医学教育

2017年8月27日孙卫红护士长主持胆囊息肉个案护理查房责任护士黄丽云汇报了63岁男性患者吴光廷的病史及护理计划。患者因体检发现胆囊赘生物4年无疼痛不适定期复查发现息肉大小无明显改变为防恶变要求手术。8月24日患者在全麻下行“经腹腔镜胆囊切除术”术后给予禁食、吸氧、心电监护等对症支持处理25日改低脂流质饮食27日患者无不适要求出院。术前术后护理诊断包括焦虑、知识缺乏、体液不足危险、潜在并发症等并制定了相应护理措施经评估患者恢复良好。查房还涉及了健康教育、护理评估及胆囊相关疾病知识介绍。目前存在疼痛、知识缺乏、舒适改变、潜在并发症等问题下一步护理重点是病情观察与基础护理。孙卫红护士长总结通过查房加深了对胆囊息肉的认识强调应加强术后基础护理及心理支持。

72岁患者沈志刚因发热伴恶心呕吐等症状先后在同济医院和本院急诊治疗最终以“血流感染”收治我科。患者既往有冠心病、高血压、慢性支气管炎、慢性结肠炎、胆囊炎胆囊结石等多种病史。此次入院查体合作体温正常腹部平坦无压痛。诊断包括双侧支气管肺炎、败血症、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、低钾血症、药物性肝损及胆囊炎胆囊结石等。胆囊炎是胆囊的化学性和细菌性炎症胆囊结石指发生于胆囊和胆管的结石95的胆囊炎会合并有胆囊结石也称结石性胆囊炎。考虑到患者年龄较大且病史复杂不宜手术治疗且未达手术适应症故查房重点为饮食指导和健康宣教。营养膳食要点包括充足热量、蛋白质限制脂肪和胆固醇摄入补充植物纤维多吃新鲜果蔬多饮水等。同时给出半流质饮食和低脂饮食的配餐原则。出院时宣教患者注意休息、养成良好饮食规律4周后复查如有不适及时就诊。

胆囊是位于右方肋骨下肝脏后方的梨形囊袋有浓缩和储存胆汁的作用。胆囊炎是细菌性感染或化学性刺激引起的胆囊炎性病变多见于3555岁中年人女性多于男性。胆囊炎分为慢性胆囊炎和急性胆囊炎两类慢性胆囊炎病人一般同时有胆结石但无结石者也不少见；急性胆囊炎以女性多见多为胆石症长期存在引起的继发性病变。胆囊炎临床表现包括腹痛、消化不良、黄疸等。诊断慢性胆囊炎胆囊造影和B型超声、肝胆扫描很有价值；诊断急性胆囊炎一般采用腹部x线平片、CT、胆囊造影、超声显像、经皮胆囊穿刺检查等方法。治疗包括药物、手术、中医、营养治疗等多种方法发作期需卧床休息恢复期要注意锻炼。护理措施包括减轻疼痛、合理饮食、预防并发症及皮肤护理。预防需有规律进食、适度营养、讲究卫生、坚持锻炼、保持心情愉快等。

胆囊炎护理教学查房摘要查房主题和目的：组织胆囊炎患者术前及术后护理的个案查房学习使医护人员掌握整体护理知识更好服务病人。教学目标：了解胆囊炎概念熟悉症状及治疗原则掌握围手术期护理要点。胆囊炎多见于3555岁中年人女性居多分为急性和慢性多为结石阻塞胆管引起。临床表现：腹痛多位于上腹部可牵涉至背部或右肩胛骨伴恶心呕吐；消化不良进食油煎或多脂食物症状加剧。急性胆囊炎可出现右上腹撑胀疼痛体位改变和呼吸时疼痛加剧右肩或后背部放射性疼痛高热寒颤并可有恶心呕吐约20患者可出现黄疸。病史简介：患者廖娟30岁女性反复上腹部疼痛5年复发加重4天诊断为胆囊结石伴急性胆囊炎有阑尾切除和剖腹产手术史。诊疗计划：完善相关检查对症检查了解腹部情况排除相关系统疾病择期进行“经腹腔镜下胆囊切除术”。护理措施术前：减轻或控制疼痛合理饮食预防及处理并发症皮肤护理。术后：全麻患者术后68小时卧位病情平稳后取半卧位；术后吸氧及心电监护；观察腹部体征固定好引流管；术后12小时后鼓励患者下床活动；术后12天禁食第三天起流食随后逐渐改变饮食术后1个月内减少脂肪摄入。健康教育：合理作息饮食定期复查出现症状及时就诊。

