肝胆外科

摘要本文综述了肝癌的解剖生理、临床特点、病理影像、分期及放疗综合治疗。正常成人肝脏体积与体表面积等正相关肝脏具有多种生理功能。全球每年肝癌新发病例约626万死亡病例598万我国是高发区病死率高且转移性、复发性强。肝癌治疗难点在于多合并严重肝硬化易转移术后复发率高仅20患者可手术。病理方面肝癌细胞学分级多样以梁索型最常见。肝癌分期国内外有别主要基于肿瘤大小、数量、位置及肝功能等。放疗适应证包括大肝癌、手术困难肝癌等禁忌证为严重肝硬化等。肝细胞对射线敏感放疗后组织学有变化。GTV、CTV、PTV及不同分割方式有争论。立体定向及伽玛刀等放疗技术各有特点及疗效。肝癌还可进行根治性、姑息性切除不同国家地区有各自切除标准。此外肝脏放疗后可能出现放射性肝炎等副反应。

复旦大学附属中山医院放疗科介绍了肝癌放射治疗与免疫应答及临床应用前景。硬件方面涉及质子治疗、磁共振模拟定位等技术；软件方面涵盖图像融合、自动靶区勾画等。治疗模式上大分割立体定向放疗（SBRT）具有生物和免疫效应能改变微环境。文中通过两个案例展示了放疗的实践应用Case1患者黑色素瘤肺转移后接受免疫治疗和放疗Case2肝癌患者术后发现肺转移。文中还介绍了肿瘤免疫治疗的发展历程和T细胞免疫治疗指出放射治疗可诱导机体免疫应答影响免疫系统如增加肿瘤相关抗原表达利于免疫细胞浸润激活DCs及活化T细胞等且放射治疗对免疫细胞有影响不同细胞对射线敏感性不同。放疗与免疫治疗联合前景广阔但具体机理、最佳照射方式、如何与免疫治疗结合及筛选获益人群等问题仍待研究肝癌作为免疫相关性肿瘤值得进一步探索。

肝癌分期是评估肿瘤及患者特征的重要手段有助于预测预后、选择合理治疗方式、促进资料交流及临床试验。肝癌分期方法多样包括Okuda分期、CLIP评分、French评分、BCLC分期、CUPI评分、TNM分期等其中BCLC分期由巴塞罗那肝癌小组于1999年提出全面考虑了肿瘤、肝功能和全身情况对治疗有指导作用尤其能鉴别早期患者具有循证医学高级别证据支持已被全球广泛采用。ChildPugh分级用于量化评估肝脏功能分数越高肝脏功能越差。实体瘤疗效评价对治疗决策至关重要WHO在1980年确定了评价标准2000年Therasse等发表了RECIST标准2009年更新为RECIST11和mRECIST。mRECIST采用单径测量法以“存活肿瘤”为评估对象排除坏死肿瘤干扰评价更精确、简便且重复性好。

肝癌分期诊断摘要原发性肝癌分为肝细胞癌（HCC约占90）、肝内胆管癌、肝内胆管囊性腺癌、混合型肝癌、肝母细胞瘤。HCC评价条件包括肿瘤数目（单发）、直径（2cm以下）、无脉管侵犯据此分为T1T4四期。CT、MRI观察HCC的7项指标中部位、数目、大小、脉管侵犯和远处转移尤为重要。部位划分采用科拉德段分段法CT和MRI横断位明确叶定位段定位困难需注意寻找中心部位应用MRI三维成像和CT三维重组。肿瘤数目分单发、多发和弥漫性CT和MRI对多发和弥漫性显示较好单发小病灶易忽视。肿瘤大小用cm测量需平扫和增强对比小于1cm病灶显示困难。边缘分清楚和不清楚边缘清楚时识别假包膜肿瘤越大假包膜显示率越低。内部结构可见液化、坏死、脂肪变性、出血和钙化T2和脂肪抑制成像有帮助。T因子指原发肿瘤分T1T4期；N因子指淋巴结转移分N0和N1；M因子指远处转移分M0和M1据此可进一步划分肝癌分期。HCC易转移至肺、骨和肾上腺FDGPET对远处转移敏感性低。

