消化内科

非酒精性脂肪性肝病临床路径一、非酒精性肝病临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为非酒精性脂肪性肝病（疾病编码ICD-10：K76.001）（二）诊断依据。根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，第14版）及《中国非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010年修订版）》（中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组）。根据临床和肝组织学改变，分为单纯性非酒精性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）和脂肪性肝纤维化和（或）肝硬化。1.无饮酒史或饮酒折合乙醇量小于140g/周(女性<70g/周)。2.除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病...

阑尾炎是常见急腹症病势严重且易误诊延误治疗引发穿孔、腹膜炎等并发症危及生命故早期诊断与手术是减少并发症和病死率的关键。近年来虽因诊断手段、外科及麻醉技术提高和抗生素应用急性阑尾炎病死率降低术后并发症减少但因部分医生对手术重视不足术后并发症仍时有发生。临床常见并发症有：1术后出血包括肠腔内出血和腹腔内出血手术中彻底游离和牢固结扎阑尾系膜并做好荷包缝合是防止出血的关键；2术后切口感染多因手术时污染切口等所致治疗需排出脓液、清出异物并充分引流；3腹腔感染包括阑尾周围脓肿和其他部位脓肿需及时手术切开引流；4门静脉炎风险极大应早期手术、抗感染、对症治疗；5肠瘘和窦道X线钡剂检查可了解瘘管情况多数引流通畅后可自愈久治不愈应行瘘切除肠瘘修补术术后窦道反复发作者应行窦道泛影葡胺造影单纯窦道可行搔刮术仍不愈者可行窦道切除术。

读书报告-急性胰腺炎2017级儿科规培医师向韵因为在血液儿科轮转期间，接触了数例急性胰腺炎。最近学习了急性胰腺炎的几个经典指南，有些收获，总结如下：急性胰腺炎是最常见的一种消化道疾病之一，据统计，美国每年有超过27万人因急性胰腺炎住院，医疗支出超过26亿美元，而其总体死亡率约为5%，因此给医疗卫生资源带来了巨大的负担。急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征的疾病。饮酒与胆石症是其最常见的病因，约占所有急性胰腺炎的80%。其他少见病因包括：1.高脂血症，通常情况下甘油三脂应大于1000mg/dl；2.肿瘤;3.药物（如呋塞...

反流性食管炎是由于食管下端括约肌功能失调胃或十二指肠内容物经常反流入食管引起的食管粘膜炎性病变。病因包括抗反流屏障破坏、食管廓清能力障碍、食管粘膜屏障损害与进食脂肪、饮酒、吸烟、药物等多种因素有关。主要症状包括胸骨后烧灼感或疼痛、反酸、咽下困难、出血及贫血。并发症有食管狭窄、出血、溃疡反流胃液还可侵蚀咽部、声带、气管引起慢性咽炎等。反流性食管炎常与食管癌、胃溃疡、心绞痛混淆可通过食管镜检、X线吞钡、心电图等鉴别。内镜及病理检查对诊断及评估严重程度有价值。治疗包括调整生活方式、内科药物治疗、内镜下治疗和手术治疗。内科治疗目的在于抑制胃酸、加强抗反流屏障功能常用抑酸药、促动力药、黏膜保护剂等。内镜下治疗有射频治疗、内镜下缝合治疗。手术治疗最佳方式为腹腔镜胃底折叠术。临床上非典型性反流性食管炎常被误诊为冠心病疼痛部位、诱发因素、对硝酸甘油反应相似是误诊主要原因。

同仁堂系内师承典型医案（跟师□独立□）患者姓名：冯某某性别：女年龄：64就诊日期：2017年5月30日主诉：胃坠胀伴打嗝1月余现病史：胃下垂病史因劳累引起胃脘灼热疼痛阵发，打嗝，无反酸，口渴，食欲尚可，进食后需躺下，久站立则打嗝频作，服红参水可缓解，大便调，睡眠差，易醒，需头低足高位，腰背痛，舌红苔薄白脉细弱。既往史：胃下垂、肾下垂病史过敏史：不详体格检查：今测血压：BP:120/60mmHg辅助检查：无中医诊断：胃缓证候诊断：脾虚气陷西医诊断：胃下垂治法：补脾健胃，益气升陷处方：炙黄芪25g太子参15g炒白术20g炒山药20g旋覆花15g代赭石20g木香15g莪术10g焦槟榔15g姜厚朴15...

