产科

本文探讨了综合性医院开展分娩镇痛的各方面问题。产痛是世界上第二大痛分娩镇痛可通过脊神经传导减轻。文章目录包括综合医院开展分娩镇痛相关问题、技术要点、优化策略及特殊病例讨论。分娩镇痛对产妇诱惑颇多如减轻疼痛、加快产程、减少侧切及产后子宫按压的疼痛等同时也有诸多疑问如无痛分娩的定义、对母婴的影响、镇痛持续时间等。对麻醉科及医生而言分娩镇痛是舒适医疗的主导能提升麻醉价值但也存在镇痛管理、工作制度及酬薪安排等疑问。对产科医师及助产士而言分娩镇痛能提高产房安全解决助产士的困惑但也存在产程延长、麻醉医生是否抢饭碗等疑问。对医院及院长而言分娩镇痛能降低剖宫产率、加快床位周转率但也存在如何提高分娩镇痛率等疑问。文章还讨论了分娩镇痛的技术要点包括椎管内阻滞等以及适应证与禁忌证。优化分娩镇痛需考虑多方面因素如院长力挺、麻醉科支持、产科欢迎、镇痛时机、镇痛方式选择、镇痛药物使用等。特殊病例讨论了一例因低血容量性低血压、疼痛应激导致心肌氧耗增加、冠脉缺血性胸闷的产妇强调了产程中进食水的重要性。

《自由体位自然分娩接产技巧》摘要：自由体位自然分娩指在胎儿和母亲情况良好的情况下让胎儿自阴道自然娩出减少人工干预。自由体位接产包括直立体位（坐、站、趴、蹲等）和侧卧位由产妇自主选择舒适体位。世界卫生组织推荐在产程中应用自由体位因其能降低胎儿缺氧风险促进胎儿下降。学习目标包括掌握适应症、禁用措施、标准操作流程及具体操作方法。适应症包括可经阴道分娩的产妇、无严重疾病限制活动者等；禁用措施包括不能经阴道分娩者、有严重疾病限制活动者等。标准操作流程包括沟通交流、评估胎心、接产准备等。在接产过程中产妇应自发用力助产士需适当引导。胎头娩出后应检查颈部有无脐带绕颈等待胎肩自然娩出。晚断脐操作要点为新生儿娩出后13分钟等待脐带搏动自然停止或更长时间。胎盘检查要点包括胎盘娩出、检查胎盘胎膜等。分娩机制包括衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转等过程。强调等待下一次宫缩自然娩肩肩的内旋转过程胎头外旋转坚决禁止腹部加压娩儿。自然分娩机制是胎儿与母亲的合作母亲自由体位活动是自然分娩的最基本条件。

自然流产指妊娠不足28周且胎儿体重不足1000克而终止。早期流产（孕8周前）因蜕膜与子宫联系不牢固妊娠物多完全排出出血较少；孕812周时妊娠物不易完全排出出血量较多；孕12周后流产时先腹痛后排出胎儿胎盘。自然流产的临床类型包括先兆流产、难免流产、不全流产、完全流产还有稽留流产、习惯性流产、流产感染三种特殊情况。先兆流产可发展为难免流产难免流产需尽早促宫缩使胚胎及胎盘组织完全排出；不全流产需及时清宫清除残留组织；完全流产无需特殊处置。稽留流产是胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内尚未自然排出刮宫时注意矫正凝血功能障碍。习惯性流产是连续自然流产三次或以上孕前及孕早期全面检查于流产发生月份前开始保胎治疗。异位妊娠即受精卵在子宫体腔以外着床多见输卵管妊娠。输卵管妊娠的病理包括输卵管妊娠流产、输卵管妊娠破裂、陈旧性宫外孕、继发性腹腔妊娠等。其临床表现有停经、腹痛、阴道流血、晕厥、休克、腹部包块等。辅助检查包括妊娠试验、超声检查、阴道后穹隆穿刺、腹腔镜检查、子宫内膜病理检查等。治疗包括手术、化疗及期待治疗手术治疗适用于生命体征不稳、诊断不明、异位妊娠进展等情况。

