肝胆外科

南方医科大学南方医院肝病中心郭亚兵医生进行了乙肝肝硬化诊疗讲座。内容涵盖肝脏结构、乙肝病理、感染自然史及乙肝病毒结构与致病机理。乙肝病毒复制是肝炎活动、肝纤维化及肝癌的启动因素和高危因素。常规护肝、抗纤维化治疗效果有限抗病毒治疗是阻止乙肝疾病进程的关键。IFN治疗可使HBeAg血清转换获得持续应答者存活率提高、肝脏失代偿减少。肝纤维化诊断方法中肝组织活检是“金标准”但误诊率达20且有一定严重并发症相关死亡率。血清学无创性诊断方法中直接、间接血清指标可评估疗效和预示进展但有一定局限性。影像学指标对中晚期肝硬化有一定诊断意义但无法准确分级。FibroScan肝纤维扫描仪可判断肝脏纤维化程度与肝组织病理对照显示其高相关性。肝硬化治疗方面抗病毒治疗是关键中成药抗纤维化治疗众多但多未经循证医学证明疗效。

我科20182019年收治53例乙肝肝硬化失代偿期患者。肝硬化是慢性肝病由多种病因长期作用导致表现为门静脉压增高和肝功能障碍分为代偿期和失代偿期后者常出现消化道出血、肝性脑病等严重并发症。我国肝硬化病因以病毒性肝炎为主。对于乙肝肝硬化失代偿期患者安全管理尤为重要包括：1抗病毒治疗：抑制病毒复制减轻肝脏纤维化降低肝硬化、肝癌风险。治疗需把握时机根据患者情况决定药物选择需规范注意耐药问题。2一般护理：保证患者休息合理调配饮食保持皮肤、口腔清洁指导按时服药对焦虑抑郁患者进行心理指导。3并发症护理：腹水患者需测量腹围、体重记录出入量观察病情变化；出血患者需积极抢救建立静脉通道密切观察生命体征；肝性脑病患者需熟悉性格行为加强观察排除诱发因素慎用镇静剂。

乙肝病毒感染人体后会经历不同疾病阶段包括HBV携带者、慢性乙型肝炎、肝硬化等各阶段治疗方法不同。治疗方法主要有对症和辅助治疗、抗病毒治疗、免疫治疗、抗肝纤维化治疗。对症与辅助治疗包括使用缓解炎症药物（如甘利欣）、护肝药物（维生素C、E等）、降酶药物（联苯双酯）、退黄药物（熊胆胶囊）等。抗病毒治疗中核苷类似物（拉米夫定、阿德福韦）口服给药不良反应少但疗效长且不确切存在耐药和反跳等问题；干扰素具有免疫调节和抗病毒双重作用疗程短但费用高有不良反应不适用于肝功能失代偿病人。免疫治疗包括非特异性免疫调节治疗。抗纤维化治疗方面目前药物疗效不确定因此抗病毒、减轻肝脏炎症以预防肝硬化发生很重要常用药物有甘利欣、维生素E等。不同类型乙肝治疗方法有差异携带者需生活调理定期复查；慢性乙型肝炎根据肝功异常程度选择护肝或抗病毒治疗；隐匿型参照慢性乙型肝炎治疗；早期肝硬化同慢性乙肝并抗纤维化；中晚期肝硬化则需护肝、对症及预防并发症。

乙肝病人看化验报告时需区分病毒学指标与肝功能指标。乙型肝炎两对半检查是病毒学指标包括HBsAg、抗HBs、HBeAg、抗HBe、抗HBc其不同组合可反映病毒复制状态及传染性如“大三阳”表示病毒复制强、传染性强“小三阳”则可能表示病毒低水平复制或基本静止若同时检测出HBVDNA阳性则说明病毒可能存在前C区变异仍具传染性。而判断是否患肝炎主要看血清转氨酶是否升高这是肝功能的重要指标。此外球蛋白百分比升高、凝血酶原时间延长等可能提示肝硬化。对于前C区变异患者表现为e抗原阴性而HBVDNA阳性用贺普丁治疗能获得较好疗效病毒水平可迅速下降或转阴而干扰素治疗往往疗效欠佳。

