医技科

资源县人民医院检验科医疗质量评价体系围绕科室管理、患者服务与安全、急诊及临床检验质量、实验室与输血管理、生物安全与医院感染防控及专科医疗质量八大方面展开具体如下：1科室管理：强调依法执业杜绝非卫生技术人员从事检测、超范围执业、虚假广告等行为；要求规章制度健全岗位职责明确工作人员熟知相关法规；制定突发事件应急预案建立专业技术人员梯队建设与继续教育制度确保科主任专业技术水平领先。2患者服务与患者安全：确保医疗服务的连贯性建立投诉处理机制提供整洁就医环境保护患者隐私严格执行查对制度建立检验条形码识别与“危急值”报告制度鼓励患者参与医疗安全活动。3急诊检验质量控制与持续改进：设立独立急诊检验室确保24小时满足临床需求合理开展检验项目严格执行审批、复检、发放及登记流程符合生物安全与医院感染防控要求。4临床检验质量控制与持续改进：实行全程质量管理包括检验前、中、后的质量控制建立差错及事故登记制度规范设备、仪器保养校准与试剂管理严格执行“危急值”管理。5实验室质量控制与持续改进：开展室内质控与室间质控确保检测准确性未参加室间质评的实验项目需进行实验室比对并保留原始数据。6输血质量管理与持续改进：落实

检验科因承担医院临床科室工作并储存试剂标本工作中会产生大量医疗废弃物为避免生物性、化学性、药物性等废弃物危害公众健康其废弃物分类处理在医院中极为重要。检验科废弃物分五类：生活性垃圾如未被污染的试剂包装盒等；感染性废弃物含病原微生物如病人血液污染物品等需经高压蒸汽灭菌后集中处理；药物性废弃物如过期药品；化学性废弃物如有毒有害试剂废弃瓶；损伤性废弃物如载玻片、采血针等应存放在锐器盒内。处理原则包括分类收集、回收利用、减量化、无公害化、分散与集中处理相结合。垃圾分装设三种收集袋生活垃圾用黑色袋医疗废物用黄色袋锐器物用利器盒严禁混放。标本溢洒应按流程处理做好记录。各室废弃物按流程处理废水倒入下水道最终送至相应处理中心。

作为医生我对临床实验室检查情况摘要如下：检查涵盖制度执行、统一标准、实验室布局、全面质量管理及检验报告等多方面。制度执行方面查看管理登记记录、业务学习资料抽查医务人员对业务学习及危急值掌握情况；统一标准上组织实施分析前质量保证措施检查标本接收等流程及急诊报告时效；实验室布局需安全合理检查生物安全管理小组活动记录及废弃物处理等情况；全面质量管理要求制定方案、建立小组检查室内质控、室间质评记录对不合格项目整改评估同时不定期抽查“危急值”登记；检验报告需及时、准确、规范有审核制度查看报告是否双签字、有无专人专门途径发出；此外科室还需与临床建立有效沟通查看定期征求意见及新项目追踪记录。

皖北煤电集团总医院发布了2011年1月1日至3月31日的院内感染统计分析报告。报告期间共收集1086例细菌培养标本分离出294株有临床意义的细菌阳性率为27。其中革兰氏阴性菌168株主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌；革兰氏阳性菌93株以金黄色葡萄球菌为主；真菌33株白色念珠菌居多。药敏试验采用“梅里埃”药敏板对20种抗生素进行了统计分析。结果显示对革兰氏阴性菌较敏感的药物有阿米卡星、亚胺培南等对革兰氏阳性菌敏感的药物有呋喃妥因、米诺环素等。同时细菌对青霉素、哌拉西林等药物表现出较强耐药性耐甲氧西林的葡萄球菌比例高。此外肺炎克雷伯菌对药物敏感性下降鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌耐药率较高需合理使用抗生素。

为应对医院或检验科信息系统故障、断电引起的网络系统故障等突发情况保障检验科正常工作北京中医药大学孙思邈医院特制定本应急预案。预案成立检验信息系统应急领导小组组长张恒成员包括王佩、王欢等人负责在系统故障时及时处理保障检验工作正常进行。具体应急措施包括：科室操作人员发现系统故障及时向信息科和科室主任汇报通知应急小组成员；生化室、临检室、免疫室、血气、细菌室等根据情况启用仪器自带中文系统或手工发报告系统恢复后协调医护工作站完成项目执行确保不遗漏检验费用；统一使用应急报告单进行手工报告要求书写规范、清晰。当确认系统恢复正常结束预案执行。

