肝胆外科

肝脏是人体最大的实质性脏器位于右上腹部重约12001500g。其解剖结构复杂包括多个韧带、肝门、肝静脉系统等。肝脏具有多种功能如分泌胆汁、代谢、凝血、解毒、吞噬和免疫作用。肝脏再生能力强但缺血耐受差常温下阻断血流超过一定时限可能引起不可逆的损伤。肝脏疾病包括肝脓肿、肝脏肿瘤等。肝脓肿有细菌性和阿米巴性两种其中细菌性肝脓肿主要由胆道感染、肝动脉或门静脉传播引起表现为寒战、高热、肝区疼痛等治疗包括抗生素、手术引流等。肝脏肿瘤分良性和恶性恶性肿瘤以肝癌常见与肝硬变、病毒性肝炎等因素有关表现为肝区疼痛、乏力、消瘦等症状诊断依靠甲胎蛋白检测和影像学检查治疗包括手术切除、肝动脉置泵化疗、介入治疗等。对于不可切除的肝癌肝移植是一种选择但存在器官来源、经济因素等问题。此外肝脏还可能发生海绵状血管瘤、肝囊肿等疾病治疗方式因病情而异。

肝疾病第一节解剖生理概要（一）肝是人体内最大的实质性器官。1、左右径约25cm2、前后径15cm3、上下径6cm肝上界相当于右锁骨中线第5肋间肝下界与右肋缘平行剑突下约3cm部位：隔下上腹部（以右上腹为主）毗邻：胃、十二指肠、胆囊、结肠肝曲、右肾、肾上腺韧带：左右三角韧带、冠状韧带、镰状韧带、肝圆韧带、肝胃韧带、肝十二指肠韧带、肝结肠韧带、肝肾韧带肝大体分为4个叶Couinaud根据肝静脉和门静脉的分布及走向，将肝分为左、右两半和8个段－－－Couinaud分段肝的血管分布第一肝门第二肝门第三肝门肝的血液供应25%-30%来自肝动脉，70%-75%来自门静脉。肝脏的血流供应肝内有两个管道系统：...

胆道疾病中国医科大学附属盛京医院肝胆脾外科一、胆道系统的应用解剖胆道系统包括肝内、肝外胆管，胆囊及Oddi括约肌等部分。1、肝内胆管：2、肝外胆道：肝外胆道（1）左、右肝管和肝总管：副右肝管（6%～10%）（2）胆总管,长约7～9cm，分四段：①十二指肠上段：②十二指肠后段：③胰腺段：④十二指肠壁内段：胆总管85%的人胆总管与主胰管在肠壁内汇合－共同通道－胆胰壶腹（Vater）壶腹括约肌（称Oddi括约肌）末端开口于十二指肠降部下1/3或中1/3处15%～20%胆总管与主胰管分别开口于十二指肠Oddi括约肌：胆管、胰管和壶腹括约肌（3）胆囊、胆囊管胆囊：容积40～60ml，分底、体、颈三部。颈...

摘要患者女性60岁主诉反复发作右上腹绞痛10年、加重1天。10年前患者进食油腻后出现右上腹绞痛并向右侧肩背部放射约20分钟后自行缓解此后每23年发作一次。查体显示右上腹压痛Murphy征阳性。B超示胆囊内多个强回声团后伴声影直径0508cm壁厚5mm诊断为慢性结石性胆囊炎急性发作行腹腔镜胆囊切除术。胆囊位于肝脏胆囊窝内有浓缩胆汁等功能胆囊三角由胆囊管等构成。胆石症是常见疾病女性发病率高于男性肥胖等因素会增加发病风险。胆囊结石分为无症状、急性结石性胆囊炎等多种类型临床表现各不相同。诊断依赖病史、体征和B超等辅助检查需与急性胰腺炎等疾病鉴别。治疗方面无症状胆囊结石一般无需手术有症状者多行胆囊切除术其中腹腔镜胆囊切除术是首选。

胆道疾病中南大学湘雅二医院普外科李清龙DiseasesofBiliaryTract授课内容一、胆道系统的解剖二、胆道系统的生理三、胆道疾病的特殊检查四、先天性胆道疾病五、胆石病六、胆道感染七、胆道蛔虫病八、胆道疾病的并发症九、胆管损伤十、胆道肿瘤一、胆道系统的解剖(Anatomy)肝内胆管：毛细胆管→小叶胆管→肝段胆管→肝管→左右肝管+肝动脉系统+门静脉系统=Glisson系统 肝外胆道：左、右肝管→肝总管十二指肠上段胆总管十二指肠后段胆囊胆囊管 胰腺段（大小、形状、Hartmann袋、Heister瓣）十二指肠壁内段(Vater壶腹、Oddi括约肌)胆囊三角(Calottrangle)：由胆...

