妇产生殖

赵霞27岁女性孕35周时因双下肢水肿近2月、血压升高1天入院。查体示双眼睑水肿胎心正常无高血压等症状及相关病史。入院诊断为妊娠期高血压疾病、子痫前期、低蛋白血症。治疗上给予硝苯地平、硫酸镁、地西泮、低分子肝素钙及地塞米松等药物进行解痉、镇静、降压对症治疗。5月17日孕妇已孕36周无宫缩、膝腱反射正常行剖宫产术终止妊娠。辅助检查示血小板计数、血红蛋白等异常白蛋白低尿蛋白高。妊娠高血压综合症分轻、中、重度重度病情变化莫测是导致孕产妇及围产儿发病率和死亡率升高的重要原因。妊娠期肾病综合征除具有妊高症特征外还以大量蛋白尿、低蛋白血症等为特征病因多样妊娠晚期最常见原因为重度妊娠期高血压疾病。其高危因素包括初产妇、年龄过小或大于35岁等。临床表现包括水肿、乏力、头晕等治疗原则以高蛋白、低钠饮食为主纠正低蛋白血症定期检查情况恶化可考虑终止妊娠。该病对母儿影响大影响程度取决于致病原因及肾功能不全程度。

妊娠合并先天性心脏病孕期诊断和处理摘要妊娠期、分娩期和产褥期均可能加重心脏病患者心脏负担诱发心衰是孕产妇死亡主因之一妊娠3234周负担较重。常见妊娠合并心脏病排序为：先天性心脏病、风湿性心脏病等。不宜妊娠的心脏病：心功能级、既往有心衰史、有肺动脉高压、右向左分流型先心病、年龄35岁以上且先心病程较长者易发心衰不宜妊娠。心脏病孕妇心功能分四级客观检查也分四级。多数先心病为多基因遗传后代畸形风险高不宜妊娠者围产儿死亡率是正常23倍某些心脏病药物对胎儿有潜在毒性。心脏病孕妇常见并发症有：心衰、亚急性感染性心内膜炎等。防治重点是防治并发症、决定能否继续妊娠、定期产检、防治心衰。诊断需结合妊娠期解剖和生理改变通过病史、体检、辅助检查等进行。孕前咨询采用三级分类法判断能否妊娠。防治方面有终止妊娠指征方法有人流等。妊娠期处理包括定期产检、注意心脏功能、充分休息、防治贫血等预产期前2周入院心功能级立即入院注意输血补液等。

妊娠、分娩及产褥期均可能加重心脏病患者心脏负担诱发心衰是孕产妇死亡的重要原因。妊娠期孕妇总血容量增加心率加快心脏负担加重。分娩期心脏负担最重血容量、心排血量剧增肺循环压增加血流动力学变化剧烈。产褥期产后3日内心脏负担仍较重需警惕心衰。妊娠合并心脏病种类多样包括先天性心脏病、风湿性心脏病等不同类型对妊娠影响不同。心脏病对胎儿影响显著不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠流产、早产、死胎等发生率升高。诊断时需依据妊娠前病史、心功异常症状、查体及辅助检查。心脏病患者心功能分为主观分级和客观分级可据此判断患者耐受能力确定是否宜妊娠。常见并发症包括心衰、亚急性感染性心内膜炎等。防治方面妊娠期需终止不宜妊娠定期产检防治心衰。分娩期应选择适当分娩方式产褥期需充分休息、抗感染。心脏手术一般不主张在孕期进行。

妊娠合并心脏病是产科严重合并症是孕产妇死亡主因之一在我国孕产妇死因中排第2位。该病病因与妊娠期心脏血管变化密切相关妊娠期随妊娠进展孕妇总血容量较非妊娠期增加心排出量增加、心率加快心脏工作量增大心肌轻度肥大有时与器质性心脏病难以区别增加了诊断难度。分娩期心脏负担最重产褥期产后3日内心脏负担仍较重妊娠3234周后、分娩期、产后3日内心脏负担最重极易发生心衰。其种类包括先天性心脏病、风湿性心脏病等。心脏病孕妇一旦妊娠流产、早产等发生率增高围产儿死亡率是正常妊娠的23倍且某些治疗心脏病的药物对胎儿存在潜在毒性反应多数先天性心脏病有较高遗传性。心脏病孕妇心功能分级共4级常见并发症包括心力衰竭、亚急性感染性心内膜炎等。护理措施包括：孕前咨询决定能否继续妊娠；妊娠期定期产前检查防治心力衰竭保证充分休息、合理饮食动态观察心脏功能；分娩期提前选择适宜分娩方式经阴道分娩需严密监护剖宫产主张放宽手术指征；产褥期产后3日内仍是发生心衰危险时期需充分休息并密切监护；心脏手术一般不主张在妊娠期进行。