检验科微生物实验室制定了菌（毒）种污染应急预案旨在确保菌（毒）种保管安全避免污染及安全事故。预案适用微生物实验室所有工作人员及管理人员。应急管理小组由科主任任组长负责制定安全防护方针、规划硬件建设、组织实施科学管理并在事件发生时决策指挥。小组职责还包括组织日常督促检查、完善防止污染制度、加强预防工作、及时排除安全隐患等。应急控制措施包括对污染及安全事件的综合评估、现场控制、消毒处理、追踪监测、及时上报与部门协调等。其中要评估流行病学情况采样检测污染物品和区域封闭或封锁相关区域对病人和高暴露人群采取相应措施。应急处理程序针对菌（毒）种泼洒、溅入眼睛、泄漏及丢失等情况制定了具体处理措施。此外预案还提出了技术保障、人员培训、监督检查和应急演练等保障措施以确保预案的有效实施。

检验科突发传染病应急预案要点如下：1成立传染病应急检验专家组成员24小时保持通讯畅通。2实验人员应熟悉并严格执行相关法律法规根据传染病预警分级做好准备。3开展相关培训由科主任组织医技人员学习传染病临床意义、实验操作规程及应急处置技术要求提升防治能力。4检验工作人员接到疑似病例通知后立即报告科主任指定专人按预警着装从指定通道进入隔离室采样。5做好物资及试剂保障储备防护服、试剂、消毒剂等确保设备正常运行。6传染病检验结果立即电话上报医院传染病领导小组及相关科室。7根据检查结果排除或不能排除疑似病例分别按要求脱去防护着装或逐级上报。8若仍不能排除或确诊相关人员就地隔离实验室严格终末消毒。9提供应急通讯方式。

四棉医院“危急值”报告及与临床沟通记录摘要四棉医院制定了详细的“危急值”报告及与临床沟通制度以确保患者安全。危急值指试验结果提示患者可能处于有生命危险的边缘状态及时有效的治疗可挽救或改善患者生命否则可能出现不良后果。制度要点包括：1范围与水平：由临床实验室与临床医师商议经医院医疗质量管理委员会审议确定。2项目范围：涵盖可能危及患者安全或生命的检验数值、某些虽不立即致命但有威胁的异常结果、传染病病原体及突发性事件检验等。3处理流程：出现危急值应立即复检确认无误后通知医护人员并做好记录。电话沟通时询问病人情况、采样方法及用药情况不符时应重新采样送检。4记录与保存：检验科和临床科室均需详细记录危急值相关内容检验科记录本保存20年。5持续改进：检验科和质量管理科应定期检查和总结“危急值报告”工作提出持续质量改进措施。

检验科发布停水停电应急预案标准化文件以确保医疗安全。预案要点如下：1组织领导：检验科主任为总指挥不在时由副指挥负责现场指挥由在班人员担任。总指挥、副指挥和现场指挥需在接到通知后第一时间赶赴现场。2防范措施：配备双路电源、大型仪器设备及血库配备UPS、各实验室配备应急灯。3报告程序：发生停水停电工作人员立即向值班水电工报告超5分钟向总指挥报告超15分钟向医院后勤科汇报；遇急诊抢救立即向医务科汇报；恶性事件则向医院院长汇报。4处理办法：各实验室需配备应急灯、定期检查电路水路、仪器设备状态；发生突发事件后及时上报并积极处理做好病人解释工作保护设备安全。5应急培训及演练：每年组织一次应急演练和两次应急处理培训每月组织安全检查。6责任追究和奖励：对处理不力的责任人给予处罚对及时发现并采取措施避免或减轻损害的人员给予奖励。

检验科突发传染病应急预案要点如下：1成立医院检验科传染病应急检验专家组成员24小时保持手机畅通。2实验人员需熟悉并贯彻相关法律法规并根据传染病预警分级做好准备。3开展相关实验室工作人员培训包括传染病临床意义、实验操作规程、应急处置技术要求等提高防治传染病的能力。4检验工作人员接到疑似病例通知后立即报告科主任指定专人严格按预警着装从指定消毒通道进入隔离室采样。5做好物资及试剂储备如防护服、检验试剂、消毒剂等并保证相关设备正常运行。6传染病检验结果立即电话上报。7根据检查结果排除疑似病例后工作人员方可脱去防护着装；不能排除则逐级上报。8专家组会诊仍不能排除或确诊后相关人员就地隔离实验室严格消毒。9提供应急通讯方式。

