通知并发布防控、诊疗方案及培训手册。流感是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病传染性强、传播快并发症和死亡现象严重主要通过飞沫、接触传播。典型表现为急起高热、全身疼痛等病毒易变异人群聚集场所易暴发对高危人群危害大。医疗机构处置方面要依法履行门（急）诊预检分诊等职责加强诊治落实首诊负责制对高危及重症患者尽早抗流感病毒治疗落实分级诊疗制度。医院感染控制至关重要关键在于早期识别流感和及时隔离患者。需严格执行消毒隔离、做好个人防护通过预检分诊管理传染源对疑似和确诊患者早隔离、正确隔离；切断传播途径采取飞沫隔离与接触隔离措施采用适宜消毒技术；保护易感人群医院内所有区域采取标准预防严格手卫生管理根据不同场景佩戴口罩等。

《流行性感冒诊疗方案（2018年）》摘要2017年入冬以来我国流感活动水平上升快当前处于冬季流感流行高峰本次冬季流感活动强度强于往年。为规范流感临床管理减少重症发生、降低病死率特制定本方案。流感由流感病毒引起病毒属于正粘病毒科为RNA病毒分为甲、乙、丙、丁四型目前感染人的主要是甲型中的H1N1、H3N2亚型及乙型中的Victoria和Yamagata系。传染源包括患者、隐性感染者及受感染动物主要通过飞沫传播人群普遍易感。流感起病急潜伏期17天症状包括发热、头痛等肺炎是常见并发症。诊断结合流行病学史、临床表现和病原学检查。重症与危重病例有明确判定标准需与普通感冒等鉴别。治疗上应尽早隔离高危人群尽早（48小时内）抗病毒治疗。疫苗接种是预防最有效手段药物预防为紧急临时措施一般预防需保持良好个人卫生习惯。

《流行性感冒诊疗方案（2018年版）》摘要晋江中医院孙少帅指出流感由流感病毒引起起病急多为自限性但部分患者会因出现肺炎等并发症发展为重症流感少数重症病例病情进展快可因ARDS和多脏器衰竭死亡主要发生在高危人群也可发生在一般人群。2017年入冬以来我国流感活动水平上升快当前处于冬季流行高峰强度强于往年。流感病毒属RNA病毒分甲、乙、丙、丁四型目前感染人的主要是甲型H1N1、H3N2亚型及乙型Victoria和Yamagata系。传染源主要是患者和隐性感染者传播途径主要是飞沫传播人群普遍易感。其发病机制是病毒结合细胞启动感染大量复制后扩散并感染其他细胞可诱发细胞因子风暴。病理变化主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落等重症肺炎可发生弥漫性肺泡损害。临床表现潜伏期17天多为24天有发热等症状部分儿童有呕吐、腹痛、腹泻特点。并发症有肺炎、神经系统损伤等。诊断结合流行病学史、临床表现和病原学检查。治疗基本原则包括尽早隔离治疗等抗病毒治疗药物有神经氨酸酶抑制剂等。预防可采取疫苗接种、药物预防和一般预防措施。

2018年流感诊治和防控摘要本文为登封市人民医院白桂红关于2018年流感诊治和防控的综述主要内容如下：概述：流感由流感病毒引起人群普遍易感高危人群包括慢性基础病患者、孕妇、儿童、医务人员和老年人。病原学上流感病毒分为四型目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亚型。流感主要通过飞沫传播也可通过粘膜或接触传播。诊断和治疗：临床表现包括发热、头痛等儿童、婴幼儿症状各有特点。并发症以肺炎最常见。实验室检查包括外周血常规、血生化、流感病原学相关检查。重症病例高危人群包括儿童、老年人、慢性病患者等。诊断分临床诊断和确定诊断。治疗包括尽早隔离非住院患者居家隔离对症治疗抗病毒治疗重症病例需积极治疗原发病、防治并发症。医疗机构处置流程：以感染性疾病科等为依托履行预检、分诊等职责落实首诊负责制和分级诊疗制度。医院感染控制：管理传染源包括预检分诊、隔离患者；切断传播途径采取隔离和适宜消毒技术；保护易感人群医务人员采取防护措施陪护人员需筛查。预防：疫苗接种是最有效手段我国批准上市的流感疫苗包括三价灭活疫苗和四价灭活疫苗。药物预防作为紧急临时预防措施。一般预防措施包括保持个人卫生习惯、增强体质等。

