妇产生殖

产科全麻和气道管理摘要孕产妇特殊的生理状态使产科全身麻醉及气道管理成为麻醉管理的重点和难点。近年来国内产科全身麻醉比例逐年增加椎管内麻醉比例逐渐下降原因包括产妇年龄升高、疾病风险增加、医疗技术提高以及肥胖产妇比例增加等。河南省人民医院20172018年数据显示全身麻醉比例有增长趋势且高于国内平均水平。产科全麻有一定风险包括产妇误吸、困难气道等以及新生儿Apgar评分降低等椎管内麻醉是产科手术首选但存在禁忌时全身麻醉也是可选项。实施产科全麻时应预防呕吐误吸做好困难气道评估维持有效氧供保障胎盘血流灌注预防术中知晓合理用药。国际上常用剖宫产全麻策略包括头低位、充分给氧、快速诱导等且策略不断迭代。国内则常用静脉快速诱导和麻醉维持术后镇痛效果好。此外预给氧、环状软骨压迫、预防反流误吸等细节也值得探讨。产科全麻困难气道发生率高加强评估、制定方案具有重要意义。可视喉镜和喉罩的应用提升了气管插管安全性。麻醉科医生应设计相关训练课程进行模拟训练以应对困难气道。

产科球囊精品目录包含产后出血Bakri球囊及COOK引产球囊使用细则。Bakri球囊临床应用方面放置前需确认无胎盘残留等问题评估宫腔容积备齐物品；经阴道放置时用环钳夹球囊穿过宫颈管顶至宫底固定导管于大腿充盈球囊并填塞阴道后穹隆纱布；经腹放置时将球囊放入后经宫颈内外口牵拉到位后续操作与经阴道放置相同。放置后阴检确定位置接引流袋监测止血观察生命体征等持续静滴缩宫素、应用抗生素。撤出时根据止血效果判断时机分次抽液后拉出。避免移位可将导管固定于大腿填塞阴道。充盈度合适可根据宫腔容积先充350ml再分次增加熟练者可通过推液压力和腹部触感判断。COOK引产球囊适用于引产指征且宫颈BISHOP评分小于6分者禁忌症包括多胎妊娠等多种情况。使用前需白带常规检查等放置时取膀胱截石位依次充盈两个球囊并固定记录时间。取出指征包括放置12小时等多种情况可自行娩出或抽取盐水后取出。

产后出血处理流程摘要产后出血处理早期产后出血原因：宫缩乏力、胎盘滞留或残留、软产道损伤、凝血机制障碍。机械性止血：按摩子宫、压迫腹主动脉、双合诊压迫、宫颈钳钳夹、宫腔填塞纱布。软产道损伤处理：检查并迅速缝合有血肿则切开。补充凝血因子：输新鲜全血、成分输血、纤维蛋白原、血小板、VitK1。药物止血：催产素、麦角新碱、立止血、PGF2、卡孕栓。手术止血：结扎子宫动脉、髂内动脉、子宫切除。晚期产后出血原因：胎盘胎膜残留、子宫内膜感染、剖宫产子宫切口裂开、产褥血栓。产科失血休克抢救流程一般情况监测：血尿常规、电解质、血糖、血气分析、DIC筛查、心电图、中心静脉压、肾功。抗休克体位：头躯干抬高30度下肢抬高15度。液体选择：HCT030输全血、成份输血、平衡液、低右、血代白蛋白。补液选择：根据收缩压调整补液速度。补足指标：脉压、尿量、中心静脉压、脉搏。药物：阿托品、扩血管药酚妥拉明、多巴胺。

作为医生面对急危重病人抢救流程至关重要。患者就诊后首先紧急评估判断有无气道阻塞、呼吸异常、体表大出血、脉搏微弱及神志不清等危及生命的情况并立即解除。随后进行次级评估了解病史做体格检查与必要诊断试验。接着优先处理患者当前最严重问题如固定骨折、建立静脉通道、吸氧、抗休克及纠正紊乱等。一般性处理则包括让患者卧床休息、监护生命体征等。对于产科急重症如高危孕产妇、羊水栓塞、产后出血及子痫等均有特定抢救流程。新生儿窒息时需快速评估并采取相应复苏措施。整个抢救过程中医生需详细记录抢救病历开出抢救治疗单并请相关二线班会诊。抢救成功后还需进一步观察病情并根据化验单和影像检查结果做评估。