乙肝病毒相关性肾炎诊治进展摘要十堰市人民医院肾内科针对乙肝病毒相关性肾炎（HBVGN）进行了系统研究。HBVGN指由乙型肝炎病毒直接或间接诱发的肾小球肾炎需经血清免疫学及肾活检免疫荧光证实并排除其他继发性肾小球肾炎。其发病机制尚不明确可能涉及HBV直接感染肾脏细胞、抗原抗体复合物沉积、自身免疫及免疫功能异常、细胞因子和化学因子间接损伤等。HBVGN临床表现上成人多表现为肾病综合征且多持续进展预后不良；儿童常隐匿起病以肾病综合征为主有一定的自发缓解倾向预后相对较好。病理上光镜可见膜型、膜增生型等改变免疫病理呈多部位沉积电镜易见病毒样结构。目前国际上HBVGN尚无统一诊断标准我国主要依据血清HBV抗原阳性、患肾小球肾炎、肾切片中找到HBV抗原进行诊断。治疗方面抗病毒疗法逐渐成为首选药物包括干扰素、拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定等。免疫抑制剂霉酚酸酯也有一定疗效但缺乏大规模临床验证。糖皮质激素在HBVGN治疗中作用尚无定论必须慎用。全面的乙型肝炎疫苗接种是根本的预防方法。

慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染是肝硬化的重要成因有效的抗病毒治疗对改善疾病临床结局至关重要。据WHO估算2002年全球约30的肝硬化死亡病例与HBV相关。慢性HBV感染进展为肝硬化的5年累积发生率约为820肝癌代偿期肝硬化5年累计发生率约20失代偿期肝硬化5年存活率约1435。HBV相关肝硬化的诊断基于组织学或临床证据及明确的HBV感染证据需排除其他病因。临床评估包括病毒复制状况、肝脏功能及其代偿能力、并发症评估和HCC筛查。抗病毒治疗目标是延缓疾病进展、延长生存时间治疗指征强调早期开始尤其是失代偿期肝硬化。抗病毒治疗药物包括干扰素（失代偿期禁用）和核苷类似物推荐高效低耐药药物如恩替卡韦（ETV）和替诺福韦酯（TDF）作为首选。治疗过程中需密切监测耐药信号并根据情况调整治疗策略。肝肾功能不全患者需注意剂量调整。

乙型病毒性肝炎在我国是高发疾病后期可能发展为肝硬化、肝癌早期治疗意义重大。慢性乙型病毒性肝炎指病人表面抗原阳性且转氨酶持续或间歇性升高达半年以上分为抗原阳性和抗原阴性两种。肝脏损伤程度分轻、中、重度有不同评价指标。其治疗包括对症治疗、抗病毒治疗、免疫调节治疗、抗炎护肝治疗、抗纤维化治疗总体目标是长期抑制或消除HBV减轻肝细胞损伤延缓疾病进展减少并发症改善生活质量和延长存活时间。抗病毒治疗药物包括干扰素和核苷类药物。干扰素有抗病毒和免疫调节作用可用于治疗抗原阳性慢性乙肝有普通和聚乙二醇干扰素两种有不良反应、禁忌证治疗过程需监测随访。核苷类药物中拉米夫定副作用少但有耐药性变异风险；阿德福韦酯适合长期使用但有肾脏损害不良反应；恩替卡韦强效低耐药停药需听医生指导；替比夫定有特定剂量和不良反应服用要定期查肌酶。

摘要：乙肝病毒的变异及临床意义乙肝病毒导致的慢性肝炎及相关疾病是全球重大医学问题抗病毒治疗是根本方法但长期使用核苷（酸）类似物（NA）易产生耐药认识和防范耐药意义重大。文章介绍了乙肝病毒的研究简史、结构及复制过程。病毒变异是生物进化的必然HBV在慢性感染中为适应环境发生自然变异其逆转录过程缺乏校正机制是容易耐药的根本原因。不同基因区变异有不同影响：S基因变异导致免疫预防失败、致病性改变等；前C基因C1896位变异使eAg不能合成影响病情判断；X基因突变与致癌密切相关；P基因突变与药物耐药相关。病毒耐药分为基因、病毒学、临床耐药三个阶段危害大会使后续治疗药物疗效降低等。常用抗病毒药中拉米夫定等各有耐药位点不同药物耐药性有差异。预防和监测方面治疗期间监测病毒抑制程度可预测耐药应按路线图概念进行监测同时要规范治疗、提高病人依从性、掌握指征和停药标准、坚持随访必要时考虑联合治疗。

