妇产生殖

本文分析了763例妊娠中晚期出血的产科出血患者聚焦于胎盘早剥的病例分析。胎盘早剥指妊娠20周后或分娩期胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离发生率国内为051233国外为1。胎盘早剥可分为外出血（显性剥离）、内出血（隐性剥离）和混合性出血其病因多样包括孕妇血管病变、机械性因素、宫腔内压力骤减等腹部钝性外伤是常见因素。胎盘早剥症状包括阴道出血、腹痛、腰背痛等体征有宫体压痛、休克征象等约80患者有阴道出血。B超检查可判定胎盘位置和剥离程度实验室检查可辅助诊断。处理原则为及时终止妊娠方式取决于早剥严重程度和胎儿状况首选剖宫产。同时需及时处理并发症如DIC、失血性休克、急性肾衰等。文中还提供了两个胎盘早剥病例分析了其临床表现、诊断和治疗原则。预防方面应加强产前检查防治妊高征、慢性高血压等孕晚期避免长时间仰卧和腹部外伤。

第五章妊娠诊断包含早期、中晚期妊娠诊断及胎姿势等内容。早期妊娠诊断：症状包括停经（月经过期10日以上应考虑早期妊娠）、早孕反应（停经6周左右出现12周左右消失）、尿频（12周后症状消失）；检查与体征包括乳房变化（乳房增大、乳头乳晕着色、有蒙氏结节）、妇科检查（外阴色素沉着、阴道黏膜及子宫颈充血、黑加征等）；辅助检查及实验室检查包括妊娠试验（利用HCG原理）、超声检查（5周可见原始心管搏动）、宫颈黏液检查、黄体酮试验、基础体温测定等。中、晚期妊娠诊断：症状与体征更明显包括子宫增大、胎动（1820周开始）、胎心音（1820周可听到）、胎体（20周后可触及）；辅助检查包括超声波、X线摄片（现多被超声波替代）、胎儿心电图等。胎姿势、胎产式、胎先露、胎方位：胎势为胎儿在子宫内的正常姿势胎产式为胎儿身体纵轴与母体纵轴的关系胎先露为最先进入母体骨盆入口的胎儿部分胎方位为胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系。

妊娠诊断分早期（妊娠12周末以前）、中期（第13至27周末）和晚期（第28周及其后）。早期妊娠诊断症状包括停经、早孕反应（多起于孕6周终于12周后）和尿频；体征有生殖器官变化如阴道壁及子宫充血呈紫蓝色、“黑加征”、子宫增大变软；辅助检查包括妊娠试验、超声检查、黄体酮试验、基础体温测定和宫颈粘液检查。中、晚期妊娠诊断症状有停经、胎动、腹部膨大。体征为子宫增大不同孕周可见不同体征如16周可见骨骼20周可闻胎心28周体重达1000克等。胎动、胎体在孕18至20周可感知胎心音120至160次分。随着孕周增加胎儿发育特征逐渐显现如孕四月胎儿皮肤盖有毳毛孕五月胎儿有胎脂覆盖等。胎产式指胎儿纵轴与母体纵轴的关系胎方位是胎先露在母体骨盆指示点的位置胎先露则是最先进入母体骨盆入口的胎儿部分这些共同描述了胎儿与母体的关系。

妊娠诊断目的与要求妊娠分期依据妊娠不同时期的临床特点，将妊娠分为三期：早期妊娠妊娠13周未以前（0-13w）中期妊娠妊娠第14-27周未（14-27w）晚期妊娠妊娠第28周及其以后（28-w）第一节早期妊娠的诊断一、症状1、停经停经往往是已婚妇女妊娠最早、最重要的症状2、早孕反应半数妇女停经6周后出现早孕反应，如头晕、力、嗜睡、厌油、恶心、呕吐等，与HCG、胃泌素、胃酸分泌、胃排空延迟有关3、尿频增大的子宫的压迫作用所致4、乳房增大胀痛、乳头疼痛、哺乳妇女乳汁减少二、体征1、生殖器的变化：宫颈阴道着色（紫蓝色）---静脉充血所致子宫增大变软，并随孕周增加而明显。（Hegar`ssign）2、乳...

