妇科

宫颈机能不全症（宫颈内口松弛症）发生率为027184是导致妊娠中后期习惯性流产、早产的重要原因病因包括先天发育不良、后天损伤等。诊断方面病史对诊断极为重要孕前可通过子宫造影、宫颈内口阻力检查、妇科检查诊断孕期可通过妊娠期症状、宫颈应力试验、B超检查（妊娠1520周宫颈长度20mm或内口宽度15mm可诊断）早期诊断。治疗方面经腹宫颈环扎术（TAC）由Shirodkar在1955年首次报道分为择期、应急性宫颈环扎术非孕期可用Lash法。宫颈环扎术是妊娠期治疗宫颈机能不全的最佳方法常用方法包括Mcdonald和Shirodkar缝合法其中Mcdonald法在临床上应用最多。手术需确定时机、做好术前准备、选择合适方式并注意术后处理同时需预防性应用宫缩抑制剂和抗生素严密监测感染一旦发现立即拆除缝线。宫颈环扎术有感染、胎膜早破等禁忌症可能引发胎膜早破、出血多等近期并发症和宫颈管裂伤等远期并发症。国内学者对240例宫颈机能不全者行环扎术后分析表明胎儿存活率达到896疗效受多种因素影响。此外还需关注与宫颈环扎术相关的几个问题。

中南大学湘雅二医院张丽娟教授分享了宫颈机能不全的病例。病案一患者28岁因“停经6月发现宫口扩张5天”入院早孕期有先兆流产史产检发现宫颈呈漏斗状诊断为先兆晚期流产、宫颈机能不全等入院后患者拒绝终止妊娠要求保胎予抑制宫缩、保胎、抗感染等治疗后出现反复生殖道细菌感染孕286周催产顺产一男婴新生儿有呼吸窘迫综合征等多种病症产后患者无感染出院新生儿痊愈出院。病案二患者28岁因“停经6月下腹坠胀13小时”入院早孕期有黄体酮保胎治疗史诊断为先兆晚期流产、宫颈机能不全等患者强烈要求保胎予保胎、抗感染等治疗后行宫颈环扎术术后出现阴道流血等情况拆除环扎线孕264周阴道分娩一男活婴新生儿有多种病症治疗两月后出院。张教授还介绍了宫颈机能不全的定义、组织结构特点、高危因素、诊断及方法指出其缺乏明确诊断标准主要基于病史诊断。超声检查可连续监测宫颈变化。治疗方面非手术方法效果不佳手术方法包括经阴道和经腹宫颈环扎术。同时详细阐述了宫颈环扎指征、不考虑环扎的情况、禁忌证、并发症、围手术处理等内容。

宫颈机能不全和宫颈环扎术摘要宫颈机能不全指因宫颈先天发育异常或后天损伤导致宫颈机能异常无法维持妊娠而流产主要根据病史、超声检查及临床表现诊断如既往有晚期流产或早产史、宫颈内口松弛、孕期宫颈缩短或内口扩张等。治疗上非手术治疗效果有限手术治疗包括TVC、McDonald术、Shirodkar术、TAC（开腹或腹腔镜）。环扎术指征分基于病史和体格检查两类前者用于有典型病史特征者通常在孕1314周实施；后者用于无产兆但宫颈扩张和胎盘早剥的妇女。超声检查可评估宫颈长度多数患者孕中期连续阴式超声监护安全能避免部分非必要环扎术。临床常见问题有：低风险、胎膜破裂等情况患者不考虑环扎术；干预和术后超声评估对环扎术有作用；无合并症的阴道McDonald环扎去除时机及地点依情况而定；保留环扎超24小时增加感染风险；胎膜早破早产延长预防性抗生素应用超7天不推荐。