本文是自然分娩第七讲的学习内容摘要包括自然分娩的准备、决定分娩的四大因素、分娩过程、产时关心的问题以及自然分娩与剖宫产的比较。自然分娩准备包括了解分娩信号如子宫收缩、见红、破水等并做好入院所需的物质和生活准备。决定分娩的四大因素为子宫收缩力、产道、胎儿情况及精神因素。分娩过程分为四大产程从规律宫缩到胎儿及胎盘娩出产后还需观察。产程中孕妇应保持精神平静多进食、进水及时排尿多变换体位以加速产程。丈夫在产程中应给予妻子精神和情感上的支持帮助其放松。产时关心的问题包括胎儿宫内缺氧、脐带绕颈、对“阵痛”的正确认识及会阴保护。自然分娩与剖宫产对母婴的影响不同自然分娩更符合生理过程对母婴健康更有利。最后文章还提出了两个小测验问题以检验学习效果。

准妈妈在分娩方式的选择上需谨慎考虑。世界卫生组织曾建议剖宫产率应控制在15以下但目前我国剖宫产率远超此标准甚至个别医院达到80。准妈妈选择剖宫产的原因包括舆论误导、不愿忍受分娩疼痛、对阴道试产失败有顾虑以及对剖宫产的弊端不了解等。医生在剖宫产率上升中也存在无奈如准妈妈法律意识提高与对分娩风险认识不足的矛盾以及来自准妈妈及家属的压力。剖宫产虽在某些情况下可挽救母婴生命但也存在麻醉风险、出血多、恢复慢、易感染等弊端且可能影响孩子的动作协调能力和免疫力。相比之下自然分娩的孩子抵抗力更强肺部并发症较少产妇产后恢复也更快。因此除非存在孩子偏大、骨盆偏窄等特殊情况一般建议准妈妈选择自然分娩。分娩过程包括三个产程总产程约1416小时影响分娩的因素包括产力、产道、胎儿大小和产妇精神因素。分娩前准爸爸和准妈妈需准备好身份证、生殖健康证等证件。

自然分娩二讲第七讲主要内容如下：一、自然分娩的准备：需了解分娩信号如子宫收缩、见红、破水等并根据情况决定何时去医院。入院前需做好物质和生活准备包括妈妈和宝宝所需用品最好在预产期前一个月准备好。二、决定分娩的四大因素：包括子宫收缩力、产道、胎儿及精神因素。了解这些因素有助于加快产程。三、分娩过程：分为四大产程包括从规律宫缩到宫口开大、胎儿娩出、胎盘娩出及产后观察。产程中需保持精神平衡和松弛多进食、进水及时排空小便多变换体位。四、临产时关心的问题：包括胎儿宫内窘迫、脐带绕颈、不要惧怕“阵痛”及保护会阴等。五、自然分娩与剖宫产：需了解对母亲和胎婴儿的不同影响。小测验答案：1破水、规律宫缩5分钟一次需立即去医院；2待产过程中绝对卧床休息不对。思考题：孕妇可通过多变换体位、保持上身直立等技巧加速产程丈夫应给予妻子精神和情感上的支持。

子宫下段剖宫产术是经腹切开子宫壁娩出胎儿及其附属物的手术是目前应用最广且理想的术式易于掌握且并发症少。子宫位于骨盆中央呈倒置梨形妊娠后期形成子宫下段。剖宫产指征包括绝对指征和相对指征绝对指征如骨盆狭窄、头盆不称、横位等；相对指征如胎儿窘迫、臀位、部分性前置胎盘等。禁忌证包括死胎（除特殊情况外）、畸胎（一般不考虑但有危及孕妇生命疾病时需考虑）、既往腹腔手术史致子宫下段粘连等。手术时机选择应尽可能减少急诊剖宫产择期剖宫产需提前入院并积极治疗并发症。术前准备包括纠正全身情况、备血、备皮、置导尿管等。手术工作流程包括建立静脉通路、连接心电监护、物品准备、协助麻醉与摆放体位等。切口选择包括腹壁切口和子宫切口应以充分暴露子宫下段及能顺利娩出胎儿为原则。手术步骤包括切开腹壁、探查腹腔、切开子宫、娩出胎儿和胎盘、清理宫腔及缝合子宫等。术中需注意护理观察与措施如疼痛、寒战的处理。

子宫填塞球囊在产后出血应用2018-12-15胎儿娩出后24h出血量≥1000ml经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血胎儿娩出后24h内，阴道分娩者出血量≥500ml、剖宫产分娩者出血量≥1000ml严重产后出血：产后出血：难治性产后出血：严重产后出血：指南对产后出血的最新定义中国指南（2014）ACOG产后出血实践公告出血速度>150ml/min;3h内出血量超过总血容量的50%24h内出血量超过全身总血容量。出血速度也是反应病情轻重的重要指标多胎妊娠，产程延长、急产、药物影响、产妇全身情况、子宫发育异常等阴道会阴撕裂，阴道壁裂伤...