肝癌疾病查房编辑版ppt目的：了解肝癌疾病的相关知识。熟悉肝癌的临床表现，治疗要点以及常用药物。掌握肝癌术后的护理常规及病情观察要点。编辑版ppt疾病概述编辑版ppt概念：肝癌即肝脏恶性肿瘤，是外科疾病中的常见病和多发病，肝脏恶性肿瘤可分为原发性和继发性两大类。原发性肝脏恶性肿瘤起源于肝脏的上皮或间叶组织，前者称为原发性肝癌，是我国高发的，危害极大的恶性肿瘤；后者称为肉瘤，与原发性肝癌相比较较为少见。继发性或称转移性肝癌系指全身多个器官起源的恶性肿瘤侵犯至肝脏。编辑版ppt转移途径：血行转移、淋巴转移、种植转移。肝内血行转移最早、最常见是肝癌早期复发的主因。肝外转移以肺最常见一般多见于胃、胆道...

肝癌疾病查房——台州学院实习小组目的：了解肝癌疾病的相关知识。熟悉肝癌的临床表现，治疗要点以及常用药物。掌握肝癌术后的护理常规及病情观察要点。疾病概述概念：肝癌即肝脏恶性肿瘤，是外科疾病中的常见病和多发病，肝脏恶性肿瘤可分为原发性和继发性两大类。原发性肝脏恶性肿瘤起源于肝脏的上皮或间叶组织，前者称为原发性肝癌，是我国高发的，危害极大的恶性肿瘤；后者称为肉瘤，与原发性肝癌相比较较为少见。继发性或称转移性肝癌系指全身多个器官起源的恶性肿瘤侵犯至肝脏。转移途径：血行转移、淋巴转移、种植转移。肝内血行转移最早、最常见是肝癌早期复发的主因。肝外转移以肺最常见一般多见于胃、胆道、胰腺、结直肠、卵巢、子宫、...

肝癌简介摘要肝脏功能与肝癌分类肝脏是人体重要器官原发性肝癌起源于肝细胞和肝内胆管细胞；继发性肝癌多为腹部内脏癌肿转移所致。病因包括病毒性肝炎（乙型、丙型）、肝硬化、化学物质（如黄曲霉素）、饮水污染、酒精、微量元素失衡及其他因素（如寄生虫病、性激素、遗传、心理社会精神因素）。预防一级预防包括防治病毒性肝炎、预防粮食霉变、改进饮水水质；二级预防强调早期发现、诊断和治疗。病理分型大体形态分为块状型、结节型、弥漫性、小癌型；组织学分为肝细胞型、胆管细胞型、混合型。临床表现首发症状常为肝区疼痛全身和消化道症状包括乏力、消瘦、食欲减退等体征包括肝肿大、肝区肿块、黄疸、肝硬化征象。转移途径血行转移最常见肝外可至肺、骨、脑等；淋巴转移至肝门等淋巴结；种植转移少见。诊断实验室检查包括肿瘤标记物检测、酶学检查；影像学检查有B超、CT、MRI等；病理学检查通过肝穿刺活检或手术标本确定分型。治疗手术是根治原发性肝癌的最佳方法还有介入治疗、放疗、射频消融等多种方式。治疗原则依临床分期而定。护理包括一般护理、病情观察、对症护理及并发症护理。出院指导强调解除思想负担、规律生活、调节饮食、定期复诊。肝介入治疗及护理肝

河南省肿瘤医院黎海亮医生探讨了肝癌门静脉癌栓的治疗。原发性肝癌伴门静脉癌栓预后差自然生存期短。目前治疗方法多样但多不理想包括肝脏原发灶切除加门静脉癌栓清除术、经皮肝穿门静脉置管治疗、超声引导穿刺注射无水酒精、肝动脉药盒植入低剂量连续性肝动脉灌注、肝动脉化疗栓塞等。其中TACE加三维适形放射治疗门静脉癌栓有一定效果1、2年生存率分别为455和212中位生存期为105个月。经皮经肝穿刺注射顺铂碘化油乳剂治疗门静脉癌栓长期疗效肯定、操作简单、费用低廉适合推广；放射性碘125粒子植入短期疗效显著但费用高、创伤大长期疗效有待观察。其他如激光消融等治疗方法尚在探索中。