检验科室内质量控制流程图涵盖前期准备及系统保障两大环节。前期准备方面需健全相关制度制定详细计划同时要有领导提供保障支持。人员培训也至关重要不仅要让工作人员掌握必要的知识基础还要熟悉操作规程。此外要认真选择和标化各种标准品密切观察其稳定性和瓶间差因为高质量的定值质控血清是质控的最佳保证其应具备人血清基质、无传染性、瓶间变异小（如酶类项目CV）等特点。系统保障方面仪器试剂需经过方法验证确保其性能稳定可靠为检验结果准确性提供坚实支撑整个流程环环相扣共同保障检验科室内质量控制工作顺利开展。

检验科室内质控用于每日测定监测与精密度评价每日用高、低水平质控品随样品测定理想状态是每日在控但实际易失控。失控时可先分析原始数据结合近期质控图与经验初步估计原因明确误差类型与查找方向。接着回顾检测过程查看有无电压波动、仪器不稳、试剂问题（如标签贴错、污染、异常）、参数错误等特殊情况检查校准品或试剂有无变更、接近失效期等。之后进行选择性复查包括失控时质控品、校准品、新开启同批号质控品与校准品、少数患者标本。查找原因时先看当天与前一天试剂差别从易变质试剂入手试剂无问题则校准仪器或用同类仪器复查。每月需统计原始与在控数据的平均数等月末进行周期性评价总结质控情况以便下月改进。

检验科试剂存放、分类和保管制度要点如下：1存放原则：试剂存放需分开、方便取用且安全保质。强氧化剂与易燃品、挥发性酸或碱需严格分开。大量备用原装试剂存贮藏室实验准备室和学生实验室仅存少量药品或溶液。2分类排列：试剂按规律分类存放于固定位置。无机与有机试剂分开无机试剂再按单质、氧化物等细分单质依金属活动性排列盐类依阴离子和阳离子排列；有机试剂（除危险品）按分子结构特点和性质存放。3易变质试剂保存：根据试剂性质采取相应措施如密封、蜡封保存白磷保存在水中钾、钠保存在煤油中光照或受热易变质试剂用棕色瓶存放阴凉处。4危险药品存放：危险药品需专门贮藏剧毒品存保险橱加锁两人以上操作并记录。5常用试剂保存条件：涵盖防挥发、防潮、防变质、防光、防毒害、防震、防火、防鼠等多个方面如氨水等易挥发无机液体用油封漂白粉等腊封防潮硝酸银等防光保存磷化钙等防毒害保存。

检验科试剂招标要求摘要如下：1招标项目：检验科试剂。2投标人资质：需具独立法人资格是产品制造商、合法代理商或授权供应商。须有《医疗器械生产企业许可证》或《医疗器械经营企业许可证》。须提供第二类、第三类医疗器械的《医疗器械产品注册证》。不接受联合体投标。3其他要求：产品三证齐全在深圳有售后服务机构及三家以上二甲或三甲医院用户。检验结果符合质控标准按质量及价格确定3家预中标厂家试用1个月筛选。试剂包内投标品种不可拆分同一编号试剂须为同一厂家且需提供授权书。4招标目录：涵盖一号至十号、十三号、十六号、十七号等多个试剂包涉及HCG试条、HAVAb盒、HIV抗体盒、CMV盒、凝聚胺介质、支原体鉴定药敏培养基等多种检测试剂部分试剂需药品注册证部分试剂需配检测设备。

检验科实验室生物安全制度摘要如下：1实验室要求：专用实验室需设置明显生物安全标志划分清洁与污染区台面材料需耐酸碱、易清洁。配备紫外线灯、消毒设备、感应流水装置、洗眼器等安全设施以及免排放高压蒸汽消毒炉处理医疗废物。实验室需备空调保持室温2025。2安全操作：人员需熟悉生物安全知识与消毒技术禁止饮食、吸烟等无关行为。工作服等用品不得外带工作需戴手套、穿工作服破损即更换。避免用戴手套的手触碰暴露部位慎用尖锐物品禁止口吸物质。工作后需消毒台面、保持环境整洁脱手套后洗手再脱工作衣。遇意外事故按应急预案处理。3废弃物处理：血液标本等需高压消毒后处理锐器入锐器盒一次性消耗品直接装入医疗垃圾袋。4健康监护：工作人员需检测HIV抗体等职业暴露后定期采血检查有皮肤问题及时诊治。