Fitzgerald和Drrmn于1997年首次成功记录胎儿脐动脉血流信号该技术为无创检测方法可有效、重复监测胎儿胎盘循环血液动力学对高危妊娠监测及围产儿结局预测有重要作用。脐动脉收缩期峰值和舒张末期流速之比（SD）可反映胎盘血管阻力正常妊娠SD值随孕周增大而逐渐降低。临床应用中异常SD值界限尚无统一标准异常SD值可能提示胎盘功能不全、宫内胎儿受损等情况。此外脐动脉血流变化可反映胎儿状况如孕1820周舒张期血流为0提示胎儿宫内缺氧30周后SD大于3、RI大于075则提示胎儿宫内缺氧。胎儿大脑中动脉、子宫动脉等变化也有相应意义。宫颈机能不全亦称子宫颈内口闭锁不全是习惯性晚期流产及早产主因诊断需结合病史和辅助检查。宫颈环扎术是预防宫颈机能不全致晚期流产或早产的有效手段最佳手术时间为1424周。

河南驻马店中医院产科陪护项目摘要瑞泉无忧作为集孕前、孕期、产后母婴护理及陪护服务于一体的专业机构拥有17年高端母婴护理服务经验以先进服务理念引领行业发展获中国家庭服务业协会诚信单位和金牌机构奖。其构成模式包括正式陪护中心、高管团队、陪护管理部门及专业陪护人员具备完善工作制度、规章制度和丰富企业文化。产科陪护具有必要性我国医护比例严重失调产科护士紧缺单独二胎生育高峰到来后这一现象将更突出。同时家属缺乏产后护理知识常引发医患纠纷。专业陪护能弥补医疗护理不足减少纠纷。此外新一代女性对孕产期保健服务需求高老一辈坐月子理念无法满足而当前多数陪护人员缺乏专业培训管理不规范护工市场混乱因此迫切需要专业陪护人员队伍。瑞泉无忧成功模式在于在医院成立产科陪护管理中心配备陪护员工实行持证上岗规范工作流程。成立陪护工作领导小组定期检查。设定陪护岗位场所制定服务标准开展健康讲座、培训等活动提供按天收费服务。试运营分阶段推进逐步实现所有产科病室产妇均配用护工陪护。瑞泉无忧服务保障严格包括加强员工培训提高陪护技能；规范招聘渠道确保身份真实；加强服务管理提高服务质量让医院、病人、员工满意。

《产科门诊应急流程2018》摘要本文旨在加强产科门诊急救管理控制孕产妇与婴儿死亡率确保母婴安全适用于产科门诊危重急孕产妇急救应急工作。应急遵循预防为主、常备不懈等原则。组织结构上设产科门诊急救小组组长负责组织协调组员负责急救、转移孕妇、与家属沟通及上报情况。应急流程方面首诊医师积极处置并上报组员陪送检查联系病房并陪送。急救保障有医疗、通讯交通、物资、制度保障。此外针对多种危急情况制定了应急流程：1自然流产：告知原因观察排出物与流血护送病房。2早产：检查胎心宫缩等孕妇左侧卧位送病房。3妊娠高血压子痫：监测血压指导检查送病房。4前置胎盘出血：观察流血与休克症状检查后送病房。5胎盘早剥：完善检查观察胎心送病房。6其他：胎膜早破（脐带脱垂）、围产期心衰等13种情况均有对应检查、处置及送病房流程。