本文重点介绍糖皮质激素在消化系统疾病中的应用、不良反应及禁忌症。在消化系统疾病治疗中糖皮质激素在多种病症中均有应用：克罗恩病中它是控制病情最有效药物适用于中重型患者使用时需排除腹腔脓肿初始剂量要足且减量要慢；溃疡性结肠炎急性发作期疗效较好给药途径多样不同病情程度用药剂量和方式不同；自身免疫性肝炎采用标准治疗即泼尼松或泼尼松龙与硫唑嘌呤联合应用；药物性肝炎、酒精性肝炎、伴休克症状的消化系统疾病、嗜酸细胞性胃肠炎等也可根据病情短期或大剂量使用。但糖皮质激素有诸多不良反应如诱发或加重溃疡、感染等还可能引发类固醇性糖尿病等多种症状。其使用也有禁忌症包括消化道出血、活动性溃疡等多种情况。

在2型糖尿病患者死亡原因中肝脏疾病是重要死因之一肝硬化是第四大死因约占糖尿病相关死亡的44。2型糖尿病患者中可见多种肝脏疾病包括肝酶异常、非酒精性脂肪肝病（NAFLD）、肝硬化、肝细胞癌、急性肝衰竭等且丙型肝炎和糖尿病间存在相关性。非酒精性脂肪肝在2型糖尿病患者中很常见其中最普遍原因是NAFLD。肝硬化患者常伴有糖耐量异常或显性糖尿病且肝硬化患者胰岛素降糖能力下降。糖尿病患者发生肝细胞癌的几率是非糖尿病患者的四倍。与背景人口相比糖尿病病人中急性肝衰竭发生率更高。此外HCV在2型糖尿病发病中可能起一定作用。在治疗方面合并肝病患者的糖尿病治疗需考虑营养状况采用低糖、低能量饮食避免低脂饮食同时需合适运动、禁酒。药物治疗需根据患者具体情况选择多数患者可选择二甲双胍但合并重度肝病或酗酒者应慎用。

近20年微创外科技术发展迅速改变了胆道系统疾病治疗格局。LC已成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”但约1018的胆囊结石病人合并胆总管结石。传统开腹手术逐渐被“双镜”联合的微创治疗方法所取代即腹腔镜与纤维胆道镜的有机结合。随着经验积累和技术成熟腹腔镜胆总管切开取石术的适应证范围不断扩大基本与开腹手术相同包括多种胆总管结石情况但有多次上腹部或胆道手术史的病人应慎重选择。手术需常规术前准备、特定器械和麻醉方式采用四孔法操作先进行胆囊切除再用胆道镜探查取石最后放置“T”管和腹腔引流管。在微创胆道外科时代虽有多种微创方法治疗胆总管结石但腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术因操作简单、适应证广泛有望成首选治疗方法。

肝硬化失代偿期指肝脏无法负担现有工作超出代偿能力。其病理特点是肝细胞变性坏死再生结节形成肝小叶结构破坏假小叶形成导致肝内血循环紊乱。病因多样包括病毒性肝炎、酒精中毒等。临床表现主要为肝功能减退和门脉高压症前者表现为全身症状、消化系统问题、出血倾向、内分泌紊乱等；后者以腹水为突出表现可致呼吸困难、心悸等还有侧支循环建立开放、脾大等症状。并发症包括上消化道出血、肝性脑病、感染等。实验室检查包括一般检查和特殊检查。诊断依据病史、临床表现、肝功能试验和特殊检查肝穿刺活检见假小叶形成是金标准。治疗包括一般治疗、抗纤维化治疗、腹水治疗和并发症治疗等。肝移植是晚期肝硬化的最佳选择。预后与病因、肝功能代偿程度和并发症有关肝移植已明显改善预后。