宫颈疾病治疗进展概述摘要宫颈病变是女性常见疾患包括良性与恶性病变。急性宫颈炎主要由细菌性感染引起可合并其他感染治疗原则是针对病原体及时、足量、规范、彻底用药。慢性宫颈炎中宫颈糜烂分生理性与病理性后者又分不同类型与程度。宫颈息肉需摘除送检宫颈管粘膜炎需全身治疗宫颈腺囊肿小的不处理大的或合并感染可用微波、激光。宫颈糜烂需与宫颈上皮内瘤变（CIN）或早期宫颈癌鉴别诊断目的是发现CIN。1988年美国制定了伯赛斯达诊断系统（TBS）我国已认同该系统。TBS诊断报告包括评价涂片质量、描述有关发现并作出判断具体概括为与感染相关的形态特征、与损伤相关的反应性细胞病变特征、与鳞柱上皮异常的描述性诊断。TBS术语优点是用病变代替肿瘤更准确反映宫颈病变实质。宫颈上皮内瘤变（CIN）包括宫颈非典型增生和宫颈原位癌反映了宫颈癌发生的连续发展过程。宫颈病变检查包括细胞学检查、阴道镜检查、活体组织检查等。其中新柏式膜式液基薄层细胞学检测（TCT）提高了癌前病变检出率。治疗方面良性细胞学改变可用药物或物理治疗。上皮细胞异常的治疗包括针对不典型鳞状细胞（ASCUS）和不典型腺细胞（AGUS）、LSIL与HSIL的处理

宜昌市第一人民医院汪琼医生指出宫颈癌是妇女主要杀手之一年轻化趋势明显与人乳头瘤病毒（HPV）感染明确相关。宫颈癌是感染性疾病可预防、可治疗及治愈关键在于普查、发现和处理。宫颈疾病包括宫颈炎和子宫颈上皮内瘤变（CIN）宫颈炎典型症状包括宫颈充血水肿、白带增多、尿急尿频等会影响受孕引起盆腔炎甚至导致恶变。CIN是子宫颈癌前病变包括宫颈非典型增生和宫颈原位癌反映了宫颈癌连续发展的过程。依其非典型增生的程度CIN分为CINI、CINII和CINIII总体有15可发展为子宫颈癌。宫颈疾病筛查方法包括宫颈涂片、TCT检查和阴道镜。阴道镜利用光原理将子宫颈放大640倍能清晰观察子宫颈上皮及血管的变化辅助诊断癌前病变及早期宫颈癌具有简单、准确、快捷的特点。RCI评分标准将阴道镜图象特征评分定级便于评估病变程度。HPV感染与宫颈病变密切相关只有持续性HPV感染才与宫颈病变有关。CIN治疗依级别而定包括物理治疗、锥切及全子宫切除术治疗后均应随诊。

北京石景山医院宫颈病变中心徐纯香利用“宫颈细胞学筛查阴道镜检查宫颈多点活检”三阶梯诊断程序有效发现宫颈高级别病变及宫颈癌尤其关注无临床症状患者。月门诊量7000人次其中700人次接受TCT检查200人次TCT异常300人次接受阴道镜检查发现新发宫颈上皮内瘤变2030例15例宫颈癌。所有妇产科医生都应建立筛查理念阴道镜检查、活检及手术治疗应由专业阴道镜医生及妇科肿瘤医生负责。2006年ASCCP宫颈癌筛查临床指南增加HPV筛查指标细化ASCUS、ASCH管理增加青少年及妊娠期妇女筛查异常管理。不同类型宫颈病变管理方式不同如ASCUS妇女可进行重复细胞学检查、阴道镜检查或HPVDNA检测；青春期女性HSIL管理首选随访；妊娠期妇女HSIL建议阴道镜检查对疑诊CIN23或宫颈癌者首选活组织检查。阴道镜专业医师需有执业资格5年以上妇产科经验且岗位固定。阴道镜设备光学或电子信号放大倍数为420倍或440倍还需配备检查车、床、诊桌等硬件。

宫颈癌治疗热点问题摘要宫颈癌作为威胁女性健康的重要恶性肿瘤其治疗存在诸多热点问题。在手术方面早期宫颈癌手术范围和方式的选择是关键。保留生育功能的手术为年轻患者带来希望但需严格把控适应证确保在根治肿瘤的同时维持生育能力。此外腹腔镜手术与传统开腹手术相比具有创伤小、恢复快等优势但长期疗效及并发症发生情况仍需进一步研究。放疗领域精准放疗技术不断发展如三维适形放疗、调强放疗等可提高肿瘤照射剂量减少周围正常组织损伤。但放疗的剂量、疗程以及与化疗的联合应用时机和方案仍需不断优化。化疗方面新辅助化疗可缩小肿瘤体积提高手术成功率；同步放化疗能增强放疗效果。然而化疗药物的耐药性问题以及如何减轻化疗不良反应是当前面临的挑战。总之宫颈癌治疗需综合考虑多种因素不断探索创新以提高患者生存率和生活质量。