乙肝病毒（HBV）是引发乙型病毒性肝炎的病原体其存在形式包括小球形、管状和大球形颗粒（Dane颗粒）。Dane颗粒直径约42nm由包膜和核心组成包膜含HBsAg等抗原核心含HBcAg、HBVDNA和DNA多聚酶。HBV基因组小仅3200bp含四个开放读码区（S、C、P、X）编码多种蛋白包括Core、Precore、Pol、X和S蛋白各蛋白功能不同如X蛋白与病毒复制和肝癌发生有关。HBV复制依赖DNA聚合酶（催化剂）和负链DNA（模板）。HBV具有顽强抵抗力、嗜肝性、种属特异性、感染慢性化、变异性及致癌性等特点。乙肝“大三阳”提示病毒复制活跃有传染性“小三阳”大多数情况下表示病毒复制减少但少数病人病毒复制仍活跃病情严重。预防乙肝可接种疫苗新生儿或成人按016程序接种。同时要切断唾液传播把好输血、血液制品质量关搞好卫生远离易感染场所。

临床常见肝炎的诊断及治疗摘要本文由四川大学华西医院感染性疾病中心冯萍医生介绍了临床常见肝炎的诊断及治疗。肝炎病因包括感染性（病毒、细菌、寄生虫等）和非感染性（自身免疫、酒精性、脂肪性、遗传代谢性等）因素可引发急性肝病、慢性肝病、肝衰竭、肝硬化、肝癌等。常见肝炎类型有乙肝、丙肝、自身免疫性肝炎、酒精性肝炎、脂肪肝、药物性肝炎等。治疗方面急性肝炎注重休息、保肝和对症治疗慢性肝炎则在此基础上进行病因治疗肝硬化重点处理并发症肝癌终末期采取手术、介入治疗。慢性乙肝治疗旨在抑制病毒复制、减轻肝脏炎症等抗病毒治疗需根据指征选择药物。丙肝治疗有明确指征和反指征药物包括干扰素等。自身免疫性肝病有不同临床类型诊断标准各异治疗包括保肝、免疫抑制等。终末期肝病可采取人工肝、肝移植治疗。肝炎治疗效果与早期诊断治疗密切相关。

遗传性高胆红素血症包含多种类型：以非结合胆红素升高为主的有Gilbert综合征、CriglerNajjar综合征、LuceyDriscoll综合征等；以结合胆红素升高为主的包括DubinJohnson综合征、Rotor综合征。Gilbert综合征为常染色体显性遗传表现为间歇性轻度黄疸一般无需特殊治疗必要时可服用苯巴比妥降低血胆红素。CriglerNajjar综合征是先天性葡萄糖醛酸转移酶缺乏症分型和型型罕见且预后不良型预后较好治疗方法包括血浆置换、光照疗法等。LuceyDriscoll综合征是暂时性家族性新生儿高胆红素血症病因不明治疗包括输血换血、光照疗法等。DubinJohnson综合征属常染色体隐性遗传表现为长期性或间歇性黄疸预后良好无需特殊治疗。Rotor综合征也属常染色体隐性遗传与DubinJohnson综合征症状相似但实验室检查有差异预后良好。此外良性（家族性）复发性肝内胆汁淤积症似有家族史预后良好治疗仅为支持对症治疗。

遗传代谢性肝病与肝移植治疗摘要遗传代谢性肝病是一类因基因突变导致肝脏代谢功能异常的疾病这类疾病种类繁多临床表现多样涵盖黄疸、肝大、肝功能异常等症状部分患者还会出现神经系统损伤、骨骼畸形等肝外表现严重影响患者生活质量与生存期。对于部分病情较轻的遗传代谢性肝病可通过饮食控制、药物治疗等手段缓解症状、延缓病情进展。然而对于病情严重、出现肝衰竭或药物治疗效果不佳的患者肝移植成为关键治疗手段。肝移植能够替换病变肝脏纠正代谢缺陷有效改善患者预后提高生存率。但肝移植也面临诸多挑战如供肝短缺、手术风险、术后排斥反应及长期免疫抑制治疗带来的副作用等。因此需严格把握肝移植指征做好术前评估与术后管理。