肝癌免疫治疗的机遇和挑战肝癌免疫治疗为患者带来新希望也面临诸多挑战。机遇方面免疫治疗通过激活自身免疫系统来识别和攻击癌细胞具有独特优势。对于晚期肝癌患者传统治疗手段效果有限免疫治疗提供了新的治疗选择部分患者获得长期生存甚至临床治愈的可能。一些免疫检查点抑制剂如PD1PDL1抑制剂在临床试验中展现出良好的抗肿瘤活性能有效控制肿瘤进展改善患者生活质量。然而挑战也不容忽视。肝癌患者免疫微环境复杂肿瘤细胞可通过多种机制逃避免疫监视降低免疫治疗效果。免疫治疗还可能引发免疫相关不良反应如肺炎、肝炎等严重时可危及生命。此外目前免疫治疗费用高昂限制了其广泛应用。如何精准筛选适合免疫治疗的患者提高治疗效果也是亟待解决的问题。

肝癌免疫治疗的假性进展探索摘要在肝癌免疫治疗领域假性进展现象备受关注。免疫治疗通过激活自身免疫系统来攻击癌细胞与传统的治疗方式作用机制不同这也导致了其疗效评估的复杂性。假性进展指在免疫治疗初期肿瘤可能因免疫细胞浸润等原因出现影像学上的增大或新发病灶看似病情进展但患者实际并无严重恶化后续肿瘤还可能缩小。这种现象给临床判断带来挑战若误判为真正进展而中断治疗患者可能错失有效治疗时机。目前对于肝癌免疫治疗假性进展的识别主要依靠影像学复查结合临床症状、肿瘤标志物等综合判断。深入探索假性进展机制有助于更精准区分假性与真实进展优化肝癌免疫治疗方案提高患者生存率与生活质量为肝癌治疗开辟新路径。

在肝癌破裂出血护理查房中主讲人吕建国介绍了48床男性患者的情况。该患者58岁有肝癌破裂出血症状既往有高血压、脑梗塞病史。患者因上腹部剧烈疼痛就诊CT显示肝脏多发低密度灶、腹腔积液急诊收住后行保守治疗病情平稳后完善术前检查并于2015年1月5号接受了肝部分切除术现术后情况良好。肝癌破裂出血是肝癌的严重并发症发病急、病情凶险可分为肝包膜下出血和穿破包膜进入腹腔两种类型后者死亡率极高。治疗包括非手术治疗、介入治疗和急症手术探查。护理方面针对患者术前疼痛、焦虑、营养失调、体液不足等问题采取了绝对卧床、腹带加压包扎、迅速建立静脉通道、补液止血、心理疏导、营养支持等措施。术后则关注患者呼吸道清理、伤口疼痛、引流管护理、营养补充及感染预防确保患者舒适并预防潜在并发症。此外还强调了健康教育的重要性包括保证充足睡眠、适量运动、合理饮食及定期复查等。

肝癌破裂出血多因肝癌细胞生长快肿瘤结节缺血坏死或因轻微外力、腹内压增高而破裂常被称为“自发性破裂出血”死亡率高。其发生与肝硬化、肝功能损害、凝血机制异常及门静脉高压导致的血管壁变薄有关。急性腹内压增高如咳嗽、呕吐等也可致肿瘤破裂出血。肝癌破裂出血时若破裂口大、出血快且量多患者会出现肝区剧痛、腹膜刺激症状、休克等。诊断可依据临床表现、CT、B超等检查及腹腔抽出不凝血。处理时值班医生应遵循急腹症原则禁食、心电监护、吸氧、补液完善相关检查并跟家属交待病情。治疗包括急诊肝部分切除术适用于一般情况好、休克轻或经治疗纠正、心肺功能良好、肿瘤单发或局限且无远处转移者；肝动脉结扎术可控制出血并抑制肿瘤生长；以及经股动脉插管肝动脉栓塞术具有止血率高、肝功能损害轻等优点。对于肝癌破裂小出血或已自行停止、一般状况良好但无法耐受手术者可考虑保守治疗。