某35岁女性教师因宫颈刮片结果异常入院。患者月经正常7年前顺产一男婴近三年因家庭矛盾离婚。查体示外阴、阴道正常宫颈糜烂双合诊后阴道有少量出血宫体、附件无异常。初步诊断需考虑宫颈病变确诊需通过病理学检查如宫颈刮片、阴道镜宫颈活检等。合理处理方法依据具体病情可能包括局部冷冻、激光治疗、宫颈锥切术或子宫全切等。教学目标为掌握宫颈上皮内瘤变及宫颈癌的临床表现、诊断熟悉其组织发生发展、病理变化及治疗原则了解病因及预后随访。宫颈上皮内瘤变好发于移行带区治疗包括局部冷冻、激光等。宫颈癌好发于移行带区8090为鳞状细胞癌诊断依赖宫颈刮片、阴道镜检查等处理包括手术、放疗、化疗等。复习题涉及宫颈癌好发部位、诊断方法、临床分期及处理原则等。

CompanyLogo子宫颈癌诊治新策略CompanyLogo病例再现处理策略诊断规范特殊情形处理CompanyLogo病历摘要XXX，女，43岁，于2011年11月15日入院主诉：体检发现子宫肌瘤6年余,经期延长2月既往月经规律，7天/30天，量中，无痛经近2月经期延长（10-15天），周期规则，有同房后阴道出血，色红，自行停止无腹痛、白带增多等不适，大小便、饮食、睡眠正常，无体重进行性下降末次月经2011年10月28日门诊以“子宫肌瘤”收入院病例再现CompanyLogo病历摘要既往史：平素健康，无肝炎，结核等传染病史，无心脏病，高血压，肾炎等慢性病史，无手术外伤史，无过敏史，无输血史月经...

宫颈癌诊治方式新策略摘要本文通过病例再现详细阐述了宫颈癌的诊治新策略。病例中43岁女性患者因体检发现子宫肌瘤及经期延长入院经系列检查确诊为子宫肌瘤合并宫颈鳞状细胞癌。诊断过程中强调了三阶梯诊断程序的重要性即细胞学、阴道镜及活检联合早期诊断率高达98。对于阴道镜检查不满意者需进一步行宫颈管诊刮以除外宫颈管内的隐匿性病变。治疗方面早期宫颈癌IA1IIA1期可选手术或放疗首选手术术后有危险因素者需辅助治疗。手术分级根据病情从经腹筋膜外全子宫切除术到扩大的根治性全子宫切除术不等。特殊病人治疗如保留生育功能手术需严格掌握适应症。新辅助化疗主要针对临床B2期、IIA2期患者。复发或转移病例根据复发部位和期别选择手术、放疗或化疗。妊娠期间宫颈癌需个体化处理。随访方面建议第1、2年每3个月一次之后逐渐延长间隔。

中国初级卫生保健基金会刘旺珍项目副主任手机：13911036231邮箱：zhen539@sohu.com第一部分宫颈癌及筛查新技术介绍宫颈癌筛查技术精确界定健康重新定义生命---细胞DNA定量分析技术癌症癌症的发生都是从细胞恶变开始，即细胞核的改变开始。癌是起源于上皮组织的恶性肿瘤。原位癌（CIS）：是指上皮细胞在形态上发生恶性转化，但局限于上皮内而未突破基底层。因上皮组织没有血管和淋巴管，所以此期没有转移。“原位癌不是癌”，因为可以治愈，良恶定性影响着千千万万医患的心情，还影响着治疗方案的选择。（四军大王瑞安健康报2011-2-23）,病理学用“上皮内瘤变”中性、温和词汇，淡化“癌”字对医患...