医院肝硬化患者健康教育摘要肝硬化是肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成的慢性肝病是我国常见疾病和主要死亡原因之一。急性期患者应绝对卧床休息有腹水者取半卧位下肢水肿时抬高下肢穿着宽松衣物保持皮肤和口腔清洁饮食需多样化以低脂肪、低糖、高蛋白软食为主合并出血者应禁食出血停止后24小时进流质饮食合并腹水、水肿的患者进高蛋白低盐饮食合并肝性脑病的患者进低蛋白饮食。同时患者应遵医嘱按时按量服药避免剧烈咳嗽等因素神志不清、躁动的患者要加护栏。恢复期患者应尽早活动体位变换要慢饮食以高热量、高维生素、优质蛋白、易消化为主逐渐增加蛋白质摄入量避免食用粗糙坚硬食物有腹水或下肢水肿的患者应低盐饮食。出院后患者要注意休息和适度运动保持心情舒畅合理饮食禁用对肝脏有损害的药物并定期门诊随访。

医学课件原发性肝癌讲课定义定义:原发性肝癌是指发生在肝细胞或肝内胆管细胞的恶性肿瘤。原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一。死亡率在消化道恶性肿瘤中列第三位仅次于胃癌和食管癌。概述发生于任何年龄，以40～49岁最多男：女＝2.5：1（美国和西欧）/8：1（亚洲）常在发病后6个月内死亡常发生于肝硬化（20～50年后）基础上，但25％患者没有肝硬化病史，也没有产生肝硬化的危险因素肝功能减退使治疗受限，患者常死于肝功能衰竭HBV疫苗的应用及筛选献血者HCV对肝癌发生率产生重大影响75％为多灶性发生发生率在美国，肝癌占所有恶性肿瘤的2％，年发生率为4/100,000（约5000～10000例）亚洲、非洲地...

华支睾吸虫（肝吸虫）成虫似葵瓜子仁长125cm背腹扁平半透明有口、腹吸盘两肠支沿虫体两侧至后端睾丸分支状卵巢分叶虫卵芝麻状黄褐色内含毛蚴。其生活史复杂成虫寄生于人和肉食类哺乳动物的肝胆管内虫卵入水后被螺类吞食在螺体内孵出毛蚴并发育为尾蚴尾蚴侵入第二中间宿主（淡水鱼虾）体内发育为囊蚴人吞食含活囊蚴的鱼虾而感染。虫体可致胆管壁炎症、狭窄、阻塞引发胆管炎、胆囊炎等甚至可能致肝癌。实验诊断包括病原学诊断（直接涂片法、浓集法、十二指肠引流）和免疫诊断。该病流行于亚洲我国24个省市有分布防治原则为治疗病人（病畜）用吡喹酮、阿苯哒唑等药物改变不良食鱼习惯并加强粪管防水污染。

肝Liver一、位置毗邻（一）位置（二）体表投影（三）毗邻：上面：与膈、肋隔窦、肺底关系密切下面:胆囊食管腹段胃前壁十二指肠上曲结肠右曲右肾和右肾上腺二、外形前面观下面观镰状韧带冠状韧带左三角韧带肝圆韧带右三角韧带左三角韧带（一）一般形态：两面四缘上面（膈面）：肝裸区下面（脏面）：H形沟肝圆韧带裂－静脉韧带裂胆囊窝－腔静脉沟肝门－肝裸区二、外形（二）肝外形的常见变异1、与体型相关2、肝副裂（咳纹肝）3、“H”形沟变异：肝门右切迹，管型腔V管4、肝前缘切迹变异5、肝各叶变异：肝左叶：濑尾肝左叶萎缩尾状叶：腔V后突（叶），弓状切迹（一）第一肝门肝蒂肝下横沟称第一肝门，亦称肝门。有肝左、右管，肝固有...