当抗凝药遇上消化道出血咋整文章探讨了服用抗凝药物患者发生上消化道出血的处理方法。病例中78岁女性患者有房颤、高血压等病史曾患胃溃疡致上消化道出血长期服用阿哌沙班、阿司匹林等多种药物因乏力、呼吸困难伴头晕入院自诉解黑便检查显示胃溃疡合并活动性出血。治疗上先静滴质子泵抑制剂并行内镜检查止血后输注红细胞。对于出院前治疗方案分析指出新型口服抗凝药物预防房颤患者卒中效果优但增加消化道出血发生率（阿哌沙班除外）。目前消化道出血中用NOACs的指南多基于专家意见重新抗凝时间需进一步研究。该患者出血危险因素为胃溃疡胃镜治疗3天后血管相对稳定恢复抗凝治疗较安全。因联合用药增加出血风险且该患者无适应症应停用阿司匹林。华法林替代阿哌沙班会增加风险且患者曾因此出血故不合适。患者CHA2DS2VASc评分高抗凝出血控制后应短期恢复。综上最合适方案是停用阿司匹林4872小时内恢复阿哌沙班5mgbid抗凝治疗。

近年来结直肠癌发病率上升低位直肠癌保肛术后因特殊解剖及生理结构患者易出现吻合口瘘这是导致患者死亡的重要原因之一。为此本文回顾性分析了2000年6月至2015年6月收治的704例接受低位直肠癌保肛术治疗的患者以探究低位直肠癌保肛术吻合口瘘的防治策略。研究先明确了病例选取标准与手术方法接着介绍了研究方法包括吻合口瘘的诊断标准、处理方式、分组方法、影响因素及防治策略分析方式。统计学分析结果显示704例患者中32例发生吻合口瘘发生率4528例保守治疗痊愈4例行横结肠造瘘术。单因素与多因素分析结果显示肥胖、Dukes分期CD期、肿瘤距肛缘距离35cm、术后腹泻、合并低蛋白血症、合并糖尿病、合并肠梗阻是影响低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的危险因素。吻合口瘘临床表现分为局部与全身症状易导致严重病理生理反应。现有治疗方案能有效治愈但防治更应侧重预防包括术前加强支持治疗、术中保证精细操作、术后全面观察护理。

胆汁反流性胃炎是近年来发病率上升的胃炎类型常因工作生活不规律、饮食不良引发。了解其治疗方法十分重要。胆汁反流性胃炎治疗方法多样：一是药物治疗胃动力药如吗丁啉、莫沙必利可增加胃肠蠕动抑制胆汁反流入胃；胃黏膜保护剂如硫糖铝、胃膜素能保护胃黏膜免受胆汁损伤。二是中药治疗中医认为此病多属脾胃升降失调、水饮停滞胃脘兼有肝气郁结对症下药效果理想。三是手术治疗主要针对症状严重、内科治疗无效者常用术式有RouxenY手术或胆道分流术。此外饮食调养也很关键患者应清淡饮食细嚼慢咽忌暴饮暴食避免刺激性食物。患者要保持理智及时就医选择科学疗法并养成科学饮食习惯。