复旦大学附属中山医院放射科陈颐医生介绍了射频消融（RFA）治疗原发性肝癌的相关内容。非手术疗法在原发性肝癌治疗中占据重要地位其中RFA是重要方法之一。RFA通过60C100C的高温杀灭癌细胞导致其凝固性坏死。RFA有经皮、腹腔镜和开腹三种治疗途径各有特点。RFA最佳适应症为病灶直径小于4cm、数目不超过3个且无肝外转移可达到根治效果。禁忌症包括严重凝血功能障碍、肝门区肿瘤等。RFA治疗肝脏肿瘤有轻微和严重两类并发症死亡率为03半数因正常组织器官热损伤产生严重并发症所致。RFA的疗效与电极针类型和技术改良有关伞形电极针效果优于单电极针。脉冲RFA可扩大治疗范围阻断血流可提高疗效注射离子型溶液可增强热效应。与其它非手术治疗方法相比RFA有优势。治疗范围小仍是RFA面临的主要问题未来可结合其他疗法提高治疗效果。

《射频消融结合肝动脉栓塞化疗治疗肝癌的临床观察》摘要本项目聚焦射频消融术（RFA）联合肝动脉栓塞化疗术（TACE）治疗肝癌。肝细胞癌和转移性肝癌预后差、死亡率高仅部分患者可接受手术微创介入治疗方式多样。近年来RFA联合TACE成为综合治疗新模式下非手术治疗重要方法。研究旨在探讨二者联合治疗中晚期肝癌的疗效与安全性。TACE肿瘤完全坏死率低不良反应多；RFA对大肿瘤效果不理想存在消融遗漏区。二者联合可发现超声等不能显示的病灶精确导引治疗扩大RFA适应范围是协同作用。研究将两种介入技术优化组合序贯应用评估疗效以确定最佳治疗方案。关键技术包括TACE、RFA相关技术。项目特色是微创、定位精确、疗效互补。预期提高患者生存率、改善生活质量产生良好社会与经济效益。项目由二级甲等医院常熟市中医院承担肿瘤科经验丰富研究预期为中晚期大肝癌患者带来福音带动多科室业务发展。经费总投入10万自有3万科技局7万已投15万新增85万。

浙江大学医学院附属妇产科医院王正平介绍了妊娠期严重肝病的识别和处理。妊娠期肝脏疾病诊断有特殊性主要病种有重症病毒性肝炎、急性脂肪肝（AFLP）、肝硬化。妊娠合并重症肝炎临床表现严重诊断需结合流行病学史、临床表现和实验室检查易发生产后大出血病死率高达70。AFLP是罕见并发症对母婴有致命影响多见于高龄初产妇、多胎妊娠等发病多在妊娠晚期也有早到妊娠22周常并发重度子痫前期需通过临床表现、实验室检查和其他辅助检查诊断。二者鉴别点包括发生时间、黄疸程度、低血糖等。处理上AFLP一经诊断应立即终止妊娠重症肝炎病情不能控制时也应终止妊娠。处理措施包括护肝、纠正凝血障碍、防治肝昏迷等。AFLP预后改善孕产妇存活率高达6590围生儿死亡率降至1418。妊娠合并肝硬化死亡率高流产、早产等发生率也高需综合治疗根据妊娠不同时期和肝功能情况决定产科处理方式。此外文章还列出了多种情况的转诊指征。

妊娠期肝病分为妊娠期合并肝病（如病毒性肝炎等）和妊娠期特有的肝病（如妊娠急性脂肪肝AFLP、妊娠期肝内胆汁淤积ICP及妊娠并发症引起肝损害）。本文主要论述三种妊娠期肝病：1妊娠急性脂肪肝（AFLP）：罕见但致命多发生在妊娠末三月特征为黄疸、凝血障碍、肝衰竭等近年发病率提高多合并其他脏器功能障碍。病因未明诊断依赖影像学和实验室检查。治疗原则是立即中止妊娠主张剖腹产同时重症监护早期诊断及时处理可避免肝脏移植。2妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）：最常见妊娠晚期肝内胆汁郁积以皮肤瘙痒和黄疸为特点可导致胎儿宫内窘迫等。治疗药物包括熊去氧胆酸、S腺苷蛋氨酸等同时应给予复合维生素。ICP易引起胎儿窘迫等应列入高危妊娠适时剖宫产确保母婴安全。3妊娠合并重型肝炎：发展中国家发病率高临床表现严重易发生严重出血等。诊断需全面分析治疗原则与非孕期相同注意病情恶化。妊娠合并重症肝炎预后差中、晚期妊娠不主张人工终止。