一例肝移植术后并发感染的病例分享摘要本文分享一例54岁女性肝移植术后并发感染的病例。患者因乏力、腹胀半年肝移植术后9天、呼吸困难加重4天入院。病史显示患者半年前出现症状后确诊为自身免疫性肝炎肝硬化、慢性肝衰竭两周前转至郑州大学附属一院并于1周前行肝移植术4天前因呼吸困难检查提示肺部感染入ICU机械通气治疗。现患者带呼吸机转入沈阳市第六人民医院ICU诊断为肝移植术后重症肺炎。体格检查示患者面色晦暗、皮肤粘膜轻度黄染、有肝掌切口有渗液各引流管通畅。入院化验显示多项指标异常。入院后给予重症监护、机械通气、抗感染抗排斥等治疗。文中探讨了移植后感染的易发因素面临感染原发灶、肝肾功能异常原因等诸多问题。治疗分阶段进行根据痰培养、引流液培养结果调整用药。后患者出现失血、急性肝损伤等情况经处理后因经济原因停药。转出前化验部分指标好转但仍异常。最后提出对脏器移植术后复杂感染的抗感染治疗及肝下静脉闭塞与感染关系的思考强调对肝移植患者术前危险因素及时评估、密切监测和处理复杂感染的重要性。

肝硬化是慢性进行性弥漫性肝病病理特点为肝细胞变性坏死、再生结节形成等。临床分代偿期与失代偿期代偿期症状较轻如乏力、食欲减退等经休息或治疗后可缓解；失代偿期则出现肝功能减退和门静脉高压表现为全身症状、消化道症状、出血贫血、内分泌紊乱等门静脉高压表现为脾大、侧枝循环、腹水。并发症包括上消化道出血、肝性脑病等。诊断要点包括病史、临床表现、肝功能试验阳性发现、肝活检有假小叶形成。治疗采用综合措施关键在于早期诊断针对病因治疗。护理方面需关注营养失调和体液过多问题提供饮食指导、体位调整等护理措施并密切观察病情。健康指导包括饮食、休息与活动、心理及皮肤护理以提高病人生活质量。

作为医生现对肝硬化护理业务学习内容摘要如下：肝硬化是常见的慢性肝病由多种病因引起乙型病毒性肝炎最为常见其次是酒精中毒。其病理特点是肝细胞变性坏死、结缔组织增生、正常肝小叶结构破坏、假小叶形成。临床表现分为代偿期和失代偿期后者包括肝功能减退（全身症状、消化道症状、贫血、出血、内分泌失调）和门脉高压（脾大脾亢、侧支循环建立与开放、腹水）等症状。并发症包括上消化道出血、肝性脑病、感染、肝肾综合征等其中上消化道出血最常见肝性脑病最严重。治疗方面腹水治疗需限制水钠摄入使用利尿剂必要时放腹水。护理上代偿期可参加轻量工作但避免过度疲劳；失代偿期则以卧床休息为主。饮食应以高热量、高蛋白质、高维生素、低纤维素为主戒除烟酒避免刺激性食物。此外还需做好皮肤护理预防褥疮观察病情和并发症做好用药护理。部分脾栓塞术（PSE）是脾功能亢进的有效治疗方法但术后需注意脾栓塞综合征等反应及并发症的处理。

肝硬化是慢性进行性弥漫性肝病病理特点为肝细胞变性坏死、再生结节形成等。临床主要表现为肝功能损害和门静脉高压晚期可出现消化道出血等严重并发症。肝硬化病因包括代谢障碍、病毒性肝炎、酒精中毒等。其发病机理涉及肝细胞变性坏死、纤维间隔形成等。临床表现分为肝功代偿期和失代偿期后者包括肝功能减退和门静脉高压出现消瘦乏力、食欲减退、出血贫血、内分泌紊乱等症状门静脉高压则导致脾大、侧枝循环、腹水。并发症有上消化道出血、肝性脑病等。诊断要点包括病史、临床表现、肝功能试验、肝活检等其中肝活检是诊断金标准。治疗无特效药采用综合治疗关键在于早期诊断。护理方面需关注营养失调和体液过多问题给予饮食指导、体位调整、用药护理等。健康指导包括饮食、休息与活动、心理、皮肤护理及出院指导以延缓并发症发生提高生活质量。