胆石症护理查房摘要胆石症以女性多见表现为夏柯氏三联征。其流行病学特点因种族、地区而异北欧北美发病率高南非黑人发病率最低且胆石成分因地区而不同。40岁为典型发病年龄随年龄增长发病率增加。胆石形成与胆汁理化性状改变、胆汁淤滞、细菌感染等因素有关。胆石症按部位分为胆囊结石、胆总管结石、肝内胆管结石按成分分为胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石。临床表现上半数以上单纯性胆囊结石无症状部分有消化不良、腹痛、黄疸等症状。辅助检查常用B超CT、MRCP等也有重要应用。治疗方法包括非手术疗法和手术疗法非手术疗法适用于初次发作青年患者等常用卧床休息、抗感染等方法；手术疗法有内镜、电视腹腔镜、纤维胆道镜等。文中还列举了52岁女性患者周艳云的病例其因胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉入院行腹腔镜胆囊切除术并给出了术前术后护理措施和健康教育建议。

普外一科进行了胆石症护理查房内容涵盖疾病知识、病史、护理计划、T管护理及健康教育。胆石症是胆道系统常见病变自然人群发生率约10女性高于男性高危人群包括女性、肥胖者、饮食不规律者等。临床表现包括胆绞痛、上腹痛、消化道症状等。处理原则以手术治疗为主取除结石解除梗阻或狭窄去除感染灶。病史简介中患者进行了胆总管切开取石T管引流术术后带管出院。护理计划包括疼痛管理、体液与营养支持、皮肤保护、活动指导、知识普及及并发症预防。T管护理强调妥善固定、保持有效引流、观察记录引流液情况、预防感染及遵循拔管指征。健康教育包括饮食卫生、情绪管理、症状监测、T管保护及规律饮食强调多吃植物油、蔬菜水果保持心情愉快。

胆石症患者的护理摘要外四科朱素霞介绍了胆石症相关内容。胆石症发病率随年龄增长而增高40岁为典型发病年龄女性常见。它是因胆管或胆囊产生胆石引发腹痛、黄疸、发烧等症状的常见胆道疾病按成分分胆固醇、胆色素、混合型三类按部位分胆囊、肝外胆管、肝内胆管结石。其形成与感染、代谢因素有关感染时细菌代谢产物使胆红素沉淀成石代谢异常使胆固醇析出成石且结石和感染互为因果。胆石症在不同部位症状不同胆囊结石有胆绞痛等症状肝外胆管结石有胆道三联症等肝内胆管结石有上腹疼痛等症状。诊断首选B超治疗多采用手术。护理方面包括疼痛、心理、营养护理及腹腔、T型引流管护理还要观察并发症。同时对患者进行健康教育如注意饮食、规律起居等。目前胆囊切除有传统和腹腔镜两种方法腹腔镜手术切口小、痛苦小、恢复快、住院时间短、费用低、适应症广且安全可靠。

南华大学附属第一医院普腹外科进行了一例胆源性胰腺炎护理查房。患者为56岁女性因上腹隐痛不适1月余再发加重伴恶心呕吐6天入院。查体显示上腹压痛Murphys征阳性。辅助检查示血常规、凝血大致正常肝功能常规多项指标异常血清淀粉酶、尿淀粉酶升高CT显示慢性胰腺炎、胆囊结石胆囊炎、肝外胆管结石。患者经治疗后行手术治疗术前予以禁食、留置鼻空肠营养管、解痉镇痛、抗感染等治疗。护理诊断包括知识缺乏、有引流管脱出的危险、疼痛、有皮肤完整性受损的危险、体温升高等。查房还讨论了胆源性胰腺炎的病理机制、治疗原则、经口进食时间及鼻空肠营养管拔管指征、T型管留置目的及护理等问题。查房小结指出了鼻空肠营养管的应用、T管的护理及出院指导等亮点以及护理记录单填写不完整等不足。