妇保科与产科技术实力雄厚拥有医护人员15人含高级职称6人、研究生3人并聘请王明兰为业务院长常年坐诊。科室设置全面涵盖高危孕妇保健、专家孕妇保健、优生咨询、孕前咨询、围产期保健、产前监护、更年期保健、婚检（含涉外）、营养咨询、孕妇学校及产后康复等门诊。年业务量近十万人次负责孕妇保健、优生咨询、围产保健、产前诊断及婚检产后保健等工作。特色专科方面对妊娠高血压综合征、糖尿病等合并症及并发症诊治有独到之处并开展唐氏综合征等遗传病筛查与诊断率先在宝安区开展孕妇营养咨询及产前健康门诊。为方便孕妇设导医服务台实行预约门诊产科门诊24小时开诊含专家、优生咨询、高危及普通门诊急诊全天候。提供详细孕期检查指南包括建档、实验室检查、筛查、复查时间、彩超监测、胎动自数、产前鉴定及胎心监护等。

摘要：早孕需建卡以便早就诊、早保健并进行正常遗传咨询。高危孕产妇管理涵盖风险筛查、评估、转介及动态监控分颜色标识由不同级别医疗机构监制实施专人专案、全程管理。高危因素包括年龄、BMI异常、生殖道畸形、流产史、瘢痕子宫等分为一般、橙色、红色和紫色高危病种。各级医疗机构有明确管理规范院内发现高危孕产妇需进行专病登记填报二级以上医院负责产前检查三级以上医院负责住院分娩。病历管理强调颜色等级评估准确性、记录完善性及检查处理准确性。建卡后需追踪未规律产检孕妇提醒特殊治疗及检查并追踪依从性差患者等。数据统计上报包括门诊数据、高危孕产妇占比等红色24小时、橙色3日上报并对转诊患者进行追踪随访。

2018年中华医学科技奖形式审查结果公布华中科技大学推荐的“产科麻醉与分娩镇痛基础和临床技术的开发与应用”项目致力于探讨开发适合国人的产科麻醉和分娩镇痛方法和管理理论。项目自2000年启动至2016年技术优化论证结束历时17年主要包含以下创新点：研发脉冲给药模式分娩镇痛技术；形成分娩期疼痛综合管理理论；证实硬膜外分娩镇痛可预防产后抑郁；开发“程控硬膜外间歇脉冲给药模式分娩镇痛”新技术；报道“舒芬太尼连续腰麻分娩镇痛”安全有效；开发“腹主动脉球囊阻断术IOCS剖宫产手术技术创新”；研发新生儿Apgar评分仪；制定孕中晚期胎儿手术麻醉管理策略等。项目组发表代表性论文18篇获9项独立知识产权制定4部临床指南或专家共识获8项省部级科技奖励编写2部专著主译2部科普书1部指导建立28个无痛分娩培训基地成果推广至20多个省市自治区百余家医院取得了良好的经济社会效益。

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产科困难气道的问题及处理前言产科麻醉中困难气道管理是难点尤其在中国人口基数大、剖宫产率高更应关注。英国数据显示产妇麻醉相关死亡下降主要与全麻相关并发症减少有关；美国则因增加区域麻醉应用使产妇麻醉相关死亡率降低且多数死亡归因于困难气道。产科气道管理更困难的原因1生理因素：产妇上呼吸道黏膜血管增生、水肿分娩期间多种因素加重肿胀FRC下降、氧耗量增加加速低氧血症孕酮致胃反流、胃排空延迟。2准备不足：急症及非正常上班时间为快速取胎准备、计划等不足。3缺乏培训：区域麻醉盛行产科全麻数量下降培训机会减少年轻医师经验欠缺且部分产科楼远离主楼援助延迟。指南与安全措施英国产科麻醉医师协会等发布指南提供救援处理方案与教学框架。安全产科全麻要做好入室前准备、禁食和抑酸、急迫性团队宫内胎儿复苏等工作同时强调快诱导控制噪音、选择最佳体位、进行预充氧等。若插管失败可用喉罩不超过2次颈前切开培训和围死期剖宫产也值得考虑。