《胆汁淤积性黄疸临床路径（最全版）》摘要如下：1适用对象：第一诊断为胆汁淤积性黄疸（ICD10R17E807K5768）的患者。2诊断依据：胆红素高于正常且伴有ALP或GGT升高同时具有皮肤巩膜黄染、瘙痒等症状并排除肝细胞性黄疸和少数溶血性黄疸。3进入路径标准：符合胆汁淤积性黄疸诊断且其他疾病不影响该临床路径流程实施。4住院日与检查：标准住院日78天检查项目包括血常规、尿常规等必需项目以及根据病情的免疫指标、腹部增强CT等。5治疗方案：包括基础病因治疗如手术或ERCP取石等；保肝药物治疗如熊去氧胆酸等；支持与对症治疗如止痒药和补充维生素等。6预防性抗菌药物：胆道结石梗阻伴感染时推荐使用喹诺酮类或头孢类抗生素35天。7手术与恢复：肝内胆管结石可紧急ERCP术后临床症状改善。8出院标准：胆红素正常或接近正常且基本病因已处理或控制。9变异分析：明确病因后建议进入相应疾病路径或科室。

胃溃疡对患者身体影响大出现后需及时药物改善否则严重会致胃穿孔。胆汁反流性胃溃疡是其中一种其症状包括：1腹胀中上腹持续烧灼感餐后加重；2烧心胃部甚至食管有灼烧感伴嗳气、反酸、恶心等症状食欲减退且消瘦；3胃出血大便呈黑色或呕血；4呕吐因胃排空障碍多发生在晚间或半夜呕吐物可能带血。检查诊断方面胃镜检查可直接观察胃液及胃粘膜情况；胃吸出物测定通过抽吸空腹和餐后胃液测定胆酸含量来确诊；同位素测定则通过注入放射性同位素标记的溶液观察肠胃返流程度。了解这些症状后身体出现异常应及时检查积极配合利于疾病治疗。

作为医生对文档核心内容摘要如下：填空题部分：胆囊具有储存、浓缩胆汁分泌粘液及排空的功能。急性胆囊炎的主要病因包括胆囊管梗阻、致病菌入侵、创伤和化学刺激。目前B超检查是诊断胆道疾病的首选方法。简答题部分：胆囊结石患者常在夜间发病因为夜间平卧时胆囊壶腹部位置改变结石易松动并随胆汁进入胆囊而嵌顿加之夜间迷走神经兴奋晚餐后油腻食物刺激胆囊收缩促使胆石嵌入胆囊管。手术中放置T管的目的在于胆道减压预防术后胆漏和狭窄同时便于术后经T管处理胆道残余结石。（注：文档部分内容来源于网络如有侵权请告知删除。）

急性胆囊炎治疗规范摘要急性胆囊炎是胆囊急性化脓性炎症多由结石阻塞胆囊管致细菌感染引发女性患者多于男性。诊断方面临床表现包括中上腹和右上腹持续性疼痛可放射至右侧肩背区伴发热、恶心、呕吐部分病人有轻度黄疸；体征有右上腹压痛、肌紧张等。检查上血白细胞计数升高等血象变化、B超可见胆囊增大等情况具有诊断价值。诊断时需与胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎等疾病鉴别。治疗上诊断明确者原则上宜手术尤其胆囊肿大张力高、胆囊穿孔伴腹膜炎等情况需急诊手术首选胆囊切除术也可根据情况选用胆囊造瘘术等；症状较轻的单纯性胆囊炎等可先非手术治疗包括解痉镇痛等期间严密观察病情若症状加重则及时手术。此外慢性胆囊炎常是胆囊结石等反复发作的结果诊断依赖病史、症状及B超等检查治疗上症状明显或B超检查异常宜手术切除胆囊症状不明显可非手术治疗并定期随访。