妊娠期肝病摘要妊娠期肝病包括妊娠期合并肝病（如病毒性肝炎等）和妊娠期特有的肝病（如AFLP、ICP及妊娠并发症引起肝损害）。正常妊娠时血清白蛋白下降纤维蛋白元升高胆固醇于妊娠4个月起增高8个月达高峰。一、妊娠急性脂肪肝（AFLP）罕见但致命多发生于妊娠末三月尤其是35周后经产妇、双胎和孕妇易受累。特征为黄疸、凝血障碍、肝衰竭B超显示肝区弥漫性点状高回声实验室检查见血尿酸增高等。治疗原则是立即中止妊娠主张剖腹产尽可能早期分娩。二、妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）最常见于妊娠晚期以皮肤瘙痒和黄疸为特点病因不明可能与雌激素、遗传及环境因素有关。治疗药物包括熊去氧胆酸、S腺苷蛋氨酸等产科处理上中、重度ICP患者应住院治疗至分娩必要时剖宫产。三、妊娠合并重型肝炎发展中国家发病率高临床分型中急性肝炎占30慢性肝炎占5060。临床表现为消化道症状严重、黄疸加深等。治疗处理原则与非孕期相同注意病情恶化慎用有肝脏损害的药物。此外妊娠合并重症肝炎与急性脂肪肝有共同表现但也有诸多不同CT、超声检查、肝穿有助于鉴别诊断。妊娠合并重症肝炎预后差中、晚期妊娠不主张人工终止。一旦确诊为AFLP或高度怀疑AFLP时应立

摘要妊娠期肝病包括妊娠期合并肝病（如病毒性肝炎等）和妊娠期特有的肝病（如妊娠急性脂肪肝AFLP、妊娠期肝内胆汁淤积ICP及妊娠并发症引起肝损害）。正常妊娠时肝脏会发生一系列生理变化。一、病毒性肝炎对妊娠影响大早孕可能加重反应、致流产等中晚期增加妊高征等风险分娩期易致肝功能凝血异常等。其传播途径多样孕晚期感染更易传给胎儿。乙肝病毒血清学检测意义重大。乙型肝炎孕期管理包括妊娠时机评估、孕妇随访、抗病毒治疗等。HBV母婴传播预防有暴露前、后预防策略早产儿也有特殊预防措施。育龄妇女孕前接种疫苗特殊情况新生儿也需采取预防措施正规预防后新生儿可母乳喂养。二、妊娠急性脂肪肝（AFLP）罕见但致命多发生于妊娠末三月。特征为黄疸等易与子痫前期混淆。诊断依赖多项指标治疗原则是立即终止妊娠多主张剖宫产。三、妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是常见妊娠晚期肝内胆汁淤积病病因不明。临床表现以皮肤瘙痒和黄疸为主。诊断要点包括皮肤瘙痒等症状及实验室检查治疗目标是缓解症状、改善肝功能和妊娠结局需综合考虑孕周、病情等因素选择分娩时机和方式。

摘要本文讨论妊娠合并肝病重点在急性病毒性肝炎及妊娠急性脂肪肝。妊娠合并急性病毒性肝炎：肝炎病毒分嗜肝（甲至庚肝）和非嗜肝病毒。妊娠会加重肝炎病情提高重症肝炎及肝昏迷发生率增加流产、胎儿畸形等风险。病毒以乙肝为主可通过多种方式垂直传播。诊断需结合病史、临床表现及实验室检查。治疗原则包括休息、营养、保肝及对症处理重肝需预防脑病及DIC产科处置常选剖宫产预防乙肝需加强宣教和免疫预防。妊娠急性脂肪肝：病因不明或与性激素水平变化有关。起病急骤表现为乏力、呕吐、出血倾向等可迅速转入昏迷。一旦确诊应立即中止妊娠并辅以支持和对症治疗。本文还分享了一例既往体健的初产妇妊娠35周起突发多系统损害经紧急剖宫产及多科会诊治疗后痊愈出院的案例。