妊娠期从末次月经第一日开始计算平均280日即40周临床上分为早期、中期和晚期妊娠。早期妊娠的诊断依据包括停经、早孕反应、尿频、乳房变化和妇科检查等体征。辅助检查中妊娠试验和超声检查是确诊早期妊娠的主要手段其中超声检查可提前1周诊断早孕并准确估计孕周。中、晚期妊娠的诊断则依赖于病史、症状及体征如腹部增大、胎动和胎心音等。超声检查可进一步了解胎儿数目、胎产式、胎方位及生长发育情况。此外胎儿心电图对诊断胎心异常有一定价值。妊娠28周前胎儿位置不固定32周后姿势和位置相对恒定。胎姿势为胎儿在子宫内的姿势胎产式为胎体纵轴与母体纵轴的关系胎先露为最先进入骨盆入口的胎儿部分胎方位为胎儿先露部的指示点与母体盆骨的关系。了解这些概念有助于医生准确判断妊娠情况确保母婴健康。

妊娠遇到主动脉夹层抢救成功病例分享入院情况王选金，36岁，因停经38+周，进食晚餐后突然出现胸闷、呼吸困难3小时，由120急救中心于2016-04-2723：40转送我院。产妇孕3产1，孕期在卫生院产检3次，最高Bp131/87mmHg(1月21日)接诊时病人烦躁不安，神志模糊，心电监护提示心率65次/分，血压65/34mmHg，产检：头位，胎心正常，无产兆。抢救过程立即成立危重孕产妇抢救小组对症处理，稳定血压、心率，产妇神志渐清醒，诉心前区、剑突下、腰背部疼痛。胸部CT，心脏、腹部超声检查排除心梗、肺栓塞，急腹症。上肢血压不对称，诊断妊娠合并主动脉夹层在麻醉科保驾护航下，顺利完成急诊剖宫产，...

本文主要讨论了妊娠期肾脏、血压及相关方面的变化以及妊娠相关的肾脏病和慢性肾脏病患者的妊娠问题。正常妊娠时肾脏解剖和功能均会发生改变如肾脏长径和体积增加肾盂、肾盏和输尿管扩张GFR和ERPF增加尿蛋白、尿酸盐等增加同时心血管系统也会发生变化如心搏量增加全身血管阻力降低BP下降。然而看似正常的肾功能和血压在妊娠初期可能已属不正常提示可能存在肾脏疾病或高血压。妊娠相关的肾脏疾病包括泌尿系统感染和急性肾功能衰竭其中泌尿系统感染多由大肠杆菌引起症状严重需及时治疗。妊娠期高血压定义为在妊娠20周后发生高血压多见于年轻初产妇或大龄多产妇可分为妊高征、慢性高血压和慢性高血压合并先兆子痫。先兆子痫指孕中晚期出现高血压、蛋白尿、水肿等症状严重时可危及母体和胎儿。对于慢性肾脏病患者的妊娠问题妊娠可能使原有的肾病加重甚至失代偿因此需定期检查与随访并根据病情采取相应的治疗措施。

赣南医学院第一附属医院妇产科罗红凤医师对妊娠与泌尿系统疾病进行了详细介绍。妊娠期泌尿系统结构和功能会发生显著变化如肾盏、肾盂和输尿管扩张肾小球滤过率（GFR）和有效肾血浆流量（ERPF）增加导致肾性糖尿和乳糖尿等。此外妊娠期体液、电解质和酸碱平衡也会发生代谢调节如细胞外液增加血浆渗透压下降孕酮水平升高导致钾潴留等。妊娠期尿路感染是常见问题上行感染是主要途径致病菌多为肠道杆菌。妊娠期无症状菌尿症（ASB）对妊娠有不良影响如早产、死胎等需通过尿培养确诊并治疗。急性膀胱炎和急性肾盂肾炎是妊娠期严重的泌尿系统感染需及时诊断和治疗。此外尿路梗阻、急性肾功能衰竭等也是妊娠期可能出现的泌尿系统问题。对于慢性肾脏疾病患者妊娠可能加重病情需密切监护。肾脏移植患者妊娠需特别关注移植肾功能、高血压、排斥反应等问题。

孕育生命从甲状腺开始妊娠期甲状腺疾病对母婴健康影响重大。甲状腺激素（TH）包括甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）具有产热、调节物质代谢和生长发育等功能。妊娠期间母体甲状腺激素水平会发生变化需特别关注。妊娠期甲减会增加孕妇并发症风险影响胎儿智力发育。甲减治疗以左旋甲状腺素（LT4）为主根据孕期调整剂量。亚临床甲减同样对母婴不利需充分治疗。妊娠期甲亢由多种病因导致表现为高代谢症状治疗首选药物治疗以丙基硫氧嘧啶和甲巯咪唑为主需严密监测甲功。低甲状腺素血症一般无需治疗但需定期监测。产后甲状腺炎在产后1年内发病治疗需分阶段进行。妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌需根据具体情况处理良性结节无需手术恶性结节延期至产后手术。总之对育龄女性进行甲状腺疾病筛查和干预十分必要有助于降低围产期母婴风险。