现代社会因工作压力、饮食、环境等因素人们易生病胆囊炎便是常见疾病之一发病率较高分为急性和慢性两种。急性胆囊炎早期右上腹常剧痛或绞痛多因结石或寄生虫嵌顿梗阻胆囊颈部所致疼痛常突然发作且剧烈多发生在进食高脂食物后或夜间还可能放射至右肩部和右肩胛骨下角等处。同时患者常伴有恶心、呕吐甚至脱水虚脱和电解质紊乱还可能出现畏寒、寒战、发热等症状黄疸较少见。腹部检查可见右上腹腹肌紧张、压痛等。慢性胆囊炎早期则表现为持续性右上腹钝痛或不适感伴有消化不良症状右下肩胛区疼痛进食高脂食物后症状加重且病程长有急性发作和缓解交替的特点。若发现自己有类似症状应及时去医院检查确诊后除服药外还需控制饮食三餐定时禁食油腻等食物。

摘要本文为医生周颖颖所写的胆囊炎患者护理个案报告。报告首先指出胆囊炎是细菌性感染或化学性刺激引发的胆囊炎性病变多见于3555岁中年男性肥胖且多次妊娠的妇女也较多发强调应以预防为主发病后及时治疗。案例部分介绍了60岁女性患者章月微因中上腹部绞痛等入院有高血压、胆结石病史。查体显示巩膜轻度黄染、Murphy征阳性等腹部CT提示脂肪肝、胆囊结石。文献查证指出胆囊炎发病率较高分急性和慢性两种类型常与胆石症合并存在。急性胆囊炎多由胆囊管梗阻或细菌入侵引起治疗对方式及手术时机选择要求高。护理方面包括术前心理护理、指导饮食、常规检查及准备术后注意体位、监测生命体征、保持呼吸道通畅等多项内容。同时报告还提及并发症的观察和护理、健康教育以及针对该患者护理问题提出的改善方案。最后得出结论急性胆囊炎病死率为510并发局限性穿孔手术疗效满意游离性穿孔预后较差。

胆囊息肉（胆囊切除术）临床路径摘要一、标准住院流程1适用对象：第一诊断为胆囊息肉（ICD10：K82802）行胆囊切除术（ICD9CM35122005）。2诊断依据：症状多为无症状或上腹不适体征不明显B超、CT等辅助检查及血常规等实验室检查可辅助诊断。3治疗方案：行腹腔镜或开腹胆囊切除术。4住院时间：标准住院日911天。5进入路径标准：第一诊断符合胆囊息肉合并疾病不影响路径流程可入。6术前准备：需12天完成血常规、肝胆彩超等必检项目根据病情可选肿瘤标记物等检查。7抗菌药物：按《抗菌药物临床应用指导原则》执行预防性用药术前05小时手术超3小时加用1次总时长一般不超24小时个别可延长至48小时。8手术日：入院第3天气管插管全麻行胆囊切除术术中视情况输血切除标本做病理检查。9术后住院：恢复34天复查血常规等观察并发症进行饮食指导。10出院标准：状况好、体温正常、无明显腹痛能进半流食实验室检查正常切口愈合良好。11变异分析：术前合并基础疾病、不同意手术、术中发现其他病变、有并发症等均会致路径变异。12费用标准：16000元。二、临床路径表单涵盖患者基本信息、住院各阶段诊疗工作、医嘱、护理工作及

胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径摘要适用对象：诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎（ICD10：K800）行开腹胆囊切除术（ICD9CM35122）的患者。诊断依据：参考《临床诊疗指南普通外科分册》《外科学》教材症状包括胆绞痛、发热等；体征有巩膜黄染、胆囊区压痛等；辅助检查见B超等提示胆囊结石；实验室检查显示白细胞升高等。治疗方案：行开腹胆囊切除术标准住院日7天。治疗流程：入院2天：明确诊断并完成常规检查包括必需及根据病情可选的检查项目。入院3天：手术日采用气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉行开腹胆囊切除术据情况输血切除标本作病理学检查。术后34天：住院恢复复查血常规等项目严密观察并发症并处理进行术后饮食指导。出院标准：一般状况好体温正常无明显腹痛恢复排气排便可进半流食实验室检查基本正常切口愈合良好。变异分析：术前合并基础疾病、不同意手术、术中发现其他病症、有并发症等情况将导致路径变异。