《妊娠合并心脏病》实用文档指出妊娠合并心脏病是孕妇死亡重要原因之一我国孕产妇死因中占第二位其中先天性心脏病占3550风湿性心脏病逐渐下降其他类型心脏病也占一定比例。妊娠、分娩对心脏病的影响体现在妊娠期、分娩期、产褥期三个阶段。妊娠合并心脏病种类包括先天性心脏病（无紫绀型一般能耐受妊娠紫绀型不能）、风湿性心脏病等。心脏病对胎儿的影响主要在于心衰缺氧可能导致早产、胎儿宫内窘迫等。诊断方面需注意病史、心功能异常症状及相关检查。处理原则主要针对心衰和感染包括孕前咨询及妊娠期、分娩期、产褥期的管理。护理措施包括非妊娠期决定是否适宜妊娠妊娠期加强保健、预防心衰急性心衰紧急处理分娩期严密观察、缩短产程、预防产后出血产褥期卧床休息、合理饮食等。

妊娠合并心脏病讲课摘要本文围绕妊娠合并心脏病展开涵盖概述、诊断治疗、预防护理及案例分析。1概述：妊娠合并心脏病指孕期孕妇患心脏病包括先天性等多种类型可能致孕妇心力衰竭、胎儿生长受限等严重并发症影响孕妇、胎儿、分娩、产后及长期健康需多学科合作诊治。2诊断与治疗：诊断通过病史询问、体格检查、实验室及影像学检查、心功能评估。治疗遵循早期诊断、及时治疗原则采用综合疗法包括受体阻滞剂等药物治疗及手术治疗预防感染密切监测并调整方案加强孕期保健。3预防与护理：预防要定期产检保持良好生活习惯、心理状态避免感染、劳累控制体重遵医嘱用药。护理强调定期产检保持健康习惯预防感染避免劳累和情绪波动紧急情况及时就医加强健康教育。4案例分析：通过典型案例介绍患者基本信息、病情发展、治疗方案及预后强调及时就诊、规范治疗、调整生活方式及定期检查的重要性。

妊娠合并子宫肌瘤较常见实际发病率较高因小且无症状的肌瘤在分娩中易被忽略。症状上粘膜下肌瘤可阻碍受精卵着床或致流产；肌壁间肌瘤易致流产；妊娠期肌瘤增大可能发生红色变出现腹痛等症状；浆膜下肌瘤可发生蒂扭转导致坏死等；较大肌瘤在妊娠期可使胎位异常分娩时可能造成难产、产后出血等。治疗上若肌瘤发生红色变性等经对症治疗无效应根据情况行剖腹肌瘤挖除术等肌瘤较大、数目多且无生育要求者可考虑切除子宫；若肌瘤嵌顿盆腔等也应手术治疗。非手术治疗时无症状的肌瘤一般定期产检红色变性采用保守治疗产褥期肌瘤无合并症者在断奶后处理。妊娠合并子宫肌瘤伴特定情况应考虑剖宫产否则可试阴道分娩分娩期需严密观察。

妊娠合并子宫肌瘤的诊断与处理摘要妊娠合并子宫肌瘤是女性生殖器常见情况占妊娠的0139在肌瘤患者中的发病率为051。诊断方面可通过孕前体检、妊娠期腹部触诊、超声检查及剖宫产时发现其中超声检查尤为重要。子宫肌瘤对生育能力的影响与位置、大小、数目、宫腔形态有关黏膜下肌瘤及致宫腔变形的肌壁间肌瘤会降低胚胎种植率和妊娠率手术剔除可提高妊娠机会但术后妊娠有子宫破裂风险。妊娠期子宫肌瘤变化多样早期约半数有形态变化中期不同大小肌瘤变化不一晚期多保持不变或缩小易发生红色变性等退行性变。常见并发症有不孕、流产、产科并发症等处理包括心理安慰、保胎、应用抑制宫缩药物等。分娩期小肌瘤不阻碍产道可经阴道分娩大肌瘤处理意见未统一。剖宫产术中多主张同时剔除子宫肌瘤但需严格掌握适应证根据肌瘤情况灵活选择剔除时机和切口。