胆胀是外科常见病70的慢性胆囊炎合并胆结石表现为右上腹疼痛向右肩背部放射伴高热、恶心呕吐等症状部分患者有黄疸。Murphy阳性是胆囊炎的检查方法患者平卧检查者以左手掌放在患者右肋缘部用拇指置于胆囊点嘱患者深呼吸深吸气时发炎的胆囊触及大拇指引起疼痛患者因疼痛而突然屏气即为阳性。胆胀常见证候要点包括肝胆郁滞证、肝胆湿热证等。护理查房中以14床患者为例患者右上腹反复疼痛2年、加重6小时诊断为胆囊多发结石中医为胆胀（肝胆湿热证）。护理上术前注意病室整洁采取舒适体位饮食宜清热利湿通过分散注意力、用止痛药、穴位按摩等缓解疼痛安定情绪、保持环境安静、温水泡脚等改善不寐；通过健康教育、介绍疾病知识、讲解禁食重要性等解决知识缺乏问题；热情接待患者、做好术前宣教、多与患者沟通等缓解焦虑恐惧。术后注意保持呼吸道通畅观察生命体征和伤口情况补充水电解质采取半坐位、托住腹部、分散注意力、穴位按摩等缓解疼痛妥善固定引流保持引流通畅及时更换衣服。潜在并发症有胆瘘、出血、感染需充分引流胆汁、维持水电解质平衡、防止胆汁刺激皮肤严密观察生命体征保持伤口清洁干燥等。健康指导包括保持乐观情绪、注意饮食、坚持锻炼、定期复查等。护

胆脂瘤型中耳炎是慢性化脓性中耳炎的危险型由鳞状上皮侵入中耳形成胆脂瘤易引发危险并发症。其特点为耳长期流脓有特殊恶臭鼓膜有边缘性穿孔可见灰白色物质通常有较重传导性聋。治疗原则为消除病因、清除病灶、通畅引流、控制感染和恢复听力。药物治疗以局部用药为主急性发作时需全身应用抗生素。手术治疗根据病变性质、部位和听力情况选择不同术式如乳突切开与鼓室成型术。护理方面术前需关注患者舒适度改变、听力下降及焦虑等问题做好个人卫生预防感冒；术后需观察患者有无并发症合理使用抗生素注意切口渗血情况保持咽鼓管通畅术后67天拆线14天内拆除耳内纱条。患者陈晓秀术后情绪稳定配合治疗伤口愈合佳听力提高无并发症发生顺利出院。健康指导包括防止感冒、正确擤鼻、洗头时防止污水入耳等并嘱咐患者定期门诊随访如有不适立即就诊。

胆总管护理查房摘要胆道系统涵盖肝内、肝外胆管、胆囊及Oddi括约肌起于毛细胆管末端与胰管汇合于十二指肠乳头外有Oddi括约肌环绕。胆总管结石多为胆色素或混合结石好发于胆总管下端分原发性和继发性两类。原发性胆管结石形成与胆道感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有关；继发性胆管结石多源于胆囊以胆固醇结石为主。胆总管结石患者临床表现包括消化道症状（右上腹痛、胆绞痛、呕吐）、黄疸（梗阻性黄疸）和发热（提示胆道感染）。诊断手段多样包括实验室检查、B超、X线、磁共振CT及核素显示等。手术治疗方面ERCP、EST、LCBDE、OCCBDE及胆肠吻合术等是常用方法三镜联合可提高诊断准确率降低残石率。以66岁患者朱金花为例其因胆总管结石反复发作入院。术前护理诊断包括知识缺乏和睡眠形态紊乱通过健康教育和心理护理等措施患者配合度提高睡眠质量改善。术后需警惕下肢静脉血栓、清理呼吸道低效等风险并加强病情观察和并发症预防。T管引流护理中需妥善固定、观察引流液适时夹管和拔管。健康教育方面指导患者低脂高糖高维生素饮食注意休息并做好T管出院病人的宣教。

本次护理查房聚焦胆总管结石胆道淤积性肝炎患者围手术期护理。查房先进行病例汇报涵盖辅助检查、风险评估、出入量评估及治疗过程等患者有40年吸烟史曾行腰椎外伤手术入院后行肝左外叶切除等多项手术。护理问题多样针对体温高采取安慰、擦浴、药物降温等措施；营养失调方面术前术后均给予低脂、高蛋白、高维生素饮食辅以静脉补充营养效果良好患者血红蛋白、白蛋白等指标明显好转。对术后疼痛轻度通过分散注意力缓解中重度给予药物；焦虑问题则通过心理安慰、保护性医疗等解决。针对潜在并发症如感染、出血、胆瘘密切观察生命体征与引流情况；对皮肤完整性受损风险指导患者保持皮肤清洁；对下肢静脉血栓风险指导患者术前做踝泵运动术后按摩双下肢、鼓励早活动；对管道滑脱风险妥善固定引流管向患者及家属讲解重要性；对刀口延迟愈合风险加强营养、监控血糖、保持引流管及刀口敷料清洁目前刀口愈合良好且患者无肺部感染、下肢静脉血栓等情况。