子宫切口妊娠（CSP）是剖宫产术后的一种远期并发症发生在子宫下段剖宫产切口处属于宫内异位妊娠。患者常伴有停经后阴道不规则出血有剖宫产病史。其发生概率虽低但近年来有明显上升趋势可能与剖宫产普及、手术方式改变及诊断水平提高有关。CSP发生机理包括剖宫产损伤子宫内膜及肌层致再次妊娠时孕卵易种植于切口裂隙或窦道处。临床表现包括停经、阴道不规则出血及尿妊娠试验阳性。超声检查是诊断CSP的重要手段包括经腹和经阴道超声主要观察妊娠物着床位置、肌层厚度及血流情况。CSP超声表现可分为单纯妊娠囊型、不均质包块型及部分位于宫腔型需与宫内妊娠、宫颈妊娠及滋养细胞疾病鉴别。治疗包括药物治疗、清宫术、子宫动脉栓塞术及手术治疗等。超声在监测治疗效果及病灶变化中起重要作用。应早期诊断警惕部分位于宫腔型CSP随月份增大后漏诊超声医师需对本病有足够认识。

作为医生我深知维护患者健康的重要性。近日我接触了一位中年男性患者他因长期工作压力大、生活不规律出现了持续性的疲劳、失眠及食欲不振等症状。经过详细的问诊和全面的身体检查我初步诊断他可能处于亚健康状态并伴有轻度的焦虑情绪。针对他的情况我为他制定了一套综合治疗方案：首先建议他调整作息保证充足的睡眠时间并适当进行体育锻炼以增强体质；其次推荐他尝试一些放松身心的活动如瑜伽、冥想等以缓解焦虑情绪；最后为他开具了一些调节神经、改善睡眠的药物并叮嘱他按时服药定期复诊。在治疗过程中我强调了健康生活方式的重要性并鼓励他保持积极乐观的心态。经过一段时间的治疗和调理患者的症状得到了明显改善生活质量也有了显著提升。

子宫瘢痕处妊娠（CSP）指孕囊着床于前次剖宫产瘢痕处的异位妊娠仅限于早孕期（12周）中孕期诊断为“宫内中孕CSP胎盘植入”中晚孕期则形成凶险性前置胎盘。其发生率在有剖宫产史妇女异位妊娠中占61近年报道渐多与高剖宫产率、剖宫产术式、诊断水平提高可能有关。CSP危害大可造成清宫术中及术后大出血、子宫破裂、周围器官损伤甚至切除子宫。CSP病因不明可能是子宫瘢痕处内膜肌层缺陷和血管增生所致。其病理有两种生长方式大部分在早孕期终止如继续至中完孕则子宫破裂、大出血的可能性很大。CSP临床表现多样早期多表现为少量无痛性阴道流血HCG水平与停经月份基本相符。诊断首选B超MRI可进一步明确诊断。CSP需与宫颈妊娠、滋养细胞疾病、难免流产等鉴别。CSP治疗尚无常规主要为观察、药物、手术或后二者的结合根据患者具体情况采取个体化治疗。CSP随访每周一次血HCG每月一次超声直至正常。预防需降低剖宫产率严格掌握剖宫产指征规范手术操作做好产后避孕指导。早孕超声检查切口部位应成常规治疗后的生育管理也需重视。

子宫瘢痕部妊娠与子宫破裂是产科严重并发症。子宫破裂分为非瘢痕性和瘢痕性后者常见于有剖宫产等手术史的患者。发达国家子宫破裂发病率低于非发达国家且多发生于有前次剖宫产史的孕产妇。子宫破裂的危险因素包括子宫手术史、缩宫素和前列腺素制剂的使用等。瘢痕子宫破裂多发生在妊娠和临产后先兆破裂症状常不明显但一旦完全破裂胎儿可排入腹腔危及产妇生命。诊断子宫破裂需考虑子宫手术史、腹痛、休克、腹膜刺激征、胎心监护异常、阴道检查和B超检查等。处理上先兆子宫破裂应立即抑制宫缩并剖宫产子宫瘢痕裂开需缝合裂口并检查邻近器官损伤。瘢痕部妊娠是异位妊娠的特殊类型发生率与剖腹产率及诊断水平提高有关。核磁共振在检查中有优势超声检查是主要诊断手段。防治策略包括掌握剖腹产指征、保证切口愈合、术后避孕和再次妊娠时机的选择。降低剖宫产率是预防子宫瘢痕部妊娠和子宫破裂的关键需提高产前保健质量、控制孕妇及新生儿体重、加强产前宣教。病例分享了一名43岁女性患者因凶险性前置胎盘导致失血性休克、多脏器功能不全最终行子宫全切术的救治过程。