台州医院内分泌科高祖华医生介绍了妊娠期与甲状腺疾病相关的内容。妊娠期甲状腺相关激素和抗体水平会发生变化需根据妊娠各期确定血清TSH正常范围。妊娠期甲状腺毒症患病率较高病因多为Graves病妊娠甲亢综合征临床特点为810周发病症状包括心悸、体重不增等实验室检查血清FT4和TT4升高、血清TSH降低或不能测及、甲状腺自身抗体阴性与妊娠剧吐密切相关需与Graves病鉴别。治疗以对症治疗为主确保胎儿正常发育。妊娠期单纯低甲状腺素血症发生率高研究显示其显著增加后代神经智力发育损害风险但治疗证据不足不推荐治疗。妊娠期TPOAb阳性发生率高显著增加流产和早产风险是否给予LT4治疗目前证据不足但LT4治疗可显著降低早产发生率。妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌良性结节不建议LT4治疗生长迅速或可疑恶性考虑手术甲状腺癌孕中期手术安全性高需定期监测TSH并采用LT4替代治疗。

妊娠合并甲状腺疾病包括甲亢和甲减两者在妊娠期的表现、诊断及处理均有所不同。妊娠合并甲亢是甲状腺激素过多引起的内分泌疾病妊娠早期FT3、FT4达高峰中晚期结合型T3、T4增多使FT3、FT4水平降低诊断有难度。甲亢对妊娠的影响取决于病情控制程度重症或未经治疗者易致流产、早产等某些药物还可能引起胎儿甲状腺功能减退。临床表现上轻症甲亢与正常妊娠症状相似诊断需结合体征和实验室检查。治疗原则首选药物治疗妊娠期前16周首选PTU。甲亢不是终止妊娠的指征需全面评估后决定。妊娠合并甲减是甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征主要分为临床甲减和亚临床甲减。甲减对母儿影响大会增加流产、子痫前期等风险围产儿预后也受影响。临床表现上甲减症状常与妊娠早期表现相混淆严重者出现心脏扩大等。诊断主要依靠血清TSH和甲状腺激素水平高危因素需早期筛查。治疗目的是将血清TSH和甲状腺激素水平恢复到正常范围孕前需调整LT4剂量妊娠期间LT4用量增加分娩后减至孕前剂量。总之妊娠合并甲状腺疾病将增加母儿并发症需加强监测和管理。

该PPT围绕妊娠与甲状腺疾病展开内容如下：1流行病学与甲状腺功能变化：各地区应建立妊娠期特异性参考范围若无法获取可将40mIUL作为TSH参考上限。2妊娠期甲减：包括临床甲减和亚临床甲减对母体和胎儿均有不良影响治疗上临床甲减应立即足量LT4治疗亚临床甲减处理存在争议。3妊娠期碘补充：孕妇每日碘摄入量应为250ug需补充碘元素150ug甲亢患者及接受LT4治疗的甲减患者孕期无需补碘。4产后管理：临床甲减患者LT4剂量恢复至孕前水平亚临床甲减患者产后停药产后6周复查甲状腺功能及抗体。5妊娠期低甲状腺激素血症：病因不明与妊娠不良结局相关但不建议常规LT4治疗。6妊娠期甲状腺毒症：主要病因是Graves’病合并妊娠和hCG相关性甲亢hCG相关性甲亢多发生于妊娠早期轻度或自限性治疗以对症支持为主。7妊娠合并Graves’病：孕前和孕期均需进行管理孕期应使用最低剂量ATD维持FT4正常孕期甲状腺毒症患者孕早期或首次产检时应检测TRAb水平。8产后甲状腺炎：是一种破坏性甲状腺自身免疫性炎症临床表现多样甲状腺毒症期不推荐使用ATD治疗甲减期症状明显者可短期使用LT4。9妊娠与甲状腺结节：甲状腺结节评估