怀化市第一人民医院内分泌科主任医师向建平介绍了妊娠及产后甲状腺疾病相关知识。妊娠分期分为T1、T2、T3期；妊娠临床甲减会损害后代神经智力发育增加不良妊娠风险诊断后需立即用左甲状腺素治疗并给出了治疗目标。妊娠亚临床甲减中TPOAb阳性者推荐用LT4治疗阴性者不推荐治疗；单纯性低甲状腺素血症不推荐治疗；甲功正常但TPOAb阳性者不必治疗但要定期检测TSH超过上限应给予LT4治疗。产后甲状腺炎产后1年内发病甲状腺毒症期不用抗甲状腺药甲减期用LT4治疗20以上会发展为永久性甲减。妊娠期甲状腺毒症已患甲亢者最好甲功正常后怀孕治疗妊娠甲亢有特定药物选择和用药要求。建议整个妊娠人群筛查甲状腺疾病筛查指标为TSH、FT4和TPOAb时机最好是孕前或妊娠8周前。

本文围绕中国妊娠期甲状腺疾病诊治指南展开临床实践讨论。一名40岁女患辅助生殖第二胎孕29周6天来诊。孕15周被诊断为亚临床甲减开始LT4（优甲乐）治疗但剂量增至每日1125g时孕28周甲功复查发现FT4反而降低。针对此情况文章探讨了四个问题：孕15周是否为亚临床甲减、是否需要LT4治疗、孕28周是否为低T4血症以及为何LT4加量后FT4反而降低。文章还引用了相关研究提出妊娠期亚临床甲减的诊断标准、治疗方案及监测频度。此外还讨论了妊娠期低甲状腺素血症的诊断、治疗争议及可能病因。最后文章提及一例32岁女性甲亢患者备孕问题包括治疗方案选择、备孕时机、药物转换及妊娠期管理同时鉴别了甲亢复发与妊娠一过性甲状腺毒症。

作为医生对妊娠期及产后甲状腺疾病需注意：抗甲状腺药物或致胎儿甲减和甲状腺肿LT4不能防止胎儿TSH升高；心得安可能引起子宫持续收缩导致胎儿发育不良等问题应慎用或不用。妊娠期一般不宜作甲状腺次全切除术计划手术宜在妊娠中期进行。131I不能用于治疗妊娠妇女甲亢10周后胎儿甲状腺可浓聚131I致胎儿甲减孕妇禁用误用应终止妊娠并检测胎儿甲状腺情况。甲减合并妊娠对胎儿及孕妇危险性高如增加胎儿流产率、先天性畸形率等增加孕妇贫血、子痫前期等风险。甲减妇女妊娠后LT4用量需增加45从妊娠前三个月开始持续整个妊娠期。此外甲亢和甲减孕妇的胎儿和新生儿也可能出现甲功问题。

本文汇报一例妊娠合并急性胰腺炎病例患者停经36周2天有不规律腹痛孕期顺利体重增加23Kg因CST提示胎儿窘迫行急症剖宫产术术中及术后发现血液呈乳糜样产妇术后1天自觉上腹部疼痛放射至左侧背部经内科会诊完善相关检查后诊断为急性胰腺炎。妊娠合并急性胰腺炎（APIP）病因包括胆道系统疾病（首要原因约占66肥胖、胰岛素抵抗是高危因素）、高脂血症（妊娠期甘油三酯生理性升高好发于孕晚期）、酒精及药物相关。诊断需满足急性、持续中上腹痛血淀粉酶或脂肪酶超正常值上限3倍急性胰腺炎的典型影像学改变中三项中的两项或以上。治疗包括一般治疗（禁食、胃肠减压等脂源性急性胰腺炎注意低脂饮食推荐肠内营养）、药物治疗（抑制胃酸、生长抑素及其类似物、抗生素）、血液净化、手术治疗。APIP少见但病情急重高危人群需警惕诊治应密切监测母胎情况多学科管理是改善预后的关键。