广东省妇幼保健院放射科在子宫疤痕及疤痕妊娠的MRI诊断方面具有丰富经验。剖宫产后子宫切口愈合不良尤其是非1级愈合切口是疤痕妊娠和妊娠子宫破裂的主要原因。今年该科已诊断18例疤痕妊娠在保障实施2胎政策下再次生育的安全性方面MRI成为评价子宫切口愈合等级和诊断疤痕妊娠的重要工具。MRI技术包括多种序列成像可观察器官组织解剖结构、病变性质及血供情况。子宫切口愈合经历肉芽组织形成到纤维化的过程其MRI表现随愈合阶段变化。子宫疤痕在T2WI上呈低信号子宫壁变薄宫腔面内陷增强扫描不强化或强化弱。疤痕妊娠的MRI表现为疤痕处子宫壁菲薄绒毛膜伸入疤痕内。该院采用规范科学的临床路径先B超筛查再MRI确诊必要时DSA下血管介入治疗栓塞后超声引导下清宫术有效保障了剖宫产史孕妇再次妊娠的安全性。

作为一名医生针对人流手术疤痕妊娠术后出现子宫与膀胱之间血肿的情况我简要总结如下：在人流手术疤痕妊娠术后子宫与膀胱之间形成血肿是一个相对常见的并发症。但多数情况下这类血肿能够自然吸收无需进行手术治疗。手术治疗可能会给病人带来额外的身体创伤因此在处理此类血肿时应优先考虑非手术治疗方法并密切观察血肿的变化情况。只要血肿没有持续增大或引发其他严重症状一般建议采取保守治疗让血肿自行吸收。在此过程中细致的观察和谨慎的决策至关重要以确保病人的安全和健康。简而言之血肿本身并不可怕关键在于如何科学、合理地处理。谢谢！

XXXX医院妇产科住院医师规范化培训妇科专科基地入科教育以“我们是相亲相爱一家人”为主题主要内容如下：基地简介：包括产科、妇科、妇科生殖科及计划生育科拥有医师13人、护士23人规培带教老师8人床位共69张配备腹腔镜模拟仪器等设备。培训要求：掌握妇科病史采集、查体、病历书写等基础技能熟悉女性病理生理、盆腔手术应用解剖等了解女性盆腔解剖、恶性肿瘤治疗原则等。培训计划：妇科病房轮转分三个阶段第一年4月熟悉病房环境第二年6月能独立处理常见疾病第三年掌握宫腹腔镜等手术。妇产科门诊轮转含计划生育门诊第一年3月了解常见病诊断第二年5月能独立处理。学习安排：每周一次教学查房由指导老师督导；小讲课每周一次讲授疑难及少见病；病例讨论每周一次主治医师汇报病例并集体讨论。管理制度：遵守医院作息不得擅自调班请假需审批年度休假超15日将延长规培时间。积极参加学术讲座不得擅自调整轮科计划需认真填写轮科培训登记表。考核制度：包括日常考核、出科考核及结业考试日常考核分阶段进行出科考核前12天统一考试内容涵盖理论、技能、医德医风等。

医疗相关内容摘要作为医生在日常医疗工作中需全面关注患者健康状况。从接诊开始要仔细询问患者病史涵盖既往疾病、家族病史、用药史等关键信息这对准确诊断至关重要。同时认真进行体格检查不放过任何细微体征变化。辅助检查也是重要环节依据患者病情选择合适的检查项目如血液检验、影像学检查等综合分析结果以明确病因。诊断明确后制定个性化治疗方案权衡治疗效果与潜在风险向患者及家属充分解释获取其理解与配合。治疗过程中密切观察患者病情变化及时调整治疗措施。康复阶段为患者提供详细的康复指导包括饮食、运动、生活习惯等方面助力患者恢复健康。医生需以高度的责任心和精湛医术为患者提供全方位、高质量的医疗服务。