南方医科大学珠江医院产科麻醉管理摘要本文由南方医科大学珠江医院麻醉科徐世元分享聚焦产科麻醉管理。内容提要包括麻醉方法选择的进展动态、胃内容物肺误吸及困难气道的评估与处理。麻醉方法选择自然分娩转剖宫产因素多样包括高龄、胎位不正等。硬膜外阻滞用于剖宫产及镇痛优点在于对血流动力学影响小缺点在于局部麻醉药用量大易致毒性反应起效慢不能满足急诊需求且可能镇痛效果不佳。蛛网膜下腔硬膜外联合阻滞（CSE）在产科应用优势显著尤其国内比例迅速提高。麻醉方法对婴幼儿智力发育及新生儿死亡率的影响研究表明区域神经阻滞相对更可取。胃内容物肺误吸是产妇死于全身麻醉主要因素之一近10年欧美多选择椎管内阻滞麻醉此并发症已减少。严格选择全身麻醉适应症密切监测提前预测意外因素倡导分娩过程中饮用特定饮料。防治措施包括麻醉前抗酸治疗等。困难气道评估与处理产科困难气管插管率较高误吸主要由插管困难或失败引起。气道评估预测有助于减少插管失败率评估方法包括改良式Mallampati评分等多种。产科困难气道成因包括产妇和医方因素。麻醉方法实施与选择需充分准备插管失败后有相应流程。

《产科快速康复专家共识2020》将ERAD理念应用于围产期管理内容涵盖阴道分娩与择期剖宫产ERAD管理方案。孕妇孕期应积极参加孕妇学校学习孕期保健知识了解分娩方式实现医患配合。共识强调妊娠期贫血危害大应及时纠正同时应加强妊娠期体重管理向孕妇和家属详细告知分娩方式举办情景式模拟分娩实操减少恐惧。计划性剖宫产应详细告知程序不推荐无指征剖宫产；急诊剖宫产时应提前告知指征、风险等。共识还提出通过多种方式发挥院外产后康复优势建立再住院“绿色通道”产后42天全面评估。ERAD实施需多团队协调配合鉴于其与现行医疗常规有冲突运行过程中的监督及管理尤为重要要定期总结改进优化完善ERAD路径。

子宫破裂是产科最严重并发症之一指子宫体部或下段在妊娠晚期或分娩期破裂多发生在分娩期常引起母儿死亡其发生率是判断地区产科质量的标准之一。病因包括损伤性破裂和梗阻性难产等分类有三种：按发生破裂原因分为自然破裂和损伤性破裂；根据破裂程度分为完全性和不完全性破裂；按发生部位分为子宫体部破裂和子宫下段破裂。临床表现分两阶段：先兆子宫破裂表现为下腹疼痛难忍、烦躁不安等完全性子宫破裂则表现为宫壁全层破裂出现剧烈腹痛、休克等症状。诊断根据病史、分娩经过和临床表现不完全性子宫破裂等诊断较困难B超检查可协助诊断。需与胎盘早期剥离等鉴别。预防关键在于加强计生宣传、孕期保健和产前检查提高产科诊治质量。治疗包括抑制宫缩、尽快剖宫产防破裂确诊后需抢救休克、及时手术。

产科抗磷脂综合征诊断与处理专家共识天津中研附院Dr.HAN背景抗磷脂综合征（APS）是一种系统性自身免疫疾病，是以血栓形成和/或病理妊娠为主要临床特征，以及实验室检查为持续性抗磷脂抗体（aPLs）阳性的一组症候群。以血栓形成为主要临床表现时称为血栓性APS（TAPS），以病理妊娠为主要临床特征时称为产科APS（OAPS）。APS可以单独发生，称为原发性APS；也可以与其他自身免疫疾病共同存在，称为继发性APS。极少数情况下，短时间内发生多部位血栓形成，造成多脏器功能衰竭，称为灾难性APS。灾难性APS常病情严重，病死率高。概述OAPS是导致病理妊娠的原因之一。妥善管理OAPS，可以明显改善妊娠...