摘要外科治疗是早期肝癌（HCC）的标准治疗肝癌手术治疗后生存率曾明显提高但90年代至今尽管诊断、治疗、手术技术等均有改善患者生存率却未明显提高术后高复发使肝癌外科疗效进入瓶颈期。我国中晚期肝癌患者多见超指南切除术后生存率不理想且非根治性手术存在隐忧术后复发率高。肝癌术后复发原因多样：切缘阳性、淋巴结转移、受累淋巴结多、门脉癌栓累及范围广、合并微血管癌栓、多发性肿瘤结节、术前AFP升高术后未降至正常等都会导致患者生存期短、复发率高。其复发机制包括肿瘤细胞增殖一系列生长因子导致ERK信号通道激活促进血管生成、细胞增殖、转移；术后肿瘤微环境变化缺氧导致HIF1表达上调促进血管生成。目前手术联合局部治疗、全身化疗、干扰素治疗等方案存在不足而索拉非尼具有双重作用可弥补切除术不足能抑制小鼠肝癌切除术后复发及转移降低患者术后复发率提高术后生存期。

2015年8月26日由潘琴主查、何国花主讲的查房重点分析了肝癌患者全身化疗的护理包括三氧化二砷的治疗适应症、不良反应、用药注意事项化疗患者的静脉选择以及化疗期间的不良反应和护理。54岁男性肝癌患者有肝炎病史经过多次手术和治疗包括射频消融、肝癌切除术、TACE和射频治疗2015年复查发现两肺多发转移肝内病灶部分存活遂采用三氧化二砷化疗。患者化疗期间出现乏力、恶心呕吐等症状经护理后好转。护理问题包括恶心呕吐、焦虑、潜在并发症骨髓抑制、潜在并发症肝肾功能衰竭肝肾综合征。化疗药物分为烷化剂、抗代谢药、抗肿瘤抗生素、植物类抗癌药。静脉化疗病人的不良反应包括静脉炎、化疗药物外渗等。三氧化二砷适用于急性早幼粒细胞白血病和原发性肝癌晚期但有一定不良反应。化疗患者的静脉选择应避免在肘窝处、手足背小血管等部位注射最佳部位是前臂静脉。化疗期间的不良反应包括胃肠道反应、局部毒副反应、骨髓抑制等需采取相应的护理措施。

肝脏具有代谢、胆汁生成、解毒、免疫、凝血等多种功能。肝癌是我国常见恶性肿瘤好发于东南沿海地区4050岁多发年死亡率居第二。肝癌分块状型、结节型、弥漫性和小癌型。肝癌射频消融是公认的微创“间质疗法”通过电流改变使肿瘤细胞坏死阻断血供防止转移。射频消融系统由射频发生器、电极针等构成闭合循环环路。RFA操作方便住院时间短是小肝癌的有效治疗手段。肝癌RFA方式包括超声引导下经皮、术中及腹腔镜下射频消融治疗其中经皮肝穿射频消融治疗定位准确、实时监测、成本低廉。RFA对直径小于3cm的肿瘤最有效适用于严重肝硬化、肿瘤位置困难、化疗无效等情况但肿瘤巨大、合并癌栓、脏器衰竭等为禁忌症。RFA特点包括微创、可反复治疗、避免医源性转移。术前需进行心理、饮食、治疗护理及准备术中密切观察术后需心理支持、观察生命体征及处理并发症如恶心、呕吐、发热、疼痛、肝功能损害、出血、腹膜炎等。

前言近年来，肝脏外科技术取得了重大进步，增加了手术安全性，但是由于肝脏解剖的复杂及特殊性，且肝癌患者多数有慢性肝病史，合并肝硬化等，其术后并发症的发生率仍较高第一页，共36页。学习目标1、掌握肝癌术后有哪些常见并发症2、掌握各类并发症的临床表现3、掌握肝癌术后并发症的护理4、熟悉了解各类并发症的发生机制5、能够灵活将上述知识运用的并发症的观察及护理中。第二页，共36页。TitleGoesHereTherearemanyofthevariationspassages肝切除术TitleGoesHereTherearemanyvariationsofpassagesofloremipsumTitle...