妊娠期急性脂肪肝（AFLP）是妊娠晚期特有的致命性少见疾病多见于妊娠35周左右的初孕妇双胎和男胎较易发生。该病起病急骤病情变化迅速临床表现与暴发性肝炎相似起病初期有恶心、呕吐、乏力等症状数天后可出现黄疸、腹痛病情进展可出现凝血功能障碍、低血糖、意识障碍等常于短期内死亡。实验室检查可见血小板计数减少、血清总胆红素升高、血糖降低等特征。影像学检查B超可见肝区弥漫性高密度区CT及MRI显示肝内多余脂肪。病理学检查是确诊AFLP的唯一方法。AFLP需与急性重症病毒性肝炎、妊娠期肝内胆汁淤积症等鉴别。治疗上应尽可能早期行肝穿刺确诊确诊后迅速分娩并给予最大限度的支持治疗。护理上需严密观察病情变化及时处理并发症提供心理支持并尽量避免再次妊娠。

女性生殖道感染致病支原体主要有解脲、人型、生殖支原体致病衣原体主要是沙眼衣原体。其临床表现多样多数无症状或仅有轻微不适特殊情况包括NGU与宫颈病变、不孕等。NGU诊断主要依靠病史、临床表现及实验室检查实验室检查方法有细胞培养法、细胞学检查法等。支原体和衣原体感染对妊娠有不良影响包括流产、胎膜早破、早产等衣原体感染还可通过宫内、产道等途径传播给新生儿。美国疾病控制中心建议妊娠早期对所有孕妇进行宫颈分泌物衣原体检测我国则建议对高危孕妇筛查。孕期沙眼衣原体感染主要选择大环内酯类抗生素首选阿奇霉素。支原体是条件致病菌当下生殖道发现支原体存在不伴其他微生物感染时不需干预和治疗如同时检测出其他微生物应及时治疗。对于必须治疗的孕妇UU感染者首选红霉素MH感染者克林霉素效果优于大环内酯类抗生素。妊娠期CT感染治疗可降低不良妊娠结局和新生儿感染风险。

摘要：本文介绍了妊娠期糖尿病（GDM）相关知识。GDM包括妊娠期糖尿病、妊娠期合并糖尿病和糖尿病合并妊娠WHO2013和2006分别给出了诊断标准。GDM高危因素包括肥胖、GDM史、巨大儿分娩史、妊娠早期空腹尿糖反复阳性、一级亲属患2型糖尿病、多囊卵巢综合征等。GDM对母亲和孩子均有不良影响母亲可能自然流产、早产、感染等孩子则可能围产儿死亡率增加、胎儿畸形等。治疗上合理饮食是关键需少量多餐、种类丰富、少油少糖总热卡按需计算。孕期运动也有诸多益处可促进新陈代谢、增加腰腹和盆底肌能力、提高心肺功能等运动需遵循“一、三、五、七”原则。药物治疗方面大分子蛋白胰岛素是GDM药物控制的最佳选择因其不通过胎盘。

王子莲医生在2018年3月广州的演讲中探讨了从近两年国际GDM（妊娠期糖尿病）指南看GDM筛查和治疗的新观点。GDM筛查策略包括高危人群筛查和全人群筛查筛查流程则分一步法和两步法。GDM诊断阈值基于75gOGTT试验FPG（空腹血糖）51mmolL、1h血糖100mmolL或2h血糖85mmolL任意一点异常即可诊断。对于高危孕妇或资源缺乏地区可先查FPG。PGDM（孕前糖尿病）诊断则基于妊娠前已确诊的糖尿病或任意一点血糖异常。血糖管理方面非药物治疗包括营养治疗和运动治疗若血糖不达标则需药物治疗首选胰岛素。分娩时机需综合考虑血糖控制、胎儿大小及宫内健康状况等因素。产后随访策略包括调整生活方式、合理饮食和适当运动。此外GDM筛查与诊断策略存在一步法与二步法、诊断界值、药物治疗及终止妊娠时机等方面的争议需探索适合中国国情的GDM管理策略。