随着中国孕产妇死亡率的降低血栓性疾病逐渐成为导致孕产妇死亡的重要因素。为此上海市专家形成了静脉血栓栓塞症（VTE）防治的专家共识旨在规范孕产妇VTE的防治工作。VTE包括肺栓塞和深静脉血栓孕产妇作为高风险人群其死亡中VTE构成比增加是全球趋势VTE的早期预防、诊断和治疗对降低孕产妇死亡率至关重要。然而由于VTE临床表现缺乏特异性且诊断手段如CT血管造影在孕产妇中的应用受限导致临床诊断困难。中国孕产妇VTE发病有独特风险如高龄产妇增加、活动减少、肥胖等代谢疾病增多、“坐月子”风俗限制活动以及辅助生殖技术的应用等。共识围绕孕产妇VTE的预防和诊治遵循“全程评估、积极预防、早期诊断、综合防治”原则。预防方面采用评分法评估VTE风险针对不同风险级别制定预防策略包括健康教育、动态评估和综合防治。治疗方面强调VTE的症状监测和早期诊断推荐D二聚体监测和血管加压超声作为筛查手段一旦发生VTE需及时启动多学科团队进行救治。

产科护理查房：产后出血教学查房大纲摘要本次查房聚焦产后出血护理查房对象为宫内孕40周头胎孕妇。产后出血指胎儿娩出后24小时内阴道出血量达或超500毫升是分娩期严重并发症多发生在产后24小时内原因主要有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍该产妇产后出血主要因巨大儿致子宫收缩乏力。临床表现上症状有面色苍白、出冷汗等体征为血压下降、子宫轮廓不清等。处理原则是针对原因止血、补液纠休克、防治感染。护理方面要评估病史、身心状况、诊断检查预期目标是产妇血容量恢复、无感染症状。护理记录显示产妇产后子宫收缩乏力出血多经按摩子宫、用药等处理后好转。病情观察要留意宫缩等情况大量出血时积极抢救。预防产后出血妊娠期要加强保健分娩期各产程密切观察产后期督促排空膀胱、早期哺乳。针对出血原因采取不同止血措施对失血性休克要补充血容量等。心理护理要安抚产妇及家属情绪鼓励参与康复计划。健康教育上指导产妇产褥期护理明确产后检查目的等。

产科检查中孕妇监护与产前检查至关重要。产前检查自妊娠20周始20至36周每4周一次36周后每周一次高危孕妇需增加次数。首次检查涵盖病史、预产期推算、全身体检及产科体检。产科体检中腹部检查通过视诊关注腹形、大小等触诊测宫高、腹围并进行四步触诊听诊胎心音。骨盆测量分外、内测量外测量包括髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径及坐骨结节间径等以评估骨盆入口及出口大小；内测量如对角径、真结合径等能更准确测知骨盆大小。胎儿宫内情况监护方面妊娠各期需确定子宫、胎儿大小与妊周是否相符监测胎心率晚期还需计数胎动、判断胎位等。胎儿电子监测通过连续观察胎心率等变化判断胎儿安危包括无激惹试验（NST）和催产素激惹试验（OCT）等。

2015年产科绩效考核分配实施方案修订摘要为促进科室全面发展体现安全、质量、效益优先及多劳多得原则充分调动员工积极性结合产科实际情况特制定此绩效考核分配方案。方案主要从绩效分配方法、医生与护理人员的具体分配方案三方面进行规定：一、绩效分配方法绩效分为基础绩效（占40）和工作量奖励绩效（占60）两部分另设质量绩效考核（100分制）。二、医生绩效分配方案1基础绩效：依医生职称设定不同系数夜班、二线、诊疗组组长等有额外加成新进大学生及新聘用员工依情况享受相应绩效。2工作量绩效：采用记分制涵盖门诊、住院医生各项工作及额外服务。3医疗质量考核：涉及院内与科内考核、病人管理、医疗安全与操作规范、剖宫产与导乐分娩率、门诊收治病人数等多方面不合格将扣分。三、护理人员绩效分配方案1基础绩效：依护理人员职称、岗位、工作年限制定系数新聘用员工依情况享受相应绩效。2工作量绩效：产房人员与病房护士依不同工作项目计分分配。3护理质量考核：与医生类似涉及多方面考核不合格将扣分。此外各小组需在每月10号前提交考核与工作量结果以便核算奖金个人收到锦旗或表扬信将获额外加分。