本文介绍了异常妊娠相关知识涵盖知识目标、技能目标、素质目标并详细描述了自然流产、异位妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、早产、羊水异常及过期妊娠等内容。知识目标包括掌握自然流产、异位妊娠、妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早剥的护理评估与护理措施熟悉其病因与处理原则了解其定义及羊水过多、羊水过少、过期妊娠对母儿的影响等。技能目标强调运用护理程序为异常妊娠妇女进行整体护理。素质目标则注重细心观察病情变化、关心体贴病人及培养人文素养。文中详细描述了自然流产的病因、病理、临床类型及治疗要点异位妊娠的常见部位、病因、病理及治疗要点前置胎盘、胎盘早剥的定义、分类、对母儿的影响及处理原则早产的定义、病因、临床表现及处理原则羊水过多、过少的定义、病因、临床表现及处理原则以及过期妊娠的定义、病因、对母儿的影响及处理原则。此外还通过典型病例和同步练习题加深理解。

江西省妇幼保健院周小飞医生对瘢痕子宫妊娠分娩进行了研究。随着剖宫产率上升瘢痕子宫妇女增多带来一系列问题如早孕期自发性流产、人工流产时发生致命性大出血晚孕期自发性子宫破裂前置胎盘、胎盘粘连、植入、穿透的几率提高等。剖宫产瘢痕妊娠（CSP）发病率随剖宫产率上升而上升可发生致命性大出血或被迫性子宫切除。其B超诊断标准包括宫腔内、宫颈管内无妊娠囊子宫峡部前壁见孕囊生长发育孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有缺陷。处理原则为及时终止妊娠保障生命安全保留生育功能防止严重并发症。剖宫产术后12个月内妊娠和分娩会增加子宫破裂的风险普遍的指导原则是剖宫产术后避孕23年。瘢痕子宫妊娠的孕期管理需仔细询问子宫手术史B超检查了解子宫下段伤口愈合情况和孕囊种植部位晚孕期产检做子宫下段触诊B超检查测量子宫下段厚度及胎盘位置。瘢痕子宫妊娠分娩方式的选择需综合考虑多种因素医院应建立完善的VBAC处理流程根据孕妇自身意愿提供一个合理的建议即VBAC还是RCS。

终止妊娠分为早期、中期和晚期主要包括手术流产和药物流产（孕7周内）两种方式。药物流产使用米非司酮和米索前列醇米非司酮阻断孕酮与受体结合米索前列醇兴奋子宫肌并软化子宫颈。适应症包括健康妇女、有高危因素者、有多次人工流产史者等禁忌症则涵盖肾上腺疾病、糖尿病、高血压、青光眼等多种情况。用药方法为米非司酮分日口服次日加用米索前列醇。人工流产术适用于妊娠14周以内包括负压吸引术（孕10周内）和钳刮术（孕1114周）。负压吸引术适用于要求终止妊娠且无禁忌症者钳刮术则因胎儿较大易导致并发症应尽量避免。术前需进行病史询问、妇科检查及辅助检查手术步骤包括消毒、扩张宫颈、吸引胚胎组织等。术后需观察阴道流血情况禁止性生活及盆浴并给予抗生素及促进子宫收缩药物。中期妊娠引产需严格掌握手术适应证和禁忌证术后注意休息和外阴清洁禁止盆浴和性生活。此外还需注意人工流产的并发症及防治如子宫穿孔、人工流产综合征、吸宫不全等。最后计划生育工作者应根据每对夫妇的具体情况选择最适宜的避孕方法。

河北省儿童医院产科尹红亚医生介绍了终止妊娠的时机相关内容。2019年美国妇产科医师学会（ACOG）更新了终止妊娠时机的专家共识突出个体化处理原则简化妊娠期高血压疾病、细化胎儿生长受限伴脐血流异常、修改妊娠期肝内胆汁淤积症的终止妊娠时机并增加了羊水过多、前置血管、同种免疫性疾病和HIV等内容。正常妊娠宜等到足月自然分娩无医学指征的孕妇不能在39周前引产或剖宫产因近足月新生儿肺部并发症常见。妊娠合并症或并发症需个体化评估终止妊娠时机如不需胰岛素治疗的妊娠期糖尿病孕妇无母胎并发症妊娠39周后入院严密监测至预产期无自然临产者采取措施终止妊娠。此外还介绍了急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、肠梗阻等各系统疾病胎膜早破、早产、宫内感染等产科因素复杂性双胎等胎儿因素子宫肌瘤、卵巢肿瘤等子宫、胎盘和脐带因素以及胎儿畸形等情况下终止妊娠的时机强调需根据具体情况个体化处理。