无锡市第四人民医院肝胆外科周俊晶介绍了原发性肝癌外科治疗进展。肝癌发病率高我国每年新发30万例治疗效果差复发、转移率高自然中位生存时间短于一年。外科治疗是早期肝癌主要治疗手段早期患者行根治性治疗后5年生存率高于其他疗法。进展包括：1手术相关精准肝切除理念涵盖术前评估、手术器械和技术。微创技术中腹腔镜肝切除手术发展快与开腹手术相比术中出血更少、住院时间明显缩短、术后复发率无明显差异但存在适应症局限等不足；单孔腹腔镜肝切除在摸索中；达芬奇机器人手术优势明显；现实增强技术可实时回顾病例资料、显示肝内管道等。2治疗模式包括术中多模式治疗如外科切除加消融、放射性粒子植入、冷冻治疗等；对于无法切除的肿瘤可先降期再切除门静脉栓塞等技术可使部分患者接受手术治疗肝移植前降期治疗成功后患者3年意向治疗生存率达6070。

中国是肝癌发病重灾区男性发病率和死亡率均高于女性占全球病人的55。肝癌治疗需根据BCLC分期系统选择策略包括肝移植、手术切除、消融术等。但调查显示八成肝癌患者为中晚期。微波射频消融作为一种物理治疗方式具有热效率高、消融范围大、不需使用正负极电流、痛觉低等特点。其治疗原理是利用高温使肿瘤细胞坏死特点包括直接作用肿瘤、治疗范围局限、对机体影响小。适应证包括单发或多发肿瘤且有一定大小限制无脉管癌栓等。禁忌证则包括肿瘤巨大、肝功能差等情况。术前需进行详细检查和准备治疗程序包括定位、穿刺、消融等步骤。并发症通常可自愈严重并发症需及时处理。疗效评价及随访通过影像学检查进行热消融对直径5cm的病灶可达到局部根治。在王宏光主任领导下消化中心在微波消融治疗上取得了领先地位。

原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤多见于中年男性我国肝癌患病率与死因均居世界前列。多数患者确诊时已为进展期失去手术根治机会。经血管介入治疗因创伤小、疗效高、可重复操作成为除手术外首选治疗方法也可作为术后补充治疗。肝脏由肝动脉和门静脉双重供血肝肿瘤99血供源自肝动脉。基于此1978年日本教授提出经导管肝动脉化疗栓塞术（TACE）用于治疗不能切除的原发性肝癌并取得不错效果随后在全球范围内广泛推广。TACE操作包括肝动脉灌注化疗、栓塞及化疗栓塞术栓塞剂有碘油乳剂、明胶海绵颗粒等。载药微球作为新型栓塞剂具有局部药物浓度高、全身浓度低的特点。中国肝癌临床分期（CNLC）及巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分期为治疗提供路线图。TACE适应证包括不能切除的中晚期肝癌、肝切除术前应用、控制局部疼痛等但存在绝对禁忌证与相对禁忌证。TACE操作需肝动脉插管识别供血血管有条件首选选择性或超选择性TACE。术后需积极护理包括补液、抗生素治疗等并定期评估疗效。多数情况下TACE不能治愈肝癌且存在术后不良反应与并发症需及时处理。

肝癌在我国高居肿瘤相关死因第二位且全球超半数肝癌病例发生在中国因此早期诊断与合理治疗至关重要。肝癌多由肝炎发展而来仅20患者适合手术治疗且肝切除最大风险是术中出血传统方法术后并发症多、死亡率高。2011年起我科实施射频凝血切割电极辅助下肝切除术已成功完成80余例处于全国领先地位。该技术通过热凝固带关闭血管和胆管缩短手术时间、减少出血。肝癌治疗中单发且4cm以下的肝癌肿块首选射频其次是介入、化疗、放疗。射频消融通过高频波产热使肿瘤细胞变性坏死阻断血供防止转移具有微创、安全、恢复快等优点3年生存率超88。但射频消融对大肝癌治疗不彻底且位于特殊部位时需谨慎。射频消融术前需常规检查、心理护理术后需常规护理、监测体征常见并发症有疼痛、恶心等。学者认为射频消融或成中国常规肝癌治疗方法。