作为医生虽不直接管理检验科试剂但了解其存放、分类和保管原则对医疗安全至关重要。检验科试剂存放需遵循分开存放、取用方便、保证安全质量的原则尤其强氧化剂与易燃品、挥发性酸碱需严格分离。一般试剂应按无机与有机分类无机试剂再按单质、氧化物等细分有机试剂则依分子结构特点排列。易变质试剂需密封、蜡封或特定条件保存如白磷保存在水中钾钠保存在煤油中易光解试剂存于棕色瓶并置于阴凉处。危险药品需单独存放于专门贮藏室剧毒品加锁保管取用严格记录。此外试剂保存还需防挥发、防潮、防变质、防光、防毒害、防震、防火、防鼠如采用油封、水封、腊封设置消防设施调整药品摆放防鼠等。

检验科实验室生物安全培训计划依据WHO《实验室生物安全手册》、国家《病原微生物实验室生物安全管理条例》等相关规定以及医院管理和“三甲”创建中有关实验室安全的要求开展。计划内容包括：1加强管理：完善实验室安全层级管理体系通过板报、专题讲座等形式每半年至少开展一次实验室安全培训广泛宣传树立安全意识。2综合整治：每个季度组织人员对实验室安全进行全面检查并认真做好检查记录发现隐患及时解决。3主要工作安排：完善个体防护用具在有生物安全要求的部门配备规范防护装备。完善实验室硬件设施完成装修并明确分区。对连续仪器设备进行全面安全检查包括安全使用认证、清除污染工作、定期检测和保养等。关注工作人员健康与安全放置急救箱、张贴生物安全标志、制定免疫计划、举行生物安全操作培训。开展生物安全培训内容涵盖职业暴露和化学危险品溢出后的应急预案、实验室安全的全面认识。

2018年3月9日检验科实验室进行了生物安全培训主要内容如下：人员防护：在实验室工作时必须穿工作服接触血液、体液等潜在感染性材料时需戴合适手套用后消毒再摘除并洗手；处理完感染性材料及离开实验室前要洗手；防止眼睛或面部受伤害需戴防护设备；严禁穿防护服离开实验室、穿露脚趾鞋子；禁止在实验室内进食、饮水、吸烟等；用过的防护服不得和日常服装混放。操作规范：禁止用口吸移液管严禁将实验材料置于口内或舔标签；尽量减少气溶胶形成；限制使用注射针头不能替代移液管；事故需向主管报告并保存书面报告；污染液体排放前需清除污染。基本生物安全设备：包括生物安全柜、一次性塑料接种环、螺口盖试管及瓶子等。废弃物处理：首要原则是所有感染性材料必须在实验室内清除污染、高压灭菌或焚烧并介绍了污染性材料和废弃物的处理和丢弃程序。

检验科因接触患者高传染性标本成为医源性感染高危区域。为此检验科需做好安全防护工作：一是合理布局实验室符合生物安全要求；二是每月由微生物室进行空气、物表、手部等医院感染监测；三是采取多功能消毒机消毒空气、感应式水龙头洗手等消毒措施采血保证一人一巾一带一针；四是工作人员配备防护装备处理生物标本穿隔离服使用生物安全柜；五是报告单门诊病人随到随取住院病人发放前微波消毒标本分类保存；六是建立工作人员健康记录定期免费接种乙肝疫苗；七是来访人员登记进入穿工作服；八是设立专用更衣室、餐厅避免交叉污染；九是实验室入口标贴生物危险标识；十是废弃物分类处理医疗废物专人收集处理。此外医院还需加强领导健全组织强化监测并建章立制明确责任。

检验科临检组风险评估报告摘要本报告旨在评估检验科临检组实验活动中致病性生物因子对人及环境的危害以确定危险级别采取必要控制措施选择适当个人防护装备防止感染且避免过分防护。评估依据包括《病原微生物实验室生物安全管理条例》等法规及检验科制定的《实验室生物安全管理制度》适用于临检组全体成员。评估由医院生物安全委员会主持通过风险识别、分析和评估提出风险控制措施并编写报告。临检组主要开展血常规、尿液常规等检查可能存在第二、三类病原微生物生物安全防护水平为一级（BSL1）。实验活动中开盖检查、体液检测等存在感染风险需做好个人防护规范操作防止血液及体液溅漏。仪器设备操作也有风险需严格遵循SOP规定。医疗废弃物需按类别处理确保安全。评估结论认为一级实验室符合开展病原微生物检测条件实验人员应严格遵循生物安全防护要求经培训考核合格后上岗。