2019ESMO肺癌免疫治疗领域有诸多新进展：1CheckMate227：双免疫联合（NivolumabIpilimumab）开启晚期非小细胞肺癌（NSCLC）一线治疗“去化疗”时代。与化疗相比无论PDL1表达水平如何双免疫联合均显著延长患者总生存期（mOS）且缓解更持久但治疗相关不良事件更多。2IMpower110：Atezolizumab单药一线治疗改善PDL1高表达晚期NSCLC患者的OS安全性良好能否超越Pembrolizumab成为最佳选择有待观察。3KEYNOTE407：Pembrolizumab联合化疗显著延长转移性肺鳞癌患者的PFS2提示免疫治疗越早使用越好。4IMpower133：Atezo联合化疗显著改善广泛期小细胞肺癌（SCLC）一线治疗的OS安全性良好。5KEYNOTE010、042：tTMB与Pembro单药治疗疗效相关高tTMB患者预后更好。6KEYNOTE021、189和407：tTMB与Pembro联合化疗疗效无关联合治疗在晚期NSCLC中均显示出生存获益。

2019年GOLD慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗及预防全球策略解读第一章：慢阻肺定义和概述更新要点：慢阻肺定义与GOLD2018的定义一致：是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，以持续呼吸症状和气流受限为特征，通常是由于明显暴露于有毒颗粒或气体引起的气道和（或）肺泡异常所导致。炎症仍是慢阻肺进展的核心机制，会导致肺结构性变化、小气道狭窄及肺实质破坏，最终破坏肺泡与小气道的附着，降低肺弹性回缩能力。GOLD2019新增了关于慢阻肺危险因素的4项研究，包括室内生物燃料、社会经济地位、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染及基因多态性。1.1室内生物燃料与慢阻肺越来越多的证据表明，许多发展中国家的女性可能因暴露于...

呼吸机相关性肺炎（VAP）指机械通气24小时后或撤机后48小时内发生的肺炎又称医院获得性肺炎等。国内报道显示70的机械通气病人上机2天内可能发生VAP其中50死于VAP或与VAP有关。VAP不仅延长了住院时间还增加了救治费用。VAP病原体以细菌为主其中革兰氏阴性菌占比最高阳性球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）发生率上升。VAP诊断标准包括感染体温、白细胞变化、肺部表现等。危险因素包括胃内容物返流、抗生素使用、免疫系统功能降低、医护人员操作不当等。预防VAP需解决误吸问题、采用封闭式吸痰、保持合适体位、处理囊上积液、监测并调节胃液pH、有效胃肠减压等。药物治疗方面应停掉多余抗生素、防止应激性溃疡、交替使用抗生素等。通气策略上推荐肺复张、肺保护、小潮气量、低气道压等。

吸烟相关性间质性肺疾病包括RBILD、DIP、PLCH等均与吸烟密切相关。RBILD患者多为3050岁吸烟者病理特征为呼吸性细支气管等内巨噬细胞积聚CT示小叶中心性结节戒烟及糖皮质激素治疗有效预后好。DIP患者年龄4050岁90为吸烟者病理改变以肺泡腔内巨噬细胞聚集为主CT示双下肺毛玻璃影戒烟及激素治疗有效预后优于IPF。PLCH患者90为吸烟者病理以细支气管为中心的星状结节及囊腔CT早期示小叶中心性结节晚期示囊腔戒烟后病情可稳定口服激素可控制症状但预后不一。RB、RBILD、DIP或为同一疾病不同阶段但被归为IIP的两个亚型。病变部位上RBILD以呼吸性细支气管为主DIP以肺泡腔为主PLCH累及细支气管后期扩张为囊样变。CT表现上RBILD示小叶中央型结节DIP示毛玻璃样变PLCH则时相不均一结节、纤维灶及囊腔样变共存。