深圳景田医院妇科特诊专家主讲“宫颈癌与乳腺癌的防治”内容摘要如下：1宫颈癌：全国肿瘤登记地区宫颈癌在女性恶性肿瘤中位居第二近10年深圳监测到5796例年平均增长率1466且呈年轻化趋势。2050岁高发病因包括高危型HPV感染、多个性伴侣、不良卫生习惯等。早期常无症状典型症状有阴道不规则出血、白带异常等。2乳腺癌：全国肿瘤登记地区乳腺癌在女性恶性肿瘤中排首位近10年深圳监测到8306例年平均增长率1578也呈年轻化趋势。25岁后发病率上升5054岁达高峰。病因尚不完全明确有乳腺癌家族史等高危因素的女性易患病。早期不易发现典型症状有乳房肿块、乳头溢液等可通过自检发现异常。3预防与筛查：定期筛查是防治“两癌”最有效手段易发人群每年应做一次筛查。宫颈癌早查“金标准”为数码电子阴道镜、LCT、HPV检测；乳腺癌为医生触诊、乳腺彩超。筛查后可进行光动力疗法等干预治疗。

HPV有100多种亚型分低危型和高危型低危型可致生殖器官疣和良性肿瘤高危型会导致女性宫颈癌、男性阴茎癌。美国、中国香港等地已有2价、4价、9价宫颈癌疫苗上市中国内地仅2价、4价疫苗上市。2价、4价疫苗可预防70的宫颈癌9价疫苗可预防90的宫颈癌及生殖器官湿疣等。2价疫苗国内批准接种对象为925岁女性4价为2045岁女性。疫苗须6个月内接种3针。迄今为止尚未发现疫苗保护作用衰减3剂次注射方案保护作用可达20年以上并有望终生持续。妊娠期、哺乳期妇女应避免接种男性接种需经医院批准。接种疫苗后仍应定期接受宫颈癌筛查。目前HPV感染没有特效的药物治疗应注意锻炼身体增强抵抗力。妇产科医生等医疗工作者应引导父母为子女接种疫苗。

HPV是人乳头瘤病毒拥有多个亚型易感染人体皮肤和粘膜。绝大部分子宫颈癌与HPV感染有关但单纯HPV感染常表现为“一过性”大部分患者可通过自身免疫系统清除病毒只有少数会发展为宫颈癌因此感染HPV并不等于患癌。HPV疫苗分为预防性和治疗性两类已上市的均为预防性疫苗不会造成病毒感染。目前最常用的HPV疫苗包括二价、四价和九价疫苗“价”越高可预防的病毒种类越多。全球使用经验表明接种HPV疫苗可显著降低HPV感染率预防大部分宫颈癌。最佳接种年龄为926岁女性未感染HPV的女孩接种最有效。经期女性可接种妊娠期女性不建议接种。即使有性行为也可接种。疫苗分3次注射共6个月。免疫保护能维持多久尚不完全清楚。接种前通常无需检测HPV但已感染或由此导致宫颈病变者应治疗转阴后再接种。三种疫苗在预防宫颈癌方面无差别但接种后仍需定期筛查。

梅艳芳、李媛媛等名人因宫颈癌离世宫颈癌发病率高居中国女性肿瘤第二位被称为“红颜杀手”。2015年数据显示中国新发病例约989万例死亡约3万例。已知100多种人类乳头状瘤病毒中近40种影响生殖道15种可引发宫颈癌高风险。HPV病毒（人乳头瘤病毒）是球形DNA病毒能引起人体皮肤黏膜的鳞状上皮增殖目前已分离出130多种不同的型别997的宫颈癌患者可检测到该病毒。德国科学家楚尔豪森因发现导致宫颈癌的病毒获2008年诺贝尔生理学或医学奖。九价人乳头瘤病毒疫苗（酿酒酵母）适用于1626岁女性可预防由特定HPV型别引起的宫颈癌、癌前病变等。疫苗为肌肉注射首选上臂三角肌每剂05mL按0、2、6月程序接种3剂。接种后可能出现头痛、发热等不良反应。对疫苗成分有超敏反应者禁用接种后需留观至少15分钟。本品仅用于预防不能取代常规筛查保护时限尚未完全确定。

子宫颈癌是常见妇科恶性肿瘤以下为关键要点：1定义与病因：发生在宫颈阴道部鳞状上皮与宫颈管柱状上皮接部移行带区病因暂未明确。2病理：鳞状上皮细胞癌占95分为高、中、低分化鳞癌好发于宫颈癌外口、鳞柱状上皮交界处；腺癌占5有粘液性腺癌等多种类型。病理发展分四个阶段癌变有外生型、内生型、溃疡型、颈管型四种生长方式。3转移途径：淋巴转移最常见于早期；血行转移常发生于晚期；直接蔓延可至子宫、宫旁等部位。4临床分期与表现：分四期症状有阴道流血、排液晚期多发疼痛。体征因病理生长方式和临床分期而异。5诊断：通过宫颈细胞学、HPV检查、阴道镜、子宫颈活检等辅助检查诊断。6治疗：以手术为主配合放化疗。不同阶段有不同治疗方式CINI、CINII、CINIII各有处理原则。7预防与随访：文中未提及预防具体措施强调了随访的重要性。