妊娠合并肝脏疾病摘要妊娠合并病毒性肝炎1种类：甲、乙、丙、丁、戊型。2妊娠与肝炎相互影响妊娠对肝炎影响：抗病力下降肝负担加重病情复杂诊断困难易肝坏死易转变为慢性。肝炎对妊娠影响：孕妇妊娠反应加重妊娠高血压、产后出血率上升；胎儿畸形儿、唐氏儿发生率高先天性感染。乙肝母婴传播：孕期、分娩时、哺乳期均可传播E抗原阳性者等更易传播。其他病毒性肝炎母婴传播：甲肝否丙肝47丁肝与乙肝伴随戊肝消化道传播重症多。3诊断：病史、临床表现、肝功及病原体检测。重症肝炎有严重消化道症状、黄疸加深等表现。4鉴别诊断：需与妊娠剧吐、妊高症等引起的肝损害、妊娠急性脂肪肝、HELLP综合症等鉴别。5处理：肝炎一般处理与非孕期同重症肝炎护肝、防治肝昏迷等产科处理依孕期不同而异乙肝母婴阻断有主动、被动、联合免疫及孕期注射乙肝免疫球蛋白等方式。妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）1病因：不明可能与雌激素水平升高、遗传因素有关。2影响：孕妇肝损、产后出血胎儿胎窘、早产、死产机率增加。3临床表现：妊娠中晚期瘙痒、黄疸分娩后消退。4处理：消除症状、改善围生儿结局、监护胎儿宫内状况包括药物治疗和适时终止妊娠。

XX市人民医院妇产科对妊娠合并急性病毒性肝炎进行深入研究。肝炎种类包括嗜肝病毒（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚肝）及非嗜肝病毒肝炎。妊娠不增加对肝炎病毒的易感性但会加重病情提高重症肝炎及肝昏迷发生率。妊娠对肝炎的影响包括加重妊娠反应、增加流产和胎儿畸形风险等；肝炎对母儿的影响则体现在妊娠期高血压疾病发病率增加、产后出血率升高等。肝炎病毒垂直传播以乙肝为主。诊断需结合病史、临床表现、实验室检查及病毒血清学检查。治疗原则包括休息、营养、保肝、对症及重肝处理要点。产科处置需根据孕妇及胎儿情况决定。预防方面乙肝需加强宣教、围产保健和免疫预防丙肝则需管理传染源、切断传播途径和保护易感人群。研究还涉及了妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期急性脂肪肝等疾病的鉴别诊断及治疗。

贵州中医肝病医院人工肝血浆置换术治疗与护理要点人工肝血浆置换术通过血浆分离器将患者血细胞与血浆分离弃去血浆并补充新鲜冷冻血浆或人血白蛋白等置换液以清除代谢毒素和致病因子实现治疗目的。该方法清除有害物质效率高于血液透析等同时可补充白蛋白等必需物质替代部分肝脏功能。治疗步骤采用股静脉置管建立血管通路在密闭循环下使用百特BM25净化系统及山东洁瑞分离器进行血浆置换以新鲜血浆及5白蛋白液为置换液无出血倾向者用普通肝素钠抗凝有出血倾向者采用无肝素治疗法治疗时间约3小时。注意事项重型病毒性肝炎早中期患者适用晚期重型肝炎等患者不适用。治疗前需做好健康宣教、饮食及休息活动指导、术前准备等工作术中需执行操作规程观察病情及时处理过敏反应等术后需做好心理、一般、并发症、对症、用药护理及病情观察等工作。

专题四聚焦犬猫肝脏疾病综合征。肝脏是维持生命活动的重要器官具有糖代谢、蛋白质代谢、脂肪代谢、解毒、吞噬、造血、贮存、合成等多种功能。猫肝脏代谢有其独特性因缺乏葡萄糖醛酸转移酶猫中毒性肝炎比犬多见。肝脏疾病病因多样包括感染性肝炎（病毒、细菌、真菌、寄生虫感染）、中毒性肝炎（药物、化学毒物、霉菌毒素中毒）、饮食性肝病、遗传性肝炎、继发性肝病等。肝病一般症状有腹围膨大、黄疸、肝性脑病等。临床病理学可参考健康犬猫肝功指标正常范围。常见疾病鉴别诊断涉及犬传染性肝炎、猫传染性腹膜炎、犬肝吸虫病等多种疾病。治疗要点包括除去病因、积极治疗原发病；保肝利胆增强肝脏解毒机能；控制感染；摘除肿瘤；对症治疗如处理腹水、止吐止泻等；治疗原发病等。