胆总管结石指位于胆总管内的结石根据来源分为原发性和继发性两类。临床表现包括右上腹不适、黄疸及陶土样大便等。治疗方式多样包括保守治疗、内镜手术及开腹或腹腔镜胆总管探查取石。护理方面需掌握胆道术后护理及“T”管引流护理。术前为病人准备低脂高蛋白、高糖饮食进行术前准备及宣教严密监测生命体征；术后病人取半卧位利于引流护理诊断包括疼痛、体液不足、营养失调、自理能力缺陷等需采取相应措施。对于“T”管引流要妥善固定保持引流通畅记录引流液情况逐步抬高引流袋适时夹管一个月左右后观察无特殊反应可拔管拔管后需观察患者反应。易患人群包括3050岁及老年人、女性、有胆道病史者、饮食不规律者。

15床患者林富珠46岁女性因“突发右上腹痛5天加重6小时”入院诊断为胆总管结石急性胆囊炎。患者5天前右上腹疼痛6小时前进食油腻食物后疼痛加剧CT显示胆总管中下段多发结石。入院后禁食、抗炎、解痉补液完善术前检查后于4月26日全麻下行“胆囊切除胆总管切开取石T管引流术”术后生命体征平稳。术前护理包括低脂高蛋白高糖饮食指导避免使用吗啡密切观察病情进行术前宣教。针对术前疼痛与焦虑提供安静环境、心理支持及解痉止痛药。术后诊断相同护理诊断包括生活自理能力缺陷、疼痛、感染风险、体液不足、清理呼吸道低效及知识缺乏。相应护理措施涵盖协助生活、疼痛管理、预防感染、体液平衡、呼吸道护理及健康宣教。患者住院期间生命体征平稳得到有效照顾初步掌握T管留置的家庭护理T管一般术后23周拔除我院为1个月左右期间需记录24h引流液量观察性状严格无菌操作逐步抬高引流袋夹闭管道观察反应最后行T型管造影无异常可拔管。术后饮食需低脂5禁忌减少胆固醇摄入1个月内减少脂肪类食物摄入。T管家庭护理需避免重物提取保持伤口干燥异常及时就医。

十病区办公室由李海珍主持、刘祝雅主讲开展了关于胆总管结石护理的讨论参加人员包括护理部徐主任、大外科徐芳护士长及多名护士和实习同学。会议以10床83岁女性患者郝秀英的病史为引入患者因“腹痛、发热、黄疸、陶土色大便半月”入院磁共振示胆总管和肝内胆管多发结石有胆囊切除史和胆总管内支架术后史后行“胆总管切开取石T管引流术”。会议详细阐述了胆总管结石术前术后的护理诊断与措施术前包括病情观察、缓解疼痛、降低体温、纠正凝血功能障碍等术后涵盖病情观察、营养支持、疼痛护理、T管引流护理、心理护理和健康指导等特别强调了T管引流护理的注意事项和家庭护理指导。此外还讨论了胆管结石的定义、分类、病因、临床表现以及治疗方式。患者现T管夹闭生命体征平稳营养状况良好伤口无红肿愈合良好。

胆总管结石的护理查房摘要本文围绕胆总管结石展开护理查房涵盖案例、病因、表现、进展、护理、并发症预防及饮食宣教。案例中患者罗芽儿63岁女性因“上腹疼痛三天”入院查腹部B超示胆囊切除术后胆总管扩张（下端梗阻考虑）诊断为“胆总管结石”。诊疗计划为抗感染、制酸及营养补液治疗。2015年4月15日行ERCP术术后采取加强抗炎、补液、抑酶、止血等治疗措施。胆总管结石病因多样包括感染、胆道阻塞、手术损伤等。临床表现有夏柯三联征、胃肠道症状等。术前护理注重心理护理与常规检查术后护理强调卧床休息、生命体征观察、引流管护理及饮食护理。并发症观察和护理包括出血、急性胰腺炎、胆管炎、穿孔等。饮食原则倡导多食新鲜果蔬、低脂低胆固醇食品少食刺激、易产气食物饮食清淡、定时定量多饮开水。饮食宣教提倡多吃淀粉类主食、注意饮食饮水卫生、多吃黑木耳和生姜。