宫颈癌是我国妇女常见恶性肿瘤发病率居女性生殖器官恶性肿瘤首位。Ib期、IIa期病人术后易出现膀胱功能障碍导致尿潴留发生率达50这可能导致膀胱过度膨胀和逼尿肌损伤增加病人痛苦、不便、尿路感染风险延长住院日并增加费用。因此预防及护理宫颈癌术后尿潴留具重要临床意义。术后尿潴留相关因素包括：手术因素术中盆神经损伤导致神经性膀胱麻醉；麻醉因素麻醉药品阻断排尿反射初级中枢干扰生理性排尿功能；心理因素术后病人精神紧张、伤口疼痛等致排尿困难。预防措施包括术前进行膀胱功能训练、提肛训练；术后停留尿管714天保持尿管通畅掌握好拔尿管时机及拔管前处理严格执行无菌操作；保持会阴部清洁预防尿路感染；正确评估膀胱储尿量及时督促病人排尿；术后第7天练习提肛收腹运动等。

查房目的为了解、熟悉并掌握宫颈癌术后化疗后骨髓抑制的定义、分度及护理措施。患者叶某67岁诊断为宫颈鳞状细胞癌IIb期术后2月余第五次化疗后7天发热1天。既往史包括TP方案新辅助化疗及腹腔镜广泛全子宫切除术等。现病史显示患者化疗后出现剧烈呕吐、血象异常及发热。骨髓抑制指骨髓中血细胞前体活性下降影响红细胞和白细胞生成根据WHO标准分度。治疗措施包括重组人集落刺激因子升白、抗生素治疗、保护性隔离及丙种球蛋白冲击疗法。护理措施涵盖病情观察与安全防护、抗感染护理、心理护理、管道管理及健康宣教。文献提供了强烈化疗后IV度骨髓抑制患者的护理、多西他赛单药化疗治疗食管癌致重度骨髓抑制案例及隔姜艾灸联合瑞白对化疗后骨髓抑制的效果观察。

宫颈癌临床分期采用FIGO分类法一经确定不能改变准确的分期对了解浸润转移规律、制定合理治疗计划至关重要。宫颈广泛切除术仅适合肿瘤直径2cm的IB1期患者手术多适用于低分期和小病灶患者。对于无淋巴脉管间隙浸润者根据有无生育要求可选择筋膜外子宫切除术、锥切等；有浸润者无生育要求行次广泛子宫切除盆腔淋巴结切除术有生育要求者行宫颈广泛切除术盆腔淋巴结切除术。手术治疗后的后续处理依术后病理决定无淋巴结转移但有高危因素者需补充盆腔放疗和顺铂同期化疗也可选择观察；淋巴结阳性等情况术后需补充多种治疗。术后辅助放疗指征明确放疗野有特定要求标准分割放疗剂量为4550Gy。外照射放疗以CT为基础制定计划根据不同情况确定放疗野范围和剂量多数患者放疗期间会接受同期含铂方案化疗。调强放疗等适形技术有适用范围和注意事项放疗方案必须包括近距离照射。

宫颈癌术后病人康复护理路径需先了解病情完成初期评估包括询问病史、评估认知与配合度、日常生活能力、心理测验及完善术前检查。康复介入以心理干预为主通过分散注意力、讲解成功病例等方式进行。同时进行运动、疼痛、心理康复介入及呼吸功能训练如腹式呼吸。抗血栓压力带使用需选合适尺寸评估患者情况注意并发症观察。气压治疗可促进血液和淋巴回流但存在禁忌症。运动训练可预防静脉血栓如踝泵运动。疼痛护理包括评估、保持环境安静、取舒适卧位、分散注意力、药物治疗及心理护理。此外还需进行运动、感觉、膀胱功能及心理评估并进行体位摆放与变化训练、膀胱功能训练、盆底肌肉训练、肠道功能护理及活动能力训练。对于尿潴留需控制术后止痛药使用时间进行膀胱护理指导及运用特定手法训练预防。