《发热伴咽痛、头痛、乏力1天流行性感冒诊疗方案（2019）摘要》流感由流感病毒引起的急性呼吸道传染病正粘病毒科RNA病毒分甲、乙、丙、丁四型目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亚型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。流感患者和隐性感染者是主要传染源主要通过飞沫传播特定密闭场所可能通过气溶胶传播人群普遍易感。流感临床表现为高热、肌肉疲乏、关节痛等儿童、慢性病患者等易发展为重症病例出现肺炎、ARDS等并发症甚至导致死亡。结合流行病学史、临床表现和病原学检查可诊断病原学检测结果阳性是确定诊断依据。治疗上应尽早隔离非住院患者居家隔离保持通风。高危人群尽早抗病毒治疗48小时内治疗可减少并发症等非重症且无高危因素患者评价风险收益后也可考虑。抗病毒药物有神经氨酸酶抑制剂等奥司他韦是一线用药。重症救治遵循4抗2平衡原则。预防需接种流感疫苗药物预防不能代替疫苗个人还要保持良好卫生习惯。

慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略摘要慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）以气流受限为特征在感染等诱发因素下可能急性加重常规氧疗或无创通气效果不佳时需进行有创机械通气。其适应证包括无法耐受无创机械通气或无创机械通气失败、呼吸或心跳骤停等多种情况。慢阻肺急性加重病理生理学特点为小气道狭窄、肺弹性回缩力下降导致呼气气流受限、气体闭陷等。有创机械通气目的是缓解呼吸肌疲劳、改善气体交换并防止动态过度充气和PEEPi加重。具体措施包括确定PaCO2目标水平、通气早期不宜保留自主呼吸稳定后尽快恢复、选择合适通气模式、降低分钟通气量、延长呼气时间、根据患者反应个体化设置外源性PEEP等。一旦病情缓解应尽快恢复自主呼吸以避免延长机械通气时间。

由于没有提供具体内容我将以“糖尿病管理”为例生成一个摘要示例：糖尿病作为一种常见的慢性疾病其管理涉及多个方面。作为医生我认为糖尿病管理的核心在于综合控制血糖水平预防或延缓并发症的发生。这要求患者定期监测血糖根据血糖值调整饮食结构和热量摄入确保营养均衡且低糖。同时适量运动对于提高胰岛素敏感性、促进血糖利用至关重要。患者应选择适合自己的运动方式并保持规律性。药物治疗方面需根据患者病情和医生建议合理使用口服降糖药或胰岛素。此外糖尿病教育也不容忽视患者应了解疾病知识掌握自我监测和管理技能。总之糖尿病管理需要患者与医生紧密合作通过综合措施有效控制血糖提高生活质量减少并发症风险。

华西医院呼吸科任治秀介绍了特发性肺纤维化（IPF）和弥漫性间质性肺病（ILD）的诊断治疗。ILD是一组累及肺间质等的弥漫性疾病包含200多个病种病情缓慢进展最终导致呼吸功能衰竭死亡。其发病机制尚未完全阐明但共同规律是肺间质等存在炎症在损伤和修复过程中形成肺纤维化炎症细胞、免疫细胞等及其分泌物起重要作用。诊断要素包括详细病史、有效检查（临床、Xray、HRCT、实验室检查、肺活检等）。IPF特征有年龄5075岁、病因不明、干咳等症状、肺功能受限、胸部X片等特征性表现。新的治疗手段有抗纤维化制剂或免疫调节剂等如干扰素、吡啡尼酮、细胞因子拮抗剂、抗凝剂、抗氧化剂（NAC）、免疫调节治疗、基因治疗等肺移植适用于肺纤维化晚期患者。

弥漫型肺癌原发病灶不明显主要表现为肿瘤沿气道或淋巴管蔓延广泛累及肺实质、肺间质及胸膜等结构以腺癌及肺泡细胞癌多见多为细支气管肺泡癌少数为高分化腺癌多呈伏壁式生长。临床表现为血痰、胸痛、胸闷憋气、大量黏液痰等肿瘤在肺内弥漫性分布可为多发结节型表现为一叶、多叶或两肺多发粟粒大小结节病灶也可表现为肺炎型。X线表现多样可为双肺广泛性网状阴影及粟粒或小结节状阴影常有肺门及纵隔淋巴结增大同时有胸膜增厚或胸腔积液。细支气管肺泡癌属腺癌为周围型特殊类型X线表现有孤立肿块型、肺炎型、弥散型。特殊征象有枯枝征、CT“血管造影征”等。诊断需结合临床表现及平片、CT和MRI所见特殊病例需结合镜检和活检。肺癌合并空洞时需与结核空洞等鉴别。