本次查房主题为胆总管结石的询证护理由张继凤主持目的包括了解患者病情、发现潜在问题、制定合理护理方案及提高专业知识。病历报告对象为50岁女性患者龚秋芸主诉间断腹痛3年余诊断为胆总管结石、右肾囊肿并囊壁钙化斑及胆道术后。患者既往有胆总管结石、胆囊结石等病史并两次接受相关手术治疗。护理问题包括焦虑、疼痛、体液不足、舒适改变、知识缺乏及潜在并发症。护理措施包括加强心理护理、介绍疾病知识、增强治疗信心、加强巡视、评估疼痛、胃肠减压、采取舒适体位、分散注意力及遵医嘱治疗等。文章介绍了胆总管解剖、胆结石定义、病因分类指出其与胆道感染、胆汁淤积等有关继发性胆总管结石与胆囊结石相似。临床表现取决于结石阻塞程度和胆道感染情况典型表现为夏科三联征。辅助检查包括实验室检查、B超、X线、磁共振CT及核素显示。治疗原则为解除胆道梗阻、取净结石、通畅引流及预防感染方法包括非手术治疗和手术治疗。ERCP为重要内镜技术可进行EST、ENBD等操作。检查前后需进行相应准备和护理同时介绍了ERCP的适应症、禁忌症及术后饮食、病情观察、咽喉疼痛、心理及鼻胆管引流护理。ERCP术后可能出现胰腺炎、出血、感染性并发症及消化道穿孔

胆总管结石护理查房摘要本文详细记录了胆总管结石患者的护理查房过程。患者徐朝富68岁有多次手术史本次因“上腹部疼痛10天余”入院诊断为胆总管结石并胆道感染。病史与治疗患者入院后接受抗感染、保肝等治疗后行ERCP胆总管支架置入术及胆总管切开取石T管引流术术后转ICU再转回科室继续治疗现病情平稳。相关知识胆总管结石多为胆色素或混合结石好发于胆总管下端。病理上它会导致胆管梗阻、胆汁淤滞、继发感染等一系列问题。临床表现上患者平时可能无症状但在继发感染及合并梗阻时会出现Charcot三联症等表现。护理诊断与措施术前主要护理诊断为疼痛和焦虑。通过提供安静环境、指导缓解疼痛方法、做好家属沟通、正确使用解痉止痛药物等措施患者疼痛评分降低焦虑感减轻积极配合治疗。术后潜在并发症多包括急性胰腺炎、肝脓肿等。通过严格卧床休息、加强观察、做好心理护理、及时补充电解质、鼓励进食高蛋白低脂饮食等措施至8月13日未发生并发症。针对心输出量减少、疼痛、营养失调、体温过高、引流管失效、皮肤受损、生活自理能力下降、知识缺乏等问题也采取了相应护理措施患者情况均有所好转。健康教育包括饮食指导如进低脂饮食、做到“5禁忌”等；T管留

胆总管结石护理查房旨在了解胆道生理解剖特点熟悉胆道结石临床表现、诊断及治疗掌握术后护理并介绍治疗进展。胆道结石是胆道系统常见疾病分为肝内胆管结石和肝外胆管结石以胆固醇结石最为多见。胆道系统解剖显示胆汁分泌和排泄的路径成人每日分泌量约8001000ml。胆道结石病因包括不可更改因素（年龄增长、女性、种族、基因和家族史）和可逆转因素（妊娠、肥胖等）。临床表现包括发热、黄疸、消化道症状等并发症有急性化脓性胆管炎、胆源性肝脓肿、胆道出血、胆源性胰腺炎等。实验室检查包括血常规、肝功能等超声诊断准确率95以上。治疗原则为解除胆道狭窄和梗阻、去除感染病灶、取净结石、保持胆道引流畅通、预防结石复发。常用手术方式包括ERCP、EST、LCBDE等。T管引流护理要点包括观察引流液正常成人每日分泌胆汁量约为8001200ml以及颜色、量等拔管指征包括黄疸减退、无腹痛发热等症状护理要点包括密切观察病情、加强引流管护理等。

胆总管结石护理查房摘要本文详细记录了一例40岁女性胆总管结石患者的护理查房过程。患者因不洁饮食后上腹部阵发性疼痛入院CT及超声胃镜显示肝内外胆管扩张并结石。入院后行ERCP取石术术后出现剑突下疼痛、畏寒发热等症状。查房资料介绍了胆管结石的临床表现包括Charcot三联征及Reynolds五联征并指出随着内镜技术发展ERCP已成为重要的取石手段。针对该病人术前护理问题主要包括疼痛、知识缺乏和焦虑并给出了疼痛护理、心理护理、健康教育等措施。ERCP术前需做好访视评估、心理护理、病人准备及术前用药等工作。术后需严密观察病情做好一般护理、饮食护理、鼻胆管护理及并发症的观察与护理。该病人术后存在疼痛、焦虑、知识缺乏等多个护理问题需采取针对性护理措施。