王飞燕是临海市第二人民医院的医生专注于妊娠期饮食与保健领域。她指出准妈妈在孕期的营养状况对胎儿的生长发育至关重要营养不良、营养过剩或营养不均衡不仅会影响胎儿的当前发育还可能对其一生的健康产生长远影响。她强调了平衡膳食的重要性并提及了孕早期、孕中期及孕晚期所需的重要营养素特别是孕中期必需的维生素。同时她给出了孕期体重增长的参考标准：若将怀孕过程按月划分第一期、第二期、第三期分别有相应的体重增长范围整个孕期体重增长建议控制在12至14公斤。这一建议为准妈妈们提供了科学的体重管理指导有助于保障母婴健康。

《妊娠糖尿病的产后饮食指南》由母婴同室病区陈吉利制定主要介绍了产后妊娠糖尿病产妇的饮食原则、注意事项、推荐食物及经典食谱。饮食原则包括：保证热量需求乳母每日约需2500卡路里碳水化合物占5560且以低GI值食物为主；保证蛋白质摄入每日每公斤标准体重10g乳母宜增加至1520g；控制脂肪摄入每日每公斤体重061g多不饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸和饱和脂肪酸比值为1：1：08；摄入充足膳食纤维每天2530g；补充维生素和适量微量元素如钙、锌等。注意事项有：坚持少食多餐定时定量进食；食物多样化多用拌、蒸、炖等烹调方法；低盐饮食每日盐摄入量应控制在6g以下；宜用植物油；食物选择上可随意选择含糖低的绿叶蔬菜等适量选用米饭、馒头等限制使用糖类、高脂肪及油炸食品等。推荐食物有苦瓜、洋葱、麦麸、魔芋、猪胰、南瓜、紫菜、黑木耳等。此外还给出了5个经典食谱帮助产妇合理搭配饮食。

妊娠糖尿病的健康教育摘要如下：定义及诊断：妊娠前糖代谢正常妊娠期才出现或确诊的糖尿病称为妊娠期糖尿病。诊断标准推荐糖耐量实验空腹低于51mmolL1小时低于100mmolL2小时低于85mmolL任何一项达到或高于标准即可诊断。综合管理：不良情绪和晚睡晚起会升高血糖适当运动如健康大步走有助于控制血糖但过量运动会导致血糖升高或酮症。运动时间建议在饭后30分钟开始掌握在3060分钟。饮食管理：孕妇需摄入足够营养避免低血糖及酮症。早孕所需能量同未孕时中晚孕每日增加200千卡。血糖监测：饮食和运动控制下监测血糖若控制不佳则加胰岛素。常见误区：避免极端饮食如饭吃得越少越好、只吃粗粮等同时无糖食品也需控制过量运动亦不可取。终止妊娠：糖尿病非剖宫产指征但特定情况下可放宽。随访原则：鼓励母乳喂养改善生活方式产后复查糖耐量后续定期随访。

妊娠相关自身免疫性疾病（AID）是产科常见合并症可致复发性流产、早产等并发症加强AID患者生殖与妊娠管理、规范围妊娠期监测与治疗迫在眉睫。与妊娠相关的常见自身免疫性疾病包括系统性自身免疫性结缔组织病（ACTD）和器官特异性自身免疫性疾病ACTD可致胎盘源性相关并发症、影响胎儿精神神经系统发育、导致胎儿心律失常等对母体则有明显凝血系统累及和易栓倾向。ACTD的围产期管理目标是减少疾病与妊娠间的相互影响降低妊娠并发症提高妊娠成功率和母婴存活率模式为多学科协作制定最佳诊疗方案。系统性红斑狼疮（SLE）的孕前需进行咨询及评估包括病情活动度、脏器损害、既往妊娠史及血栓事件史、自身抗体、当前用药等妊娠时机选择需病情稳定6个月且无重要脏器损害孕前需注意妊娠前病情缓解、避免活动性狼疮肾炎等。妊娠期需监测SLE病情预防和治疗病情进展SLE合并SSASSB阳性、血小板减少等需进行相应处理。有子痫前期危险因素者建议16周前开始口服小剂量阿司匹林SLE继发APS或原发性APS者建议LDA低分子肝素治疗。SLE终止妊娠的指征包括病情稳定于孕39周、SLE病情活动危及母体安全等。分娩和围术期需根据病情和用药情况补