本文主要讨论了妊娠与甲状腺疾病的相关内容包括甲状腺功能减退症（临床甲减、亚临床甲减）、甲亢（甲亢合并妊娠、hCG相关性甲亢）、甲状腺结节（尤其是恶性结节的管理）、产后甲状腺炎及妊娠期低甲状腺激素血症。在妊娠期甲状腺功能会发生变化需建立特异性参考范围。临床甲减和亚临床甲减对母体和胎儿均有不良影响临床甲减应立即LT4足量治疗而亚临床甲减的治疗获益仍存争议。妊娠期碘的补充也至关重要孕妇每日碘摄入量应为250ug其中150ug需通过碘化钾补充。产后临床甲减患者LT4剂量恢复至孕前水平亚临床甲减患者可停药并需在6周后复查甲状腺功能及抗体。此外妊娠期低T4血症与妊娠不良结局相关但不建议常规LT4治疗。hCG相关性甲亢主要发生于妊娠早期症状轻或无与妊娠不良结局无明显相关性治疗以对症支持为主。甲亢合并妊娠时孕前需维持甲状腺功能稳定孕期需根据具体情况调整ATD药物并密切监测甲状腺功能。产后甲状腺炎是一种破坏性甲状腺自身免疫性炎症需根据症状进行治疗和随访。妊娠期甲状腺结节的评估包括病史、体格检查和辅助检查细针穿刺（FNA）时机需考虑患者意愿甲状腺癌的管理则需根据病情和妊娠阶段制定个体化方案。

该内容主要围绕妊娠与分娩、妊娠与疾病、分娩及产褥期并发症展开。在“妊娠与分娩”部分介绍了妊娠定义、妊娠时疾病发生原因、计划怀孕前的准备、确定怀孕的方法、母体和胎儿的检查内容、妊娠期自我监测、胎儿大小与胎位、分娩过程及注意事项、分娩前知识准备、瘢痕子宫妊娠问题、产后观察（母体和新生儿）以及产后避孕等内容。在“妊娠与疾病”部分列举了异位妊娠、流产、葡萄胎、宫颈问题、妊娠剧吐、各类阴道炎、早产、临产、残角子宫妊娠、晚期流产、妊娠并发症、妊娠合并外科急腹症、妊娠晚期阴道出血相关疾病、妊娠期高血压疾病、妊娠期急性脂肪肝、HELLP综合征、双胎妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积症、病毒性肝炎、妊娠期糖尿病、妊娠期贫血、皮肤问题、心脏疾病、死胎、胎儿不大、关节痛及腰背痛、口腔问题以及胎儿畸形和染色体疾病的产前筛查和诊断等内容。在“分娩及产褥期并发症”部分介绍了产后出血、产褥感染、子宫破裂、脐带脱垂、产褥期抑郁症、羊水栓塞等并发症。

妊娠小便不通主要病机为胎气下坠致膀胱不利、水道不通。病因包括气虚和肾虚：气虚因脾胃虚弱妊娠后气虚无力举胎压迫膀胱；肾虚因素体肾气不足孕后肾气更虚系胞无力或不能温煦膀胱。诊断需与子淋鉴别前者以小腹胀急疼痛、溺不得出为主后者以小便淋沥涩痛为主。辨证论治以补气升提、助膀胱气化为主不可妄用通利之品。气虚证见小便不通、面色huang白、神疲倦怠等；肾虚证见小便频数不畅、腰膝酸软、畏寒肢冷等。其他疗法包括针灸和热熨法。案例王某某因肾气不足、胎位下垂致小便不通治以固肾托胎药后小便通畅。此外还介绍了子淋的概念、病因病机、诊断要点、辨证论治及案例强调清热利湿通淋时需注意防止伤胎。

妊娠相关自身免疫性疾病（AID）是产科常见合并症可致复发性流产、早产等并发症加强AID患者生殖与妊娠管理、规范围妊娠期监测与治疗迫在眉睫。与妊娠相关的常见自身免疫性疾病包括系统性自身免疫性结缔组织病（ACTD）和器官特异性自身免疫性疾病ACTD可致胎盘源性相关并发症、影响胎儿精神神经系统发育、导致胎儿心律失常等对母体则有明显凝血系统累及和易栓倾向。ACTD的围产期管理目标是减少疾病与妊娠间的相互影响降低妊娠并发症提高妊娠成功率和母婴存活率模式为多学科协作制定最佳诊疗方案。系统性红斑狼疮（SLE）的孕前需进行咨询及评估包括病情活动度、脏器损害、既往妊娠史及血栓事件史、自身抗体、当前用药等妊娠时机选择需病情稳定6个月且无重要脏器损害孕前需注意妊娠前病情缓解、避免活动性狼疮肾炎等。妊娠期需监测SLE病情预防和治疗病情进展SLE合并SSASSB阳性、血小板减少等需进行相应处理。有子痫前期危险因素者建议16周前开始口服小剂量阿司匹林SLE继发APS或原发性APS者建议LDA低分子肝素治疗。SLE终止妊娠的指征包括病情稳定于孕39周、SLE病情活动危及母体安全等。分娩和围术期需根据病情和用药情况补