腹泻常见原因之一是饮食不当如常吃路边摊易引发腹泻药物可改善症状。对于胆囊切除后出现的腹泻患者常感困惑。胆囊是储存、浓缩胆汁的器官肝脏产生的胆汁经胆囊浓缩后在进食时排入十二指肠助脂肪消化吸收。胆囊切除后腹泻原因可能有：一是胆汁持续直接流入十二指肠导致胆汁酸吸收不良过多进入结肠刺激结肠粘膜分泌水分、电解质引起腹泻；二是过多胆汁酸刺激结肠蠕动加速加剧腹泻有研究显示术后病人肠内容物通过结肠时间缩短；三是胆汁酸损失过多进食高脂食物时肠内胆汁酸浓度不足致脂肪消化吸收障碍加重腹泻。术后腹泻需及时治疗严重时可药物控制同时饮食上应减少进食避免加重腹泻。

胆结石预防与治疗摘要胆结石预防关键在于饮食调控与生活规范。饮食方面应多样化减少生冷、油腻、高蛋白、刺激性食物及烈酒摄入此类食物易助湿生热致胆汁淤积。40岁左右人群体内多有结石合理饮食可避免疼痛及手术。多吃富含维生素A、C的蔬果、鱼类及海产类食物有助于清胆利湿、溶解结石。生活上要有规律注意劳逸结合常参加体育活动、按时吃早餐、避免发胖、减少妊娠次数。坚果摄取似能降低患胆结石危险。胆结石形成与胆汁成分改变有关胆盐与胆固醇比例失调胆固醇易沉淀形成结石。糖摄入过多会促使胆结石形成故预防需少食糖。治疗上非手术疗法包括溶石疗法（口服胆酸等药物溶石）及中医药溶石碎石促排石。手术疗法有传统开腹手术、腹腔镜手术、小切口保胆取石方法等。中医处方胆石化瘀方可通利止痛、清肝利胆、化瘀排石需饭后服用忌食辛辣肥腻之物按时按疗程服用。

胆结石治疗方法多样选择需谨慎要依据病情对症治疗。体外震波排石机是有效治疗手段之一其适应症和治疗范围广泛：（1）对小于12cm的肾及输尿管结石首选该设备排石安全无痛苦；大于12cm的结石可先体外冲击碎石再用此设备彻底排石。（2）适合急性输尿管结石及其引发的肾盂积水、肾绞痛等症状能迅速排石缓解痛苦。（3）对肾内多发性结石并发同侧输尿管结石的患者应先排输尿管结石再排肾结石。（4）肾内大结石经ESWL碎石后残留小结石可用此设备彻底排出。（5）适合小于4mm的胆囊泥沙样结石排石且是目前唯一能排除肝胆系结石的设备。（6）适合肝内胆管及胆总管泥沙样结石排石解决了传统及现代医学治疗的世界性难题。

胆结石是常见疾病单纯药物治疗难以彻底康复需配合饮食调理。不吃早餐是胆囊结石的重要诱因因空腹时胆汁胆固醇饱和度高易沉积形成结石。治疗方面双镜联合保胆取石术效果较好手术微创、可视、安全系数高。医生建议胆结石患者应养成定时定量、少量多餐、忌暴饮暴食的习惯减少脂肪摄取如肥肉、猪油等高脂食物以及动物肝、肾等高胆固醇食物。术后饮食应以低脂肪、高糖、高维生素、高纤维素、易消化为主多喝水保持大便通畅。同时避免腹部受凉和腹内压力增高饮食要清淡循序渐进先从软食如稀饭、面条开始。此外胆结石治疗需长期坚持正确饮食还需积极参加运动提高身体抵抗力。