TORCH综合征是一组由病原微生物导致的妊娠相关感染疾病包括弓形虫（T）、其他病原体（如梅毒螺旋体、微小病毒B19等O）、风疹病毒（R）、巨细胞病毒（C）和单纯疱疹病毒（H）。这些病原体可通过不同途径传播包括食用生肉、动物排泄物、飞沫、唾液、尿液、性接触、输血、人工透析和器官移植等。孕妇感染后可能无明显症状或仅表现为轻微感冒症状但胎儿感染时胎龄越小先天畸形发生率越高且畸形越严重。TORCH感染的诊断包括病史、临床表现、实验室病原学和血清学检查及影像学诊断。处理需根据病原体种类、孕妇感染状态、孕周等多方面信息综合评估不推荐仅依据血清学检测结果终止妊娠。预防方面建议育龄妇女孕前进行TORCH感染筛查对易感人群早期检查、诊断、治疗RV抗体阴性者孕前接种麻风腮三联疫苗。

妊娠晚期出血主要包括前置胎盘和胎盘早剥两种情况。前置胎盘指胎盘附着于子宫下段或覆盖宫颈内口分为完全性、部分性和边缘性表现为妊娠晚期无痛性反复阴道流血处理原则为止血补血、纠正贫血和预防感染包括期待疗法和终止妊娠。护理上需改善组织灌流量观察生命体征严禁肛查建立静脉通道提供精神安慰及知识信息并做好急诊手术和新生儿抢救准备。胎盘早剥是正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离主要病理为底蜕膜层出血严重时可致子宫胎盘卒中、血性羊水、凝血功能障碍等。处理原则为及时补充血容量、纠正休克及时终止妊娠并处理并发症。护理评估包括突发性持续性腹痛、出血等护理诊断包括组织灌注量不足、胎儿受伤危险等护理措施包括人工破膜、终止妊娠等并需密切观察生命体征、胎心音、胎动等提供心理支持和健康教育。

产前出血约占全部妊娠的3多数出血量少不威胁母儿安全但大出血可致母儿死亡。产前出血常见原因有前置胎盘及胎盘早期剥离少见原因有帆状胎盘前置血管破裂、宫颈等局部原因。前置胎盘指胎盘种植位置低覆盖或接近宫颈内口可分为完全性、部分性和低置胎盘发生率约为1200病因不明但多产、高龄等孕妇风险增加。其临床特征为无痛性阴道出血多在妊娠32周后完全性前置胎盘出血早、量多对母儿威胁大。诊断依据妊娠晚期鲜红无痛性阴道出血B超声胎盘定位准确率高。处理取决于出血量及胎龄妊娠37周前出血不多可行保守治疗胎儿成熟或阴道大出血需及时终止妊娠以剖宫产为宜。凶险型前置胎盘指既往有剖宫产史此次妊娠为前置胎盘且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者常伴有胎盘植入处理棘手需优化转诊流程、合理期待治疗、重视围术期处理及产后出血抢救。胎盘早剥指正常位置种植的胎盘在胎儿娩出前与子宫壁分离发生率不等病因不明但与创伤、高血压等因素有关症状取决于剥离类型、面积及失血量治疗原则为控制出血、补血及时终止妊娠。

妊娠晚期出血病因和并发症处理摘要妊娠晚期出血常见病因包括前置胎盘和胎盘早剥。前置胎盘指孕28周后胎盘附着于子宫下段发病率024157病因有子宫内膜病变、胎盘面积过大、胎盘异常及受精卵滋养层发育迟缓等。其临床分为完全性、部分性和边缘性前置胎盘以无痛性阴道出血为主要症状可导致贫血、休克等。诊断依靠病史、体征及B超检查需与胎盘早剥等鉴别。前置胎盘对母儿影响包括产时产后出血、植入性胎盘、贫血感染及围生儿预后不良等。处理上期待疗法适用于出血不多、胎儿存活的情况；立即终止妊娠则适用于反复出血、胎儿窘迫等。预防上应采取有效避孕措施避免多次人工流产。胎盘早剥指妊娠20周后或分娩期胎盘部分或全部从子宫壁剥离发生率051123病因包括孕妇血管病变、机械因素等。其病理变化为底蜕膜出血形成血肿临床表现分为三度以腹痛、阴道流血为主要症状。诊断依靠病史、体征、B超及实验室检查需与前置胎盘等鉴别。胎盘早剥可导致弥散性血管内凝血（DIC）、产后出血等并发症对母儿影响严重。处理上应纠正休克、立即终止